NEUMONÍA NOSOCOMIAL

1. AUTORES:

Responsable/ Titulación: Cargo que Teléfono/E-mail

Coordinador: desempeña
Apellidos/Nombres
Hipatia Tapia Cano Médico Médico
Especialista Especialista en
Emergencias y Emergencias y
Desgracias Desastres
Apellidos/Nombres Titulación: Cargo que desempeña
Teresa Albiño Herrera Médico General Médico Residente Emergencia

2. REVISORES INTERNOS – EXTERNOS:

Nombre de la comisión: Institución a la que pertenece:

Comité Científico Hospital General Docente Ambato

Apellidos/Nombres Titulación Cargo que desempeña

Hipatia Tapia Cano Médico Especialista Médico Especialista
Emergencias y Desgracias Emergencias y Desgracias

3. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES DE LOS AUTORES

No se generaron conflictos de intereses para la elaboración del presente protocolo

terapéutico.

4. JUSTIFICACIÓN

La neumonía nosocomial (NN) es una de las infecciones más frecuentes que presentan los
pacientes hospitalizados. Dentro de las NN, la neumonía asociada a la ventilación mecánica
(NAV) es la complicación infecciosa nosocomial más frecuente entre los pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda. La NN y la NAV se asocian en algunos casos con un aumento
de la mortalidad y con un incremento en los costes hospitalarios. El incremento en la
incidencia de NN causada por microorganismos multirresistentes causa también un
incremento en la incidencia de tratamiento antibiótico empírico inapropiado que se asocia a
un incremento en el riesgo de mortalidad de los pacientes. Es muy importante conocer los
microorganismos más frecuentemente responsables de estas infecciones en cada hospital y en
cada unidad de cuidados intensivos y los patrones de sensibilidad antimicrobiana local para
reducir la incidencia de tratamiento antibiótico inapropiado y mejorar el pronóstico de los
pacientes. Además, deben utilizarse de forma rutinaria diferentes estrategias de prevención de
la NN y de la NAV con el fin de reducir los factores de riesgo relacionados con la aparición de
estas infecciones.
 5. OBJETIVOS:

 Investigar y detallar los principales indicadores epidemiológicos, así como los factores
de riesgo asociados, mortalidad, microbiología y patrones de resistencia antibiótica en
pacientes con neumonía intrahospitalaria.
 Establecer un protocolo terapéutico aplicable en el área de Emergencia, el mismo que
garantice un diagnóstico oportuno y un tratamiento óptimo que disminuya
complicaciones a corto y largo plazo.
 Fortalecer una terapéutica adecuada con el uso racional de antibióticos.

6. PROFESIONALES A QUIENES VA DIRIGIDO:

El presente documento va dirigido al personal médico del área de Emergencia, así como a todo
el personal sanitario con las aptitudes de poder diagnosticar y establecer una terapéutica
inicial en pacientes con neumonía nosocomial.

7. POBLACIÓN DIANA/EXCEPCIONES:

La población diana a la cual es aplicable el presente protocolo, son pacientes pediátricos o

adultos, independientemente del sexo, que presenten sintomatología respiratoria durante o
después de haber cumplido durante un cierto tiempo su estancia hospitalaria.

La neumonía nosocomial representa una elevada mortalidad en aquellos pacientes que la

contraen y la decisión de elección de una terapia antibiótica adecuada es muy importante,
puesto que un fallo inicial o inapropiado en la selección de la antibioterapia comporta un
factor pronóstico desfavorable y un incremento de la mortalidad de los pacientes. Finalmente,
deben ser desarrolladas medidas de prevención que modifiquen los factores de riesgo en estas
infecciones con la finalidad de disminuir la prevalencia e incidencia de las mismas.

8. METODOLOGÍA:

Se formularon preguntas en base al formato PICO (Paciente, Intervención, Comparación,

Resultado). Estas preguntas clínicas se realizaron para guiar la información científica del
proceso de búsqueda y facilitar el desarrollo de las recomendaciones por el equipo de trabajo
dirigidas al diagnóstico y tratamiento de la neumonía nosocomial. SE estableció una secuencia
estandarizada para la búsqueda de guías de práctica clínica, a partir de las preguntas clínicas
formuladas en las siguientes bases de datos seleccionadas: Medline, Pubmed, Tripdatabase,
Cochrane, Elsevier, Springer.

8.1. Definición:

En la actualidad las neumonías constituyen la causa más frecuente de mortalidad por causa
infecciosa en el mundo. La neumonía nosocomial (NN) o adquirida en el hospital constituye
una causa frecuente entre las infecciones intrahospitalarias, si bien no es la infección
nosocomial más frecuente, lugar que ocupa la infección urinaria si es la que comporta una
mayor morbilidad y mortalidad. La definición de NN ha ido evolucionando y en los últimos
años su concepto ha sido modificado englobando en la actualidad entidades como la
neumonía asociada a ventilador (NAV) y más recientemente la neumonía en pacientes que
viven en instituciones o residencias (NAR).
 8.2. Conceptos:

La neumonía nosocomial (NN), la neumonía asociada a ventilador (NAV) y la neumonía en

pacientes de los sistemas de salud y que viven en instituciones o residencias (NAR) son causa
importante de morbilidad y mortalidad, a pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, las
medidas preventivas y las diferentes terapias de soporte aplicadas a los pacientes.

