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I AGREGADOS NACIONALES S.A.S

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SST-F-028 01
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE Fecha Página
900.263.715-0 TRABAJO 23-03-2018 1 de 3

INFORMACION GENERAL DE LA ORGANIZACION

FECHA DE INVESTIGACION (D/M/A): 16-03-2018
LUGAR: PLANTA
QUIEN ATENDIO EL LA EMERGENCIA:
CONTRATISTA: N/A
JOSE ALEXANDER GUTIERREZ SANCHEZ
NOMBRE DE LA EMPRESA: AGREGADOS NACIONALES
JORGE HERNANDEZ MURCIA
S.A.S
DIRECCION: KM 4 VIA GUAMO - SALDAÑA TELEFONOS: 3115261769
ACTIVIDAD ECONOMICA: 5141101: EXTRACCION DE
NIT: 900.263.715
PIEDRA, ARENA Y ARCILLAS COMUNES.
INFORMACION GENERAL DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
NOMBRES Y APRELLIDOS: GUSTAVO MENESES RODRIGUEZ
TIPO DE DOCUMENTO NUMERO DE 5.921.554 (GUAMO)
CEDULA
DE IDENTIDAD: DOCUMENTO:
FECHA DE
EDAD: 64 AÑOS 15-04-1953 SEXO: MASCULINO
NACIMIENTO (D/M/A):
CIUDAD
GUAMO TELEFONO: CELULAR: 3118956594
DONDE VIVE:
DIRECCION DOMICILIO: CALLE 13 # 12 – 78
ANTIGÜEDAD EN
CARGO: CONDUCTOR DR VOLQUETA 4 AÑOS Y 7 MESES
LA EMPRESA:
 Conducir el vehículo con suma precaución,
DESCRIPCION ACTIVIDAD HABITUAL: cumpliendo estrictamente las normas sobre
seguridad y prevención de accidentes.
ARL: SEGUROS BOLIVAR EPS: NUEVA EPS
AFP: COLPENSIONES JEFE DIRECTO: FAVIAN ANDRES PEÑALOZA
INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA LUGAR
HORA: 17:37 23-01-2018 TALLER AUTOMOTRIZ
(D/M/A): ESPECIFICO:
HORA INICIO JORNADA JORNADA
06:00 JORNADA EXTRA SI X NO X
JORNADA: DIURNA NOCTURNA
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
DIA DE LA SEMANA
X

LA ACTIVIDAD REALIZADA EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE ESTA

SI NO X
RELACIONADA CON LAS FUNCIONES DEL CARGO
LABOR QUE REALIZABA EN EL Estaba en el taller automotriz, esperando que el mecánico realizara el
MOMENTO DEL ACCIDENTE: mantenimiento preventivo del vehículo.
EL TRABAJADOR DESEMPEÑABA UNA LABOR DIFERENTE A SUS FUNCIONES SI NO N/A
BAJO ORDENES DE UN JEFE X
NOMBRE DE QUIEN cargo de quien
FAVIAN ANDRES PEÑALOZA JEFE INMEDIATO
EMITIO AL ORDEN: emitió la orden:
ORDEN Llevar el vehículo al taller para que le realizaran el respectivo mantenimiento preventivo (engrase
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EMITIDA general), antes de iniciar labores.

TIPO DE LESION: 41: Otras Heridas
PARTE DEL CUERPO
11 Región Craneana (cráneo, cerebro, cuero cabelludo), 47 Dedos.
AFECTADA:
AGENTE QUE CAUSO EL ACCIDENTE: 341 Maquinas Giratorias (compresor).
VERSION DE LOS HECHOS
VERSION DEL
ACCIDENTADO

VERSION DE
TESTIGOS

NOMBRE: IDENTIFICACION:
TESTIGO 1
CARGO: FIRMA:
NOMBRE: IDENTIFICACION:
TESTIGO 2
CARGO: FIRMA:
ANALISIS DEL ACCIDENTE
COMUN LABORAL SI NO
QUE TIPO DE ACCIDENTE ES PRIMERA VEZ QUE SUCEDE

EL TRABAJADOR TENIA NOTIFIACION DE SI NO HABIA SEÑALIZACION EN EL SI NO

RIESGOS LUGAR DEL ACCIDENTE

SE DISPONE DE SI NO ALTO MEDIO BAJO

COMO SE CLASIFICO EL RIESGO EN LA
NORMA DE
INDETIGICACION DE RIESGOS Y PELIGROS
SEGURIDAD
DESCRIPCION
GENERAL DEL
ACCIDENTE
FACTORES QUE
TUVIERON QUE
INTERVENOR
PARA QUE
SUCEDIERA EL
ACCIDENTE
CAUSALIDAD DEL ACCIDENTE
CAUSA ACTO SUBESTANDAR:
INMEDIATA CONDICION SUBESTANDAR
CAUSAS FACTOR PERSONAL:
BASICAS FACTOR DEL TRABAJO:
CONCLUSION
DEL EVENTO
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ATENCION ESPECIALIZADA
SI NO SI NO
SE REALIZO TRASLADO A IPS ES NECESARIO EL TRASLADO

VEHICULO
EL TRASLADO SE AMBULANCIA TAXI BUS
PRIVADO
REALIZO EN

SI NO CARGO DEL ACOMPAÑANTE:

SE ENVIO ACOMPAÑANTE

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE:

IPS EN LA QUE FUE ATENDIDO:
DIAGNOSTICO EMITIDO POR IPS:
DIAS DE INCAPACIDAD
OTORGADOS:
ACCIONES CORRECTIVAS PROPUESTAS

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

METODOLOGIA DE INVESTIGACION

NOTA: SE DEBE ANEXAR REGISTRO FOTOGRAFICO

JEFE INMEDIATO BRIGADISTA DE EMERGENCIAS INTEGRANTE DEL COPASST

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO: CARGO:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

ENCARGADO DEL SG-SST OTROS PARTICIPANTE DE LA INVESTIGACION REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO: CARGO:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

LICENCIA SST:

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