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Revisión clínica y educación

JAMA | Revisar

Evaluación del paciente con un nódulo pulmonar Una

revisión
Peter J. Mazzone, MD, MPH; Luis Lam, MD

Multimedia
IMPORTANCIA Los nódulos pulmonares se identifican en aproximadamente 1,6 millones de pacientes por año en
Cuestionario de CME en

los EE. UU. y se detectan en aproximadamente el 30 % de las imágenes tomográficas computarizadas (TC) del jamacmelookup.com
tórax. El tratamiento óptimo de un individuo con un nódulo pulmonar puede conducir a la detección temprana
del cáncer y minimizar las pruebas para detectar un nódulo benigno.

OBSERVACIONES Al menos el 95% de todos los nódulos pulmonares identificados son benignos, con mayor
frecuencia granulomas o ganglios linfáticos intrapulmonares. Los nódulos más pequeños tienen más
probabilidades de ser benignos. Los nódulos pulmonares se clasifican como sólidos pequeños (<8 mm), sólidos
más grandes (-8 mm) y subsólidos. Los nódulos subsólidos se dividen en nódulos en vidrio esmerilado (sin
componente sólido) y parcialmente sólidos (tanto en vidrio esmerilado como con componentes sólidos). La
probabilidad de malignidad es inferior al 1% para todos los nódulos menores de 6 mm y del 1% al 2% para los
nódulos de 6 mm a 8 mm. Los nódulos que miden entre 6 mm y 8 mm se pueden seguir con una TC de tórax
repetida en 6 a 12 meses, según la presencia de factores de riesgo del paciente y las características de imagen
asociadas con la malignidad pulmonar, el juicio clínico sobre la probabilidad de malignidad y las preferencias
del paciente. El tratamiento de un individuo con un nódulo pulmonar sólido de 8 mm o más se basa en la
probabilidad estimada de malignidad; la presencia de comorbilidades del paciente, como enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y enfermedad arterial coronaria; y preferencias del paciente. Las opciones de tratamiento
incluyen imágenes de vigilancia, definidas como el control del crecimiento de nódulos con imágenes de
tomografía computarizada de tórax, tomografía por emisión de positrones, imágenes por tomografía
computarizada, biopsia no quirúrgica con broncoscopia o biopsia con aguja transtorácica y resección quirúrgica.
Los nódulos pulmonares parcialmente sólidos se manejan de acuerdo con el tamaño del componente sólido.
Los componentes sólidos más grandes se asocian con un mayor riesgo de malignidad. Los nódulos pulmonares
en vidrio esmerilado tienen una probabilidad de malignidad del 10% al 50% cuando persisten más de 3 meses y
miden más de 10 mm de diámetro. Un nódulo maligno que tiene una apariencia de vidrio esmerilado por lo
general es de crecimiento lento. Los métodos actuales de broncoscopia y biopsia con aguja transtorácica
arrojan una sensibilidad del 70% al 90% para el diagnóstico de cáncer de pulmón.

Afiliaciones de autor: Instituto

CONCLUSIONES Y RELEVANCIA Los nódulos pulmonares se identifican en aproximadamente 1,6 millones de Respiratorio, Clínica Cleveland,
personas por año en los EE. UU. y aproximadamente el 30 % de las imágenes de TC de tórax. El tratamiento de un Cleveland, Ohio.

individuo con un nódulo pulmonar debe guiarse por la probabilidad de que el nódulo sea maligno, la seguridad Autor correspondiente: Peter J.
de las pruebas, la probabilidad de que las pruebas adicionales sean informativas y las preferencias del paciente. Mazzone, MD, MPH, Instituto
Respiratorio, Clínica Cleveland,
9500 Euclid Ave, A90, Cleveland,
OH 44195 (mazzonp@ccf.org).
JAMA. 2022;327(3):264-273. hacer:10.1001/jama.2021.24287
Redactor de sección: Mary McGrae
McDermott, MD, editora adjunta.

A
El nódulo pulmonar es una densidad radiográfica pequeña (<3 cm),
focal y distinta, completamente rodeada por tejido pulmonar. Los
nódulos pulmonares se identifican en aproximadamente
1,6 millones de personas por año en los EE. UU. y se detectan en aproximadamente el 30
% de las imágenes tomográficas computarizadas (TC) del tórax.1
Más del 50% de los pacientes con un nódulo pulmonar tienen más de un
nódulo.2 La evaluación ideal de un individuo con un nódulo pulmonar
aceleraría el tratamiento de un nódulo maligno y minimizaría las pruebas
para aquellos con un nódulo benigno.
Esta revisión se centra en la evaluación de individuos con un solo
nódulo pulmonar dominante. El terminodominante se refiere al
nódulo más grande o de apariencia más sospechosa. Esta revisión no
analiza el tratamiento de los nódulos pulmonares en pacientes con
malignidad conocida, pacientes con múltiples nódulos pulmonares sin un
nódulo pulmonar dominante, o pacientes con una masa pulmonar,
definida como una opacidad pulmonar con un diámetro superior a 3 cm. El
enfoque de manejo de estos individuos difiere del de un individuo con un
nódulo pulmonar dominante, y las masas pulmonares tienen una alta
probabilidad de malignidad. Esta revisión describe la evidencia actual
sobre los métodos óptimos para establecer el diagnóstico de un nódulo
pulmonar dominante que puede deberse a una neoplasia pulmonar
primaria, una enfermedad metastásica, un proceso inflamatorio no
infeccioso, una infección o una cicatriz residual de una infección previa.
Esta revisión describe la epidemiología de los nódulos pulmonares y
los enfoques actuales basados en la evidencia para el tratamiento de un

264 JAMA18 de enero de 2022 Volumen 327, Número 3(reimpreso) jama.com

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Evaluación del paciente con un nódulo pulmonar
Individuo con un nódulo pulmonar que se identifica incidentalmente en una radiografía
de tórax, una TC de tórax o durante la detección de cáncer de pulmón con TC de dosis
baja (LDCT).
Métodos
Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed y Cochrane de artículos
en inglés relacionados con la epidemiología y el tratamiento de adultos con
nódulos pulmonares que se publicaron desde el 1 de enero de 2011 hasta el 28
de septiembre de 2021. Los términos de búsqueda incluyeronnódulo(s)
pulmonar(es), nódulo(s) pulmonar(es), y cualquier combinación, modificada por
solitario, múltiple, poner en pantalla, detectado en pantalla, y incidental. Los
resultados se clasificaron además por los siguientes términos:pautas, riesgo,
Evaluación de riesgos, calculadora, modelo, algoritmo, diagnóstico, técnicas de
diagnóstico, procedimientos, biopsia, broncoscopia, cirugía, resección, (manejo
de enfermedad, tratamiento, terapia, junta de tumores, y clínica. Se recuperaron
un total de 286 artículos. Los resultados se complementaron con artículos
relevantes de las referencias de artículos seleccionados y los archivos de los
autores. Se seleccionaron un total de 51 artículos para su inclusión, incluidas 9
guías de práctica clínica, 11 ensayos clínicos (6 aleatorizados, 5 no aleatorizados),
5 estudios de cohortes prospectivos, 14 estudios de cohortes retrospectivos, 5
estudios de desarrollo o validación de calculadoras de riesgo, 3 revisiones
sistemáticas con meta -análisis, 3 estudios de precisión de biomarcadores y 1
estudio de cuestionario. Los artículos se seleccionaron con la intención de
identificar aquellos con el diseño de estudio de la más alta calidad para cada
sección de la revisión y relevancia para los lectores de medicina general.
Discusión
Epidemiología
Aproximadamente el 95% de todos los nódulos pulmonares identificados en las
tomografías computarizadas son benignos.1 La prevalencia de nódulos pulmonares en
poblaciones de alto riesgo, como aquellos que son elegibles para la detección de LDCT
(es decir, aquellos de 50 a 80 años con antecedentes de tabaquismo de -20 paquetes-
año que han fumado en los últimos 15 años),3 aquellos con antecedentes de cáncer,
antecedentes familiares de cáncer de pulmón u otro factor de riesgo significativo (es
decir, exposición al asbesto), ha variado, en parte según el umbral de tamaño utilizado
para definir un nódulo. En un estudio de implementación de exámenes de detección de
cáncer de pulmón de la Administración de Salud de Veteranos que incluyó nódulos
pulmonares de cualquier tamaño en la definición de un hallazgo positivo, 1257 de 2106
individuos examinados (59,7 %) tenían un nódulo pulmonar.4 En el National Lung
Screening Trial, se identificaron nódulos de 4 mm o más grandes en el 27,3 % (7191 de
26 309) de las exploraciones de LDCT iniciales.5 Entre los 24 604 pacientes que se
sometieron a una segunda prueba de detección con LDCT (12 meses después de la TC
inicial), se identificó que 644 (2,6 %) tenían un nódulo nuevo desde la TC de detección
anterior.6 En el ensayo NELSON de 6309 pacientes sometidos a detección de cáncer de
pulmón, se identificó un nódulo en 147 pacientes (2,3 %) durante la detección inicial que
creció a un ritmo preocupante medido 3 meses después, definido como un tiempo de
duplicación del volumen de menos de 400 días.7 En 2 estudios de detección de
radiografías de tórax en los que participaron 103 500 participantes, se identificó un
nódulo pulmonar en el 7,8 % al 8,9 % de las radiografías de tórax.8,9Las imágenes del
cuello, el abdomen y el corazón también pueden identificar nódulos pulmonares. De
1000 angiografías por TC realizadas como prueba diagnóstica de embolia pulmonar
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RevisarRevisión clínica y educación
lismo en un servicio de urgencias, 99 (9,9%) tenían nódulos que
requirieron seguimiento.10
La incidencia de un nódulo pulmonar aumenta con la edad, de 0,4 por
1000 años-persona en personas de 18 a 24 años a 20,3 por 1000 años-
persona en personas de 85 a 89 años. En parte, este aumento se explica
por el aumento de la tomografía computarizada de tórax que se produce
con la edad. La incidencia de un nódulo pulmonar es ligeramente mayor
en las mujeres (5,8 por 1000 años-persona) que en los hombres (5,2 por
1000 años-persona) en general; sin embargo, para los mayores de 70
años, la incidencia es mayor en los hombres.1 En los ensayos de detección
del cáncer de pulmón, la tasa de identificación de un nódulo pulmonar en
la LDCT inicial fue similar en hombres (27,0 %) y mujeres (27,8 %).9 En las
radiografías de tórax, la tasa de identificación de un nódulo pulmonar fue
ligeramente superior en hombres que en mujeres (9,6%-9,8% vs
8,2%-8,3%).8,9Las tasas de identificación de nódulos en LDCT también
aumentan con la edad. Por ejemplo, en un estudio de 26 309 personas de
55 a 74 años que recibieron una LDCT, la prevalencia de nódulos
pulmonares fue del 24,3 % en los de 55 a 59 años y del 34,0 % en los de 70
a 74 años.9 En este estudio, la prevalencia de nódulos pulmonares fue del
23,2% en individuos con antecedentes de tabaquismo de 30 a 35 paquetes-
año y del 30,3% en aquellos con antecedentes de tabaquismo de más de
50 paquetes-año.8,9Aunque la tasa de identificación de nódulos
pulmonares en la radiografía de tórax es mucho más baja que en la
tomografía computarizada de tórax, se observaron tendencias similares en
la prevalencia de nódulos pulmonares en los examinados con radiografía
de tórax (8,0% en los que nunca fumaron, 9,5% % en los que fumaban
anteriormente, 11,0% en los que fuman actualmente).8,9
La frecuencia de identificación de nódulos pulmonares es
particularmente alta en personas que se someten a pruebas de imagen
para evaluar una neoplasia maligna extrapulmonar conocida, alcanzando
el 75 % (233 de 308) de los pacientes en 1 estudio.11Otros factores
asociados con un mayor riesgo de un nódulo pulmonar en una cohorte de
26 004 personas que se sometieron a una LDCT inicial incluyeron
antecedentes de minería de roca dura (35,0 % frente a 27,3 %; razón de
probabilidad [OR], 1,40 [IC del 95 %, 1,04 -1,89]), raza blanca (28,0% vs
20,6%; OR, 1,39 [IC 95%, 1,25-1,55]), residencia en zona endémica de
Histoplasmacomo el valle del río Ohio (OR, 1,30 [IC 95 %, 1,21-1,40]; tasas
absolutas calculadas: 32,5 % frente a 26,4 %), trabajo agrícola (OR, 1,13 [IC
95 %, 1,03-1,23]; tasas absolutas calculadas : 30,2 % frente a 27,1 %) y
antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR, 1,08 [IC
95 %, 1,01-1,17], tasas absolutas calculadas: 30,1 % frente a 26,8 %).12
Evaluación de nódulos pulmonares
Una historia enfocada puede identificar exposición reciente a una infección
endémica como histoplasmosis o coccidioidomicosis, síntomas relacionados con
infección, enfermedad inflamatoria sistémica o malignidad, y antecedentes
personales de malignidad o condiciones comórbidas que pueden manifestarse
como un nódulo pulmonar.
Al evaluar un nódulo pulmonar recién diagnosticado, es importante revisar
imágenes anteriores, si están disponibles, para determinar si el tamaño y otras
características del nódulo pulmonar han cambiado. Esto puede incluir imágenes
abdominales si el nódulo está en la base de los pulmones, imágenes de cabeza y
cuello si el nódulo está en las zonas pulmonares superiores o imágenes
cardíacas. No es necesario realizar una tomografía computarizada de
diagnóstico de todo el tórax si primero se observa un nódulo pulmonar de bajo
riesgo en un tipo diferente de tomografía computarizada. Además, un nódulo
sólido que no ha cambiado de tamaño en una TC de tórax durante un período de
2 años o más se considera benigno.
(Reimpreso) JAMA18 de enero de 2022 Volumen 327, Número 3 265
 Revisión clínica y educación Revisar
Figura. Ejemplos de nódulos pulmonares en tomografía computarizada
ANódulo calcificado BNódulo perifisural
miMalformación arteriovenosa
El panel A muestra un nódulo pulmonar calcificado (punta de flecha azul) compatible con
granulomas calcificados benignos. El panel B muestra un nódulo perifisural típico (punta de
flecha azul) que linda con la fisura (punta de flecha rosa). El panel C muestra un nódulo
pulmonar periférico (punta de flecha azul) con nódulos satélites adyacentes (puntas de
flecha rosa) consistentes con un proceso granulomatoso.
Recuadro 1. Preguntas frecuentes
¿Hay alguna situación en la que un nódulo pulmonar no requiera una
imagen posterior o una evaluación adicional?
Si un nódulo pulmonar tiene una probabilidad muy baja de ser maligno, no se
justifica un seguimiento adicional con imágenes. Los ejemplos incluyen pacientes
con imágenes previas que muestran que el nódulo ha estado estable durante 2
años o más; un nódulo que tiene características de imagen que confirman un
diagnóstico benigno (p. ej., calcificación central densa, densidad de grasa dentro
del nódulo); o un nódulo en vidrio esmerilado sólido o puro <6 mm de diámetro
en un individuo sin ningún factor de riesgo de cáncer de pulmón.
¿Existen escenarios en los que no se aplican las guías de práctica?
Es posible que las pautas de práctica no se apliquen a los pacientes
cuyo riesgo de malignidad difiere del de la población general.
Por ejemplo, pacientes con malignidad conocida o antecedentes
recientes de malignidad; pacientes con trasplante de órganos u otro
estado inmunocomprometido; o pacientes menores de 35 años.
Para estos individuos, puede estar justificada la derivación a un
neumólogo oa una clínica multidisciplinaria especializada en
nódulos pulmonares.
¿Cuándo debe un médico de atención primaria considerar la derivación de
un paciente con un nódulo pulmonar a un especialista?
Los médicos de atención primaria deben derivar a un paciente para
una evaluación especializada cuando se sientan incómodos o no estén
seguros acerca del plan de evaluación más óptimo. Además, los
médicos de atención primaria deben considerar derivar a los pacientes
con un nódulo pulmonar sólido grande (-8-30 mm) o un nódulo
pulmonar subsólido debido a su mayor riesgo de malignidad.
Las características de imagen deben revisarse cuidadosamente. Las
imágenes de TC deben reconstruirse en planos axial, coronal y sagital para
proporcionar la caracterización más detallada de las características del nódulo.
266 JAMA18 de enero de 2022 Volumen 327, Número 3(reimpreso)
© 2022 Asociación Médica Americana. Reservados todos los derechos.
Evaluación del paciente con un nódulo pulmonar
C Nódulo periférico D Hamartoma con atenuación
con nódulos satélite grasa intrínseca
FNódulo en vidrio esmerilado
El panel D muestra un hamartoma pulmonar (punta de flecha azul) con áreas de atenuación
grasa intrínseca que aparecen como puntos negros en una ventana de tejido blando (puntas
de flecha rosa). El panel E muestra un vaso de alimentación y drenaje de una malformación
arteriovenosa (punta de flecha azul). El panel F muestra un nódulo en vidrio esmerilado sin
un componente sólido definible (punta de flecha azul).
Un patrón benigno de calcificación (p. ej., patrón de calcificación central
denso [es decir, un nódulo con una calcificación grande en el medio frente
a una pequeña en el borde], laminado, punteado o en palomitas de maíz;
Figura, A) puede obviar la necesidad de imágenes de seguimiento.
Además, un nódulo perifisural, que consiste en un nódulo liso y bien
delimitado adyacente a una fisura pulmonar, muy probablemente
representa un ganglio linfático y no requiere monitoreo posterior con
tomografías computarizadas (Figura, B).13 Los nódulos satélite, definidos
como pequeños nódulos sólidos que rodean un nódulo más grande, con
adenopatías cercanas, pueden sugerir una infección granulomatosa
(Figura, C). La densidad de grasa dentro del nódulo sugiere un hamartoma
(Figura, D), y los vasos que entran (alimentan) y salen (drenan) del nódulo
pueden verse con una malformación arteriovenosa (Figura, E).
La evaluación de un individuo con un nódulo pulmonar requiere el
conocimiento de los factores asociados con la probabilidad de que el
nódulo sea maligno, las características de rendimiento de las pruebas
adicionales y las ventajas y desventajas de un seguimiento menos
intensivo o más intensivo.Recuadro 1). Reconociendo que la probabilidad
de malignidad y el rendimiento de las pruebas diagnósticas disponibles
varían con el tamaño y el carácter del nódulo, los nódulos a menudo se
consideran y manejan clasificándolos en 1 de 3 grupos: nódulos sólidos
pequeños, nódulos sólidos más grandes y nódulos subsólidos.
Nódulos Pulmonares Sólidos Pequeños (<8 mm)
Cuando se descubre incidentalmente en imágenes en individuos sin antecedentes
conocidos de malignidad, o cuando se detecta durante la detección mediante LDCT, la
probabilidad de malignidad es muy baja. En el National Lung Screening Trial de 26 309
personas con alto riesgo de tener cáncer de pulmón que recibieron una LDCT, los
nódulos pulmonares de 4 a 6 mm de diámetro representaron el 52,3 % (3668 de 7019)
de todos los nódulos de 4 mm o más y tenían un 0,5 % de probabilidad de malignidad,
mientras que los nódulos
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Evaluación del paciente con un nódulo pulmonar
Tabla 1. Directrices de la sociedad para el manejo de los nódulos pulmonares
universidad americana
Diámetro del nódulo de médicos de tórax15a
≤4 mm:
Bajo riesgo: discusión con el paciente,
seguimiento opcional
Alto riesgo: tomografía computarizada de
seguimiento a los 12 meses (si es estable, no más
seguimiento)
hasta 6mm > 4 a 6 mm:
Riesgo bajo: tomografía computarizada de
seguimiento a los 12 meses (si es estable, no
más seguimiento)
Alto riesgo: tomografía computarizada de
seguimiento a los 6-12 meses (si es estable,
seguimiento a los 18-24 meses)
> 6 a <8 mm:
Riesgo bajo: tomografía computarizada de
seguimiento a los 6-12 meses (si es estable,
seguimiento a los 18-24 meses)
6 a 8 mm
Alto riesgo: tomografía computarizada de
seguimiento 3-6 meses (si es estable, luego
9-12 meses y 24 meses)
≥8 mm: evaluar el riesgo quirúrgico y
determinar la probabilidad de malignidad
antes de la prueba:
Probabilidad pretest <5%: TC
de vigilancia en 3 meses
Probabilidad previa a la prueba
8 mm o más 5%-65%: exploración PET/CT para
determinar vigilancia continua,
biopsia no quirúrgica o
biopsia/resección quirúrgica
Probabilidad previa a la prueba > 65 %:
derivación para biopsia quirúrgica o
resección después de un estudio de
estadificación adecuado
Los de 7 mm a 10 mm de diámetro representaron el 30,1 % (2115 de 7019) de
todos los nódulos de 4 mm o más grandes y tenían una probabilidad de
malignidad del 1,7 %.9 Sin embargo, estas probabilidades representan medias
entre todos los individuos que presentan un nódulo en estos rangos de tamaño.
La probabilidad de malignidad en un individuo con factores de riesgo de cáncer
de pulmón que tiene un nódulo pulmonar de 7 mm con características de
imagen preocupantes (es decir, bordes irregulares o espiculados, ubicación en el
lóbulo superior) puede acercarse al 10 %.
18Es poco probable que la tomografía por emisión de positrones con F-
fludesoxiglucosa (FDG-PET), la broncoscopia y la biopsia con aguja transtorácica
ayuden a identificar la malignidad en personas con nódulos pulmonares sólidos
pequeños. Los nódulos de menos de 8 mm de diámetro están por debajo de la
resolución espacial de las imágenes FDG-PET y son difíciles de localizar durante
la biopsia con aguja broncoscópica o transtorácica. Por estas razones, los
individuos con nódulos pulmonares de menos de 8 mm de diámetro
generalmente se controlan con imágenes de tomografía computarizada de tórax
en serie. El intervalo de tiempo entre las tomografías computarizadas, realizadas
para monitorear cambios en el nódulo que podrían indicar malignidad, se basa
en el tamaño del nódulo y la presencia de factores de riesgo de cáncer de
pulmón. Las pautas publicadas más recientemente recomiendan intervalos más
largos, como 6 o 12 meses, en lugar de 3 meses, entre escaneos de monitoreo.14
En resumen, las pautas disponibles sugieren que un nódulo menor de 6 mm debe
controlarse con una TC de tórax en 12 meses en personas con factores de riesgo de
cáncer de pulmón, como antecedentes de tabaquismo o antecedentes familiares de
cáncer de pulmón. No se requieren imágenes de TC adicionales en aquellos sin factores
de riesgo de cáncer de pulmón (Cuadro 1). un nódulo
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RevisarRevisión clínica y educación
Sociedad Fleischner14a Pulmón-RADS16b
<6mm/<100mm3: <6 mm al inicio (o nódulo nuevo Abreviaturas: CT, tomografía computarizada;
<4 mm en el seguimiento):
Bajo riesgo: sin seguimiento LDCT, TC de baja dosis; PET, tomografía por
regreso a la evaluación anual
emisión de positrones.
Alto riesgo: Opcional (categoría 2)
TC de seguimiento en 12 meses
a El Colegio Americano de Pecho
Los criterios médicos para bajo riesgo incluyen
individuos de edad más joven, poco o ningún
antecedente de tabaquismo, tamaño de
nódulo más pequeño, márgenes regulares y
ubicación diferente al lóbulo superior. Los
criterios de alto riesgo incluyen
individuos de mayor edad, antecedentes de
tabaquismo intenso, tamaño de nódulo más grande,
márgenes irregulares o espiculados y ubicaciones en
6 mm a 8 mm/100 mm3 hasta ≥6 mm a <8 mm al inicio (o nódulo
250 mm3: nuevo de 4 mm a <6 mm en el el lóbulo superior.
seguimiento): LDCT en 6 meses Las personas de riesgo intermedio tienen
Riesgo bajo: TC de seguimiento en 6 a 12 meses,
(categoría 3) una combinación de criterios de alto y bajo
luego considerar una exploración de
seguimiento a los 18 a 24 meses riesgo. La Fleischner Society utiliza la
Alto riesgo: TC de seguimiento en 6-12 misma estratificación de riesgo que el
meses, luego repetir la exploración en American College of Chest
18-24 meses medicos
8mm/>250mm3: ≥8 mm a <15 mm al inicio (o BLa guía se utiliza para la gestión.
crecimiento <8 mm o nódulo nuevo
Riesgo bajo: considere la TC de de nódulos pulmonares detectados por
de 6 mm a <8 mm en el
seguimiento a los 3 meses, PET/TC o cribado como parte del programa de
seguimiento): LDCT o PET/CT de 3
muestreo de tejido
meses (categoría 4A) cribado de cáncer de pulmón. La guía Lung-
Alto riesgo: considerar ≥15 mm (nuevo o en RADS clasifica los nódulos en función de su
TC de seguimiento a los 3 meses, crecimiento ≥8 mm): CT, PET/CT riesgo de malignidad: la categoría 1 es una
PET/TC o muestreo de tejido y/o muestreo de tejido según
TC sin nódulos; los nódulos de categoría 2
probabilidad de malignidad y
comorbilidades (categoría 4B) tienen una probabilidad promedio de
malignidad <1%; los nódulos de categoría 3
tienen una probabilidad media de
malignidad del 1-2%; nódulos de categoría
4A, 5-15%; y categoría 4B >15%.
entre 6 mm y 8 mm debe controlarse con una TC de tórax a los 6 meses. La
flexibilidad en estos intervalos de tiempo (p. ej., 3 a 6 meses, 6 a 12 meses) se
incluye en las pautas para adaptarse a las características del nódulo distintas del
tamaño, así como a las preferencias del médico y del paciente. Se sugieren
técnicas de baja dosis de radiación para la tomografía computarizada. Los
detalles de las recomendaciones de las guías para el manejo de pequeños
nódulos pulmonares sólidos se pueden encontrar enTabla 1.14-16
Nódulos pulmonares sólidos más grandes (≥8 a 30 mm)
La evaluación de nódulos sólidos más grandes, de 8 mm a 30
mm de diámetro, implica la consideración de las características
del paciente y del nódulo, así como la comprensión de la
precisión diagnóstica y la seguridad de las pruebas adicionales.
La probabilidad de malignidad en nódulos sólidos de 8 mm a 30
mm varía de muy baja (<1 %) a alta (>70 %), según los factores de
riesgo de cáncer de pulmón del paciente y las características de
imagen como el tamaño del nódulo, la ubicación y las
características de los bordes ( ej., bordes lisos, irregulares,
lobulados o espiculados) y la presencia de calcificación. Las
pruebas disponibles, como la FDG-PET/TC, la broncoscopia y la
biopsia con aguja transtorácica, tienen un mayor rendimiento
diagnóstico para nódulos de 8 mm a 30 mm de diámetro que
para nódulos pulmonares sólidos pequeños.
Predicción de riesgo |La evaluación de un nódulo pulmonar sólido más grande (es
decir, de 8 a 30 mm) debe comenzar con una estimación de la probabilidad de
que el nódulo sea maligno. Esta estimación puede basarse en un experto.
(Reimpreso) JAMA18 de enero de 2022 Volumen 327, Número 3 267
 Revisión clínica y educación Revisar Evaluación del paciente con un nódulo pulmonar

Tabla 2. Modelos de predicción de riesgo validados para la evaluación de nódulos pulmonares

Predicción de riesgos Clínica Mayo pastor universidad de brock Clínica Cleveland

modelo modelo17 modelo18 modelo VA19 modelo2 modelo20
Detección de nódulos Nódulo incidental Nódulo incidental Nódulo incidental Nódulos detectados Nódulos incidentales
en el pecho en el pecho visto en el pecho en LDCT como parte del referido a biopsia
radiografía radiografía y radiográfico cáncer de pulmón o resección
confirmado
La tomografía por emisión de positrones fue poner en pantalla

realizado para en la tomografía computarizada programa

evaluación adicional + /− TEP
% de nódulos que 23 57 54 5.5 66.5
fueron malignos
en la cohorte
utilizado para desarrollar

el modelo
Variables del modelo Envejecer Modelo de la Clínica Mayo Envejecer Envejecer Envejecer

Historial de tabaquismo + captación FDG-PET Historial de tabaquismo Sexo Historial de tabaquismo

Historia de Tiempo desde antecedentes familiares de Ubicación del lóbulo superior
extratorácico dejar de fumar cáncer de pulmón Sólido y
malignidad ≥5 años Diámetro del nódulo Enfisema irregular/espiculado
atrás Tamaño del nódulo bordes de nódulos
Diámetro del nódulo Tipo de nódulo Enfisema
espiculación Ubicación FDG-PET avidez Abreviaturas: CT, tomografía computarizada;
Lóbulo superior Recuento de nódulos Historia del cáncer FDG,18F-fludesoxiglucosa; LDCT, TC de baja
ubicación aparte de pulmón
dosis; PET, tomografía por emisión de
área bajo 0.83 0.88 0.79 ≥0.94 0,75-0,81 positrones; VA, Asuntos de Veteranos.
La curva (índice C)

evaluación del médico o puede calcularse usando una calculadora de predicción de sección a través de un video o un enfoque asistido por robot. Si se identifica por
riesgo de nódulo pulmonar validada (Tabla 2). Las variables en las calculadoras de riesgo primera vez un nódulo nuevo en una radiografía de tórax, se debe realizar una
de nódulos pulmonares incluyen factores de riesgo de cáncer de pulmón (edad, TC de tórax para caracterizar mejor el nódulo y evaluar si hay linfadenopatía.
antecedentes de tabaquismo, antecedentes personales de otros tipos de cáncer, La tomografía computarizada seriada es adecuada si un nódulo pulmonar
antecedentes familiares de cáncer de pulmón, presencia de enfermedad pulmonar tiene una probabilidad baja de malignidad (p. ej., <10 %), si se considera que
obstructiva crónica) y características de los nódulos que se sabe que están asociadas con otras opciones de tratamiento (imagenología FDG-PET, biopsia con aguja
una mayor probabilidad de malignidad ( tamaño más grande, ubicación en el lóbulo broncoscópica o transtorácica) no son informativas o son de alto riesgo
superior, densidad parcialmente sólida, bordes irregulares o espiculados, menos procedimientos, o si un paciente informado prefiere un enfoque menos agresivo.
nódulos pulmonares totales, aumento de la captación de FDG en las imágenes de PET o Para los nódulos pulmonares sólidos de 8 mm a 30 mm de tamaño, cuando la TC
una tasa de crecimiento preocupante, como la duplicación del volumen del nódulo o el de tórax de vigilancia es el abordaje preferido, la primera TC de tórax de
aumento del diámetro en >25 % en 30 a 400 días) . vigilancia debe realizarse 3 meses después de la TC inicial. Un cambio
Se han desarrollado varias calculadoras de riesgo y sus significativo en el tamaño del nódulo se define como un aumento de 2 mm o
precisiones han sido validadas externamente (Tabla 2).2,17-20 más en el diámetro medio, redondeado al milímetro más cercano.23 Si el nódulo
Las calculadoras de riesgo individual son más precisas en disminuye de tamaño, no se requiere monitoreo adicional. Si el nódulo
poblaciones similares a aquellas en las que se desarrollaron. permanece estable en tamaño, se debe realizar una TC de tórax 6 meses
Por ejemplo, una calculadora de riesgo desarrollada en una después. Si el nódulo permanece sin cambios en esta imagen posterior, sería
cohorte de personas con un nódulo pulmonar que acudió a apropiado realizar una TC de tórax de seguimiento 12 meses después. Si el
una clínica quirúrgica no sería tan precisa cuando se usara nódulo está creciendo a un ritmo compatible con malignidad (p. ej., el tiempo de
para evaluar a las personas con un nódulo pulmonar duplicación del volumen >30 días y <400 días), debe evaluarse más a fondo sin
identificado durante la detección del cáncer de pulmón. Por demora (consulte las opciones a continuación). Si el nódulo crece a un ritmo muy
lo tanto, es importante utilizar un modelo derivado de una lento (p. ej., tiempo de duplicación del volumen > 400 días), sigue siendo posible
población similar a la del paciente cuyo nódulo se está una malignidad indolente y se debe conversar con el paciente sobre la estrategia
evaluando. También se puede utilizar una calculadora de manejo.
desarrollada en una población de cribado para estimar la Las imágenes FDG-PET pueden ayudar con la caracterización de un nódulo
probabilidad de malignidad en nódulos pulmonares sólidos pulmonar sólido grande de riesgo intermedio (p. ej., 10%-70% de probabilidad de
pequeños. Muchas calculadoras de riesgo tienen malignidad). Las imágenes FDG-PET proporcionan información sobre la actividad
herramientas en línea para ayudar con su uso. La utilidad metabólica del nódulo. Un nódulo pulmonar con alta actividad metabólica tiene
clínica de las calculadoras de riesgo de nódulos pulmonares más probabilidades de ser maligno, aunque existe una superposición
ha sido más difícil de confirmar que su precisión.21,22 significativa en la captación de FDG entre los nódulos malignos y benignos (es
decir, infecciosos/inflamatorios). Una neoplasia maligna indolente puede tener
Opciones de gestión|Además de la probabilidad de malignidad, la evaluación de un un resultado falso negativo dada su menor actividad metabólica. Un metanálisis
individuo con un nódulo pulmonar sólido más grande se basa en el rendimiento de las que evaluó la precisión discriminatoria de las imágenes FDG-PET para la
pruebas de diagnóstico disponibles, las comorbilidades del paciente y las preferencias evaluación de nódulos pulmonares informó una sensibilidad combinada del 89 %
del paciente. Las opciones de manejo para los nódulos pulmonares detectados por TC (95 % IC, 86 %-91 %) y una especificidad del 75 % (95 % IC, 71 %-79 % ).24Hubo
incluyen monitoreo de seguimiento con imágenes de TC en serie, evaluación adicional una heterogeneidad significativa de la especificidad, con valores de especificidad
con imágenes FDG-PET, biopsia no quirúrgica (broncoscopia, biopsia transtorácica con más bajos identificados en estudios de mayor calidad y una especificidad 16%
aguja) o reintervención quirúrgica. más baja en áreas con endemia.

268 JAMA18 de enero de 2022 Volumen 327, Número 3(reimpreso) jama.com

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Evaluación del paciente con un nódulo pulmonar
infecciones fúngicas como las del valle del río Ohio (histoplasmosis) y el suroeste
de EE. UU. (coccidioidomicosis).24Las imágenes FDG-PET también pueden
identificar la diseminación regional y distante del cáncer de pulmón.
Cuando los hallazgos de imágenes sugieren una probabilidad
intermedia de malignidad (p. ej., 10% -70%), se puede ofrecer una biopsia
no quirúrgica, como una biopsia con aguja transtorácica guiada por TC o
una broncoscopia guiada. La elección entre una biopsia con aguja
transtorácica guiada por TC y un procedimiento de broncoscopia guiada se
basa en varios factores, que incluyen la ubicación del nódulo, la
experiencia clínica disponible y las comorbilidades y valores del paciente.
Es más probable que un nódulo pulmonar ubicado en la periferia del
campo pulmonar sea accesible mediante biopsia transtorácica con aguja,
mientras que un nódulo pulmonar ubicado a lo largo del trayecto de una
vía aérea puede abordarse más fácilmente mediante broncoscopia. En un
metanálisis, la biopsia con aguja transtorácica tuvo un mayor rendimiento
diagnóstico combinado (93 % [IC 95 %, 90 %-96 %]) que la broncoscopia (75
% [IC 95 %, 69 %-80 %]),25Avances en tecnologías que aumentan la
capacidad de guiar el broncoscopio a un nódulo periférico, confirmar la
ubicación del nódulo y proporcionar muestras representativas del nódulo,
incluida la navegación electromagnética,26ecografía endobronquial radial,
broncoscopios ultrafinos,27y broncoscopia asistida por robot,28han
mejorado sustancialmente los rendimientos diagnósticos de la
broncoscopia guiada mientras mantienen bajas tasas de complicaciones.
En un metanálisis, la sensibilidad combinada para malignidad de la
broncoscopia con navegación electromagnética fue del 77 % (IC del 95 %,
72 %-82 %) con un riesgo de neumotórax del 2,0 % (IC del 95 %, 1,0 %-3,0
%) y del 0,8 % riesgo de hemorragia mayor (IC 95%, 0,5%-1,1%).29Un valor
agregado de realizar una broncoscopia es la capacidad de realizar una
biopsia guiada por ecografía endobronquial del hilio y el mediastino si está
indicado para la estadificación.
Cuando la probabilidad de malignidad es alta (p. ej., >70 %), se recomienda
proceder a la resección quirúrgica a través de un abordaje asistido por video o
robótico en personas sin comorbilidades que limitan la vida, como enfisema
grave o insuficiencia cardíaca grave, y que cumplen los criterios de aptitud
cardiopulmonar, como el volumen espiratorio forzado postoperatorio previsto
en 1 segundo y la capacidad de difusión superior al 60 % previsto, lo que sugiere
un bajo riesgo asociado con la resección quirúrgica.30 Idealmente, una resección
quirúrgica en cuña para confirmar la presencia de cáncer, obtenida durante una
sección congelada intraoperatoria, puede seguirse de un tratamiento definitivo
(p. ej., lobectomía o segmentectomía) durante la misma operación. Para las
personas con comorbilidades que limitan la vida y para aquellos con alto riesgo
de complicaciones por la resección quirúrgica, otras posibles opciones no
quirúrgicas pueden incluir biopsia no quirúrgica (biopsia transtorácica con aguja
y broncoscopia), radioterapia estereotáctica u otras terapias ablativas. La
viabilidad de la biopsia, el estado físico del paciente y las preferencias del
paciente ayudan a informar este proceso de toma de decisiones.
Atención individualizada|En general, los nódulos pueden clasificarse en 1 de 3
categorías de riesgo de malignidad y manejarse en consecuencia: aquellos con
un riesgo bajo (p. ej., <10%) pueden monitorearse con imágenes; los que tienen
un riesgo intermedio (p. ej., 10%-70% de riesgo) generalmente deben someterse
a pruebas de diagnóstico adicionales, y los que tienen un riesgo alto (p. ej., >70%
de riesgo) deben proceder directamente a la cirugía. Estos umbrales se refieren
al manejo de la población de pacientes con un nódulo pulmonar y deben
considerarse en el contexto de otros factores para pacientes individuales. Dos
nódulos con un idéntico
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RevisarRevisión clínica y educación
Recuadro 2. Manejo individualizado del nódulo pulmonar basado en la
probabilidad de malignidad14-16,31-33a
<1% No se necesitan pruebas ni controles adicionales.
1%-5% Monitorización con tomografía computarizada (TC) de tórax según las
recomendaciones de las guías, según el tamaño del nódulo.
5%-30% Controlar con tomografía computarizada de tórax en 3 meses o realizar pruebas
adicionales con tomografía por emisión de positrones (PET)/imágenes por tomografía
computarizada y/o una biopsia no quirúrgica. Los factores que favorecen el seguimiento
incluyen comorbilidades graves, esperanza de vida limitada, ubicación difícil del nódulo,
tratamiento conservador por parte del paciente, tasa de crecimiento lenta y actividad
metabólica baja.
30%-65% Pruebas adicionales con imágenes PET/CT y/o una biopsia no quirúrgica.
Los factores que favorecen la broncoscopia guiada frente a la biopsia con aguja
transtorácica incluyen la vía aérea que conduce al nódulo, el enfisema grave, la
experiencia local disponible y la necesidad de estadificar el mediastino de forma
invasiva.
65%-90% Pruebas adicionales con imágenes PET/CT y/o una biopsia no quirúrgica o
proceder directamente a la resección quirúrgica toracoscópica. Los factores que
favorecen la resección quirúrgica incluyen la ubicación de la biopsia no quirúrgica de
bajo rendimiento, la excelente aptitud cardiopulmonar y el tratamiento agresivo por
parte del paciente.
> 90% Resección quirúrgica toracoscópica o radioterapia
estereotáctica según comorbilidades y valores del paciente.
a La probabilidad de malignidad se estima en base a la experiencia clínica o a una
calculadora de predicción de riesgo validada.
probabilidad de malignidad puede manejarse de manera diferente. Los factores
que influyen en las decisiones clínicas incluyen el rendimiento diagnóstico
anticipado de una biopsia no quirúrgica, las comorbilidades del paciente que
influyen en la seguridad de un procedimiento, la probabilidad de beneficiarse al
establecer un diagnóstico (esperanza de vida, tasa de crecimiento de nódulos,
actividad metabólica) y los valores del paciente.Recuadro 2).Es importante tener
en cuenta que después de completar todas las pruebas no quirúrgicas (es decir,
imágenes FDG/PET, biopsia no quirúrgica), en algunos pacientes la probabilidad
de malignidad puede ser más alta que los umbrales aceptados para el monitoreo
con imágenes y más bajo que los umbrales aceptados para la resección
quirúrgica. En esta situación, el médico tratante y el paciente deben analizar las
ventajas y desventajas de la monitorización frente a la resección quirúrgica para
determinar el siguiente paso más adecuado para esa persona. También es
importante reconocer que algunos cánceres pueden crecer lentamente en las
imágenes en serie, lo que brinda la oportunidad para que el médico y el paciente
discutan el momento preferido del tratamiento.
Nódulos pulmonares subsólidos
Los nódulos pulmonares subsólidos consisten en vidrio esmerilado puro (Figura,
F) y nódulos pulmonares parcialmente sólidos. El vidrio esmerilado se refiere a
una densidad en la que la arquitectura pulmonar (como los vasos sanguíneos) no
está oscurecida por el nódulo. Parcialmente sólido se refiere a un nódulo que
tiene componentes sólidos y de vidrio esmerilado. Los nódulos pulmonares
subsólidos malignos crecen a un ritmo más lento que los nódulos sólidos
malignos y suelen ser adenocarcinomas (adenocarcinoma in situ o
adenocarcinoma mínimamente invasivo en la porción de vidrio deslustrado y
adenocarcinoma invasivo en la porción sólida). En 1 serie de 439 nódulos puros
en vidrio deslustrado menores de 6 mm de diámetro y seguidos durante al
menos 5 años (mediana de seguimiento por imágenes, 6,0 años), 45 (10,3 %)
crecieron y 4 (0,9 %) desarrollaron en adenocarcinomas.34
En otra serie de 226 pacientes con nódulos pulmonares subsólidos,
(Reimpreso) JAMA18 de enero de 2022 Volumen 327, Número 3 269
 Revisión clínica y educación Revisar Evaluación del paciente con un nódulo pulmonar

para realizar pruebas o monitoreo adicionales en situaciones seleccionadas. Un

Tabla 3. Guías de la Sociedad para el Manejo de Nódulos
Pulmonares Subsólidos nódulo en vidrio deslustrado de 6 mm o más grande puede seguirse con una TC
de tórax en 6 a 12 meses, seguido de cada 2 años durante 5 años si permanece
universidad americana
de médicos de tórax15 Sociedad Fleischner14 Pulmón-RADS16a estable. El manejo de un nódulo parcialmente sólido debe basarse en el tamaño
≤5 mm: sin seguimiento <6mm/<100mm3: Nódulo de vidrio esmerilado del componente sólido. La vigilancia con una TC de tórax debe realizarse en 6
<30 mm al inicio (o
Nódulo en vidrio esmerilado: meses si el componente sólido es menor de 6 mm o en 3 meses si el
cualquier tamaño sin
sin seguimiento de rutina
cambios): volver a anual componente sólido es de 6 mm a 8 mm. El manejo de un nódulo parcialmente
Parcialmente sólido: sin rutina cribado (categoría 2)
hacer un seguimiento
sólido en el que el componente sólido mide 8 mm o más debe seguir la guía
Nódulo parcialmente sólido <6
mm al inicio: regreso a la recomendada para nódulos sólidos grandes.16,17Cuando se monitorea un nódulo
evaluación anual pulmonar subsólido, el desarrollo o crecimiento de un componente sólido del
(categoría 2)
nódulo es un hallazgo preocupante que debe conducir a estudios de imagen de
Nódulo parcialmente sólido <6 mm (nuevo):

> 5 mm:
Nódulo en vidrio esmerilado:
Tomografía computarizada de
seguimiento a los 12 meses y luego
anual hasta los 3 años
Nódulo parcialmente sólido: ≤8
≥6mm/>100mm3:
Nódulo en vidrio esmerilado:
tomografía computarizada de seguimiento
6-12 meses luego cada 2-5
años
Nódulo parcialmente sólido:
tomografía computarizada de seguimiento vigilancia más frecuentes, biopsia no quirúrgica o resección quirúrgica según el
a los 6 meses (categoría 3)
tamaño del componente sólido del nódulo. El crecimiento del componente de
Nódulo de vidrio esmerilado
vidrio deslustrado por sí solo no sugiere que una neoplasia maligna se haya
≥30 mm al inicio o nuevo
en el seguimiento: vuelto invasiva y, por lo tanto, no requiere un manejo más intensivo o invasivo.
TC de seguimiento a los 6 meses
Las imágenes FDG-PET no son útiles para evaluar la probabilidad de malignidad
(categoría 3)
Nódulo parcialmente sólido:
a menos que esté presente un componente sólido de al menos 8 mm. La

mm componente sólido: tomografía computarizada de seguimiento
Tomografía computarizada de 3-6 meses luego anualmente por
seguimiento a los 3, 12 y 24 meses 5 años
y luego anual hasta los 5 años
> 8 mm sólido
componente:
tomografía computarizada de
seguimiento a los 3 meses, más
evaluación con PET,
biopsia no quirúrgica,
y/o resección si
persiste
Abreviaturas: CT, tomografía computarizada; PET, tomografía por emisión de positrones.
a La guía se utiliza para el tratamiento de los nódulos pulmonares detectados mediante cribado como
parte del programa de detección de cáncer de pulmón.
se identificó cáncer invasivo en el 4,1 % (3 de 74) de los nódulos malignos en
vidrio esmerilado puros resecados (diámetro medio en el momento de la
detección, 10 mm), el 70,0 % (14 de 20) con un componente sólido superior al 25
% del total tamaño del nódulo, y el 45,5% (10 de 22) de aquellos con crecimiento
en el componente sólido.35Un resumen de 24 series de casos que incluyeron 704
pacientes informó que la tasa de supervivencia específica del cáncer de pulmón a
5 años fue del 100 % para los nódulos malignos puros en vidrio esmerilado con
un tamaño tumoral medio de 7,9 mm a 16,6 mm.36
Los nódulos pulmonares subsólidos malignos tienen un crecimiento
relativamente lento en comparación con los nódulos sólidos malignos. En la serie
descrita anteriormente de 226 pacientes con nódulos pulmonares subsólidos, el
componente sólido de un nódulo parcialmente sólido maligno creció en el 100%
(17 de 17) de los nódulos dentro de los primeros 3 años de seguimiento, y en el
86,4% (19 de 22 ) de nódulos malignos puros en vidrio esmerilado, pero ninguno
de estos cánceres se propagó más allá del nódulo durante este período de
seguimiento.35La actividad metabólica de un nódulo pulmonar subsólido
maligno es relativamente baja (FDG-PET positiva en el 60%)37 y el rendimiento de
las biopsias con aguja transtorácica también es relativamente bajo (51,2%).37,38
Estos hallazgos sugieren que los períodos más largos de vigilancia por imágenes
pueden ser apropiados cuando se realiza el seguimiento de pacientes con
nódulos en vidrio esmerilado puro, particularmente en personas de edad
avanzada o con condiciones comórbidas cuya expectativa de vida es menor que
en personas más jóvenes o sin condiciones comórbidas.
En resumen, las pautas actuales sugieren que un nódulo en vidrio
esmerilado puro de menos de 6 mm de diámetro no requiere pruebas o
Componente sólido
<6 mm: TC de seguimiento a
los 6 meses (categoría 3)
Componente sólido ≥6 a
<8 mm o nuevo o
en crecimiento y <4 mm: TC
de seguimiento a los 3
meses (categoría 4A)
Componente sólido
≥8 mm o nuevo o
en crecimiento y ≥4 mm:
evaluación adicional
(categoría 4B)
resección sublobar mínimamente invasiva se puede considerar sin biopsia
cuando el tamaño del componente sólido de un nódulo pulmonar subsólido está
creciendo y es de 8 mm o más.Tabla 3y Recuadro 1).14-16
Pautas
Varias sociedades han desarrollado pautas para ayudar con la
evaluación de un individuo con un nódulo pulmonar.14-16,31-33Estas
pautas varían en su alcance y enfoque, y algunas son específicas para
ciertas regiones geográficas y sistemas de salud.32,33Algunas de estas
guías se enfocan en el manejo de un nódulo pulmonar pequeño
detectado incidentalmente, otras se enfocan en el manejo de un
nódulo pulmonar detectado por LDCT y algunas se enfocan en ambos
tipos de nódulos. Sin embargo, todas las guías están organizadas en
base a una estimación de la probabilidad de que un nódulo pulmonar
sea maligno, el conocimiento del riesgo de malignidad en nódulos de
diferentes densidades y el estudio para una evaluación adicional del
nódulo. Las diferencias en las recomendaciones de las guías incluyen
el uso de diferentes umbrales para la probabilidad de malignidad
para brindar recomendaciones de manejo (p. ej., <5 %, 10 % o 15 %
de probabilidad para monitorear el crecimiento de nódulos, 5 %-15 %
a 65 %-70 % para una evaluación no quirúrgica adicional y >65 % o
>70 % para la resección quirúrgica), la frecuencia y la duración de la
monitorización basada en imágenes,
Las recomendaciones de las guías han cambiado con el tiempo, en base a
una mejor comprensión de la probabilidad de malignidad y los patrones de
crecimiento de los nódulos pulmonares malignos. Los cambios han incluido el
uso de un umbral más alto para la probabilidad de malignidad, en comparación
con las pautas anteriores, para el uso de imágenes para monitorear el
crecimiento de un nódulo (p. ej., <15 % de probabilidad actualmente en
comparación con <5 % de probabilidad en el pasado), monitorear con menos
frecuencia y para duraciones más cortas y permitiendo una mayor flexibilidad en
la frecuencia de las pruebas de diagnóstico, para acomodar la consideración de
los factores de riesgo, las comorbilidades y los valores del paciente. Estas pautas
se refieren a un nódulo pulmonar detectado de forma incidental o por cribado y
no a un nódulo pulmonar en un individuo con una neoplasia maligna conocida
para quien la enfermedad metastásica es una preocupación (Cuadro 1).
El cumplimiento de las recomendaciones de las guías por parte de los médicos y el

monitoreo adicionales, pero los pacientes y los médicos pueden decidir seguimiento real de los pacientes en la práctica pueden ser subóptimos. En 1 estudio

270 JAMA18 de enero de 2022 Volumen 327, Número 3(reimpreso) jama.com

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Evaluación del paciente con un nódulo pulmonar
de 197 pacientes con nódulos pulmonares, 88 (44,7 %) recibieron atención que
no concordaba con las pautas (p. ej., la siguiente imagen de vigilancia antes o
después del intervalo recomendado en las pautas, una biopsia no quirúrgica en
lugar de una imagen de vigilancia).39Las características que conducen al
incumplimiento incluyen orientación inadecuada del radiólogo (65,6 % frente a
10,8 %; riesgo relativo [RR] de sobreevaluación, 4,6 [IC 95 %, 2,3-9,2]; RR de
subevaluación, 4,3 [IC 95 %, 2,7-6,8]), recibir atención en más de un centro (RR,
2,0 [IC 95 %, 1,5-2,7]), y detección de nódulos durante una estancia hospitalaria o
visita preoperatoria (RR, 1,6 [IC 95 %, 1,1-2,5]).39Las características asociadas con
el cumplimiento de las recomendaciones de manejo de las guías por parte de los
médicos y el cumplimiento de las recomendaciones de atención por parte de los
pacientes incluyen angustia del paciente (64,4 % frente a 57,4 %),40materiales de
referencia en el punto de atención proporcionados en el departamento de
emergencias (80,2% frente a 67,5%),41 herramientas de apoyo a la decisión clínica
en los puestos de trabajo (65,2 % frente a 49,6 %),42 Se agregaron plantillas de
pautas a los informes de radiología (45 % frente a 31 %).43 y comunicación de alta
calidad (OR, 3,7 [IC 95 %, 1,3-10,6]).40
Sistema de Atención
En la práctica, los médicos de atención primaria deben asesorar a los pacientes sobre la
evaluación y las pruebas diagnósticas de los nódulos pulmonares y monitorear el
momento de las pruebas diagnósticas de seguimiento.
Clínicas multidisciplinarias especializadas en nódulos pulmonares están
disponibles en algunas regiones para asistir en el tratamiento de pacientes con
nódulos pulmonares. Estas clínicas, compuestas por un equipo multidisciplinario
de expertos en manejo de nódulos (p. ej., neumólogos, cirujanos torácicos,
radiólogos), identifican a los pacientes con nódulos pulmonares marcando los
informes de radiología (ya sea manualmente o mediante lenguaje
computacional) cuando se identifica un nódulo pulmonar en imágenes. Los
médicos de estas clínicas se comunican directamente con los pacientes para
informarles los resultados, utilizan algoritmos de gestión de nódulos pulmonares
basados en directrices y sistemas de gestión de la salud para garantizar el
cumplimiento de las pruebas de seguimiento adecuadas y proporcionan
recordatorios automáticos para los pacientes. En una serie de 113 pacientes, la
atención siguió las recomendaciones de las guías en 76 pacientes (67,2%).44En
este entorno, entre 5057 personas en las que 1863 (37 %) recibieron una
evaluación menos intensiva que la recomendada en las guías, menos eventos
adversos relacionados con el procedimiento (diferencia de riesgo, −5,9 %), menor
exposición a la radiación (−9,5 mSv) y menores gastos (−$10 916), sin afectar el
estadio del cáncer en el momento del diagnóstico (diferencia de riesgo, 4,6 %).45
Estos resultados pueden sugerir que la individualización de la atención en una
clínica de nódulos pulmonares multidisciplinaria podría generar resultados
favorables.
Toma de decisiones compartida
En un estudio de 121 pacientes con nódulos pulmonares, 69 pacientes
(57,0%) informaron angustia psicológica por la presencia de un nódulo
pulmonar, y el 25% informó angustia continua 2 años después del
diagnóstico de un nódulo pulmonar.46 Cincuenta y cinco pacientes (45,5%)
estimaron el riesgo de malignidad asociado a su enfermedad pulmonar.
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO concepto y diseño: Ambos autores.
Aceptado para publicación:19 de diciembre de 2021.
Adquisición, análisis o interpretación de datos:Ambos
autores.
Contribuciones de autor: El Dr. Mazzone tuvo acceso
Redacción del manuscrito: Ambos autores. Revisión
total a todos los datos del estudio y toma
crítica del manuscrito por contenido intelectual
responsabilidad por la integridad de los datos y la
importante: Ambos autores.
exactitud del análisis de datos.
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RevisarRevisión clínica y educación
nódulo sea al menos del 30% cuando el riesgo promedio calculado fue del 10%.46
La comunicación de alta calidad de los médicos se ha asociado con una menor
angustia del paciente. No se notificó angustia después de un diagnóstico de
nódulo pulmonar en el 60,3 % de los pacientes que recibieron una comunicación
de alta calidad en comparación con el 40,7 % de los que recibieron una
comunicación de baja calidad.47 En 316 encuentros con médicos sobre el manejo
de nódulos pulmonares en los que se tomó una decisión, los pacientes
prefirieron tener un papel activo en el manejo de su nódulo pulmonar en 313
(98%) de los encuentros. Sin embargo, solo la mitad de los médicos informaron
participar en la toma de decisiones compartida con pacientes diagnosticados con
un nódulo pulmonar.48
Los médicos con más años de experiencia y los que informaron sentirse más
cómodos evaluando un nódulo pulmonar utilizaron con mayor frecuencia la
toma de decisiones compartida.48
Direcciones futuras
Grandes conjuntos de datos de imágenes han respaldado la aplicación de inteligencia
artificial para identificar nódulos pulmonares con mayor probabilidad de ser malignos.
Una red neuronal convolucional entrenada con más de 15 000 imágenes del National
Lung Screening Trial mostró una clasificación mejorada con respecto a los modelos de
predicción de riesgo disponibles cuando se validó externamente (área bajo la curva,
0,84-0,92 frente a 0,78-0,82).49 Se han desarrollado varios biomarcadores moleculares
para mejorar la predicción del riesgo de nódulos pulmonares. Algunos de estos
biomarcadores, presentes en la sangre, el epitelio de las vías respiratorias y el aliento,
evalúan los cambios en el ADN tumoral circulante, la expresión del ARNm, las proteínas,
los autoanticuerpos o los metabolitos, y actualmente se encuentran en evaluación para
determinar su utilidad clínica.50,51 Los programas multidisciplinarios de atención para
personas con un nódulo pulmonar, descritos anteriormente, están aumentando en
número. Las herramientas de gestión de la población, que pueden incluir herramientas
de apoyo a la toma de decisiones y pueden ayudar a las personas a cumplir con las
pruebas de diagnóstico de seguimiento recomendadas, también están cada vez más
disponibles. Estos programas pueden mejorar la adherencia de los médicos a las
recomendaciones de las guías, la adherencia de los pacientes al manejo recomendado,
la comunicación y los resultados relacionados con los pacientes.
Limitaciones
Esta revisión tiene varias limitaciones. Primero, para algunos temas cubiertos, no se
disponía de datos de alta calidad. En segundo lugar, es posible que se hayan perdido
algunos artículos relevantes. En tercer lugar, no se realizó una evaluación formal de la
calidad de los artículos incluidos.
Conclusiones
Los nódulos pulmonares se identifican en aproximadamente 1,6 millones de
personas por año en los EE. UU. y aproximadamente el 30 % de las imágenes de
TC de tórax. El tratamiento de un individuo con un nódulo pulmonar debe
guiarse por la probabilidad de que el nódulo sea maligno, la seguridad de las
pruebas, la probabilidad de que las pruebas adicionales sean informativas y las
preferencias del paciente.
Apoyo administrativo, técnico o material: Ambos
autores.
Supervisión: Mazzón.
Divulgaciones de conflictos de intereses: El Dr. Mazzone
informó haber recibido subvenciones de la
Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente,
(Reimpreso) JAMA18 de enero de 2022 Volumen 327, Número 3 271
 Revisión clínica y educación Revisar
Biodesix, DELFI, Exact Sciences, MagArray, Nucleix,
PrognomiQ, Tencent y Veracyte pagaron a su institución
fuera del trabajo presentado. No se informaron otras
revelaciones.
Presentaciones: Alentamos a los autores a enviar
artículos para su consideración como revisión.
Comuníquese con Mary McGrae McDermott, MD, al
mdm608@northwestern.edu.
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