 Neumonía nosocomial (NN) es definida como una neumonía que ocurre a las 48 horas
o más después de la admisión hospitalaria y que no ha estado incubándose en el
tiempo de admisión. La NN puede ser manejada dependiendo del grado de severidad
en una planta de hospitalización convencional o en una unidad de cuidados intensivos
(UCI).
 Neumonía asociada a ventilador (NAV), se define como aquella que aparece después
de las 48-72 horas de la intubación endotraqueal.
 Neumonía en pacientes que viven en instituciones o residencias. Incluye algunos
pacientes que fueron hospitalizados por dos o más días dentro de los 90 días previos
de la infección. Viven en residencias y precisan cuidados mínimos de salud. Pacientes
que han recibido de forma reciente tratamiento antibiótico iv en los 90 días
precedentes, o quimioterapia y pacientes con neumonía que precisa cuidados de salud
pasados 30 días de la infección actual. Pacientes que han sido atendidos en una unidad

de hemodiálisis.
8.3. EPIDEMIOLOGÍA
o INCIDENCIA:

La neumonía adquirida en el hospital es la segunda causa de infección nosocomial, después de

la infección urinaria y es generalmente producida por infecciones bacterianas; su presencia
incrementa la morbilidad y la mortalidad y prolonga la estancia hospitalaria de los pacientes en
aproximadamente 10 días, originando un incremento apreciable de los costes sanitarios por
paciente. Aun no existiendo datos precisos la NN se presenta en 5-10 casos / 1.000 ingresos
hospitalarios, pudiendo alcanzar entre 6-20 casos en pacientes ingresados en UCI y en
pacientes sometidos a ventilación mecánica. El diagnóstico de la NN y, en mayor medida, la
NAV, presentan en ocasiones dificultades en su determinación por lo que la obtención de
cultivos semicuantitativos de las vías aéreas inferiores constituye una necesidad imperiosa
ante todo paciente con esta patología. La NN representa una causa frecuente de infección en
los pacientes hospitalizados y en las UCIS, alcanzando al 25% de los pacientes hospitalizados y
constituye la principal indicación de antibioterapia en estas unidades. La necesidad de
ventilación mecánica invasiva en pacientes con grave compromiso respiratorio incrementa la
probabilidad de contraer una NAV entre un 9-27%, aumentando a medida que se prolonga
esta terapia. La intubación contribuye enormemente a incrementar el riesgo de infección
nosocomial en las vías aéreas inferiores y el 50% de neumonías ocurren en los primeros días de
la intubación. El riesgo de contraer una NN disminuye en aquellos pacientes que son
sometidos a ventilación no invasiva.

o TIEMPO DE INSTAURACIÓN:

El tiempo de comienzo o de inicio de la neumonía constituye un importante factor de riesgo

para patógenos específicos en pacientes con NN, NAV y NAR. El inicio precoz, definido como el
proceso que se inicia en los primeros cuatro días de la hospitalización, generalmente tiene
buen pronóstico y son infecciones producidas por bacterias sensibles a los antibióticos. Sin
embargo, las que se producen con más de cinco días de hospitalización son producidas por
gérmenes resistentes a los antibióticos y su aparición se asocia a un incremento de la
morbilidad y mortalidad. No obstante, aquellos pacientes que presentan NN de comienzo
precoz, pero con hospitalización previa en los últimos días y que requirieron tratamiento
antibiótico podrían ser contemplados como pacientes con sospecha de presentar infección por
gérmenes resistentes.

o MORTALIDAD:

La mortalidad cruda por NN es alta entre los pacientes que la contraen y se sitúa entre un 30-
70%, sin embargo, este elevado porcentaje de mortalidad puede estar influenciada por otros
factores como son comorbilidad y las enfermedades subyacentes de los pacientes. Realmente
la mortalidad por esta entidad podría estar situada entre un 30-50% de los pacientes. La
mortalidad por NN, NAV y NAR se ha visto incrementada por gérmenes como Acinetobacter,
Pseudomona aeruginosa, etc.
 o ETIOLOGÍA:

Los agentes responsables de la NN, NAV y NAR son muy variados; habitualmente son de origen
polimicrobiano, siendo excepcional los patógenos como: hongos, virus u otros agentes
responsables de neumonías en pacientes con compromiso de la inmunidad. Los gérmenes que
con mayor frecuencia se aíslan son: bacilos aerobios Gramnegativos (Escherichia coli, P
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, etc.). Entre los agentes infecciosos
Grampositivos se encuentran: Stafilococcus aureus (frecuente en pacientes con diabetes
mellitus, politraumatismos, etc.), siendo las cepas meticilin resistentes, las que de forma más
emergente han aparecido en los últimos años. Los agentes que habitualmente colonizan la vía
aérea superior (Streptococcus, Neisseria, etc.) puede en ocasiones afectar a las vías aéreas
dístales, originando neumonías en pacientes inmunocompetentes. Las neumonías por agentes
polimicrobianos son muy frecuentes en pacientes con síndrome de distrés respiratorio del
adulto (SDRA). Las neumonías por aspiración son raras en pacientes intubados, pero son
frecuentes en pacientes con alteraciones neurológicas y del nivel de conciencia. En el anciano y
en pacientes con NAR constituyen una población con características especiales. En estos
pacientes se ha comprobado, como las bacterias: Stafilococcus aureus, bacilos Gramnegativos
y Streptococcus pneumoniae por este orden son los agentes patógenos más frecuentes en
originarlas. Diversos estudios epidemiológicos que se han realizado en los últimos años (2000-
2003) (EE.UU.) nos han revelado cómo existen escasas diferencias entre los patógenos
causantes de la NN que no precisa ventilación y la NAV. Incluso han sido observadas mayores
resistencias a antibióticos en pacientes con NN que no han precisado intubación. También
existen otros factores a contemplar en el origen microbiológico de la NN, nos estamos
refiriendo a las particularidades de cada hospital, y a la posible existencia de cepas específicas
y con resistencia específicas a los antimicrobianos.

o PATOGENIA:

La NN se produce por una alteración en el balance entre las defensas del huésped y la
predisposición de los agentes microbianos para alcanzar e invadir el tracto respiratorio
inferior. Las causas de infección para la NN pueden producirse a través de diferentes medios
(aire, agua, contaminación de equipos, etc.) y puede producirse por transferencia de
microorganismos entre el personal sanitario y los pacientes. Otra serie de factores están
relacionados íntimamente con el paciente: tipo de cirugía, tratamiento previo con antibióticos
etc., todos ellos pueden jugar un importante papel en la patogenia de la NN y NAV. Para que se
origine la NN se tiene que producir la llegada de agentes microbianos a las vías aéreas
inferiores, produciéndose inicialmente una colonización y, consecuentemente, alterando los
mecanismos de defensa del huésped (epitelio ciliar, moco, alteraciones humorales y celulares,
etc.), favoreciendo la infección. Seguidamente exponemos los mecanismos más importantes
en la patogenia de la NN y NAV.

La aspiración de gérmenes patógenos de la orofaringe a través del tubo endotraqueal es el

principal camino de entrada de gérmenes en la tráquea y en la vía aérea inferior. La
colonización de gérmenes de la cavidad gástrica y de los senos paranasales es un potencial
reservorio para la colonización de la orofaringe y entrada de gérmenes en la tráquea. Algunos
investigadores han sugerido que la colonización del biofilm del tubo endotraqueal por
bacterias encajadas en el mismo puede constituir un mecanismo de llegada de gérmenes a los
alvéolos a través de embolizaciones en el momento de aspiración con broncoscopia. Otros
mecanismos incluyen la inhalación de patógenos a través de aerosoles y otros sistemas de
inhalación y, finalmente, se incluye la vía hematógena a través de la infección de catéteres
endovasculares y a través de mecanismos de traslocación bacteriana a través de la luz
intestinal.

o Puntos de especial interés en la patogenia de la neumonía nosocomial:

- La aspiración de patógenos de la orofaringe y de las bacterias contenidas en las
secreciones respiratorias alrededor del tubo endotraqueal son la principal ruta de
entrada de bacterias en el tracto respiratorio inferior.
- La infección del biofilm del tubo endotraqueal, con la consecuente embolización de las
vías aéreas distales, puede jugar un importante papel en la patogénesis de la NAV.
- Las características del paciente y de la severidad de sus enfermedades de base, los
tratamientos aplicados (antibióticos, etc.), riesgo quirúrgico, etc., así como las
exploraciones y maniobras invasivas que se realicen influyen en los mecanismos
patogénicos involucrados en la NN y NAV.
 - Los gérmenes involucrados en la patogenia de la NN y NAV pueden proceder de
diferentes medios (agua, aire, equipamiento, etc.). También es posible la trasferencia
de gérmenes entre el personal médico y de enfermería y los pacientes.
- Mecanismos como la inhalación, inoculación de patógenos en las vías aéreas
inferiores, infección de catéteres y transmisión por vía hematógena y la translocación
de flora bacteriana a través de la luz intestinal son mecanismos infrecuentes de
producción de NN y NAV.
- La cavidad gástrica y los senos paranasales pueden ser potenciales reservorios para
gérmenes patógenos que contribuyen a colonizar con bacterias la orofaringe, pero su
contribución es controvertida pudiendo influir el tipo de población de riesgo afectada
por la NN.

o FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía en pacientes ventilados y no ventilados

presentan algunas similitudes. Así, puede ser común la presencia de factores de riesgo
relacionados con el propio huésped como enfermedades crónicas, o de factores relacionados
con el uso de antibióticos que pueden aumentar el riesgo de colonización de la orofaringe, y de
factores que aumenten el riesgo de aspiración de secreciones orofaríngeas en el tracto
respiratorio inferior. La cirugía torácica o abdominal superior, entre otras prácticas, se han
identificado como factores de riesgo en pacientes no ventilados. En pacientes en ventilación
mecánica presentan una especial relevