INCIDENTE ACCIDENTE LEVE ACCIDENTE SEVERO ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTE MORTAL

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

RAZÓN SOCIAL EQUIPOS Y HERRAMIENTAS BETA S.A.S TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT 900 397 380-2

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA ALQUILER DE MAQUINARIA Y EQUIPOS DE CONSTRUCCIÓN Y DE INGENIERIA CIVIL

DIRECCIÓN Circular 8 # 17-258 (Los Ahorcados) TELÉFONO 3136236941-3114128244

DEPARTAMENTO Antioquia MUNICIPIO Remedios ZONA U :X R
CORREO ELECTRÓNICO EQUIPOSYHERRAMIENTAS04@HOTMAIL.COM
2. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA
TIPO DE VINCULACIÓN FECHA DE NACIMIENTO SEXO
DIRECCIÓN TELÉFONO DEPARTAMENTO
MUNICIPIO CARGO FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA
JORNADA DE TRABAJO TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL ACCIDENTE
3. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DÍA DE LA SEMANA JORNADA
ESTABA REALIZANDO SU TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
LABOR HABITUAL PREVIO AL ACCIDENTE
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

TIPO DE LESIÓN PARTE DEL CUERPO AFECTADA

MECANISMO O FORMA DEL

AGENTE DEL ACCIDENTE ACCIDENTE
4. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (QUIÉN, QUÉ PASÓ, CUÁNDO, DÓNDE, CÓMO Y POR QUÉ)

5. OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS

6. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, JEFE INMEDIATO Y COPASST)

7. DIBUJO O FOTOS

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 8. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
CAUSAS BÁSICAS CAUSAS
INMEDIATAS

Actos sub
Factores estándar
FALTA DE personales
CONTROL -
-

TIPO DE EVENTO PÉRDIDA

Factores de trabajo Condiciones sub

estándar
- -

9. RESUMEN DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS
CONDICIÓN SUBESTÁNDAR ACTOS SUBESTÁNDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES

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 FALTA DE CONTROL

10. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA TIPO DE CONTROL FECHA DE FECHA DE ÁREA O PERSONA
PRIORIZADA DE CAUSAS FUENTE MEDIO PERSONA EJECUCIÓN VERIFICACIÓN RESPONSABLE

11. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FIRMA

PERSONA QUE REALIZÓ EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO CARGO FIRMA

PERSONA QUE REVISA LA INVESTIGACIÓN CARGO FIRMA

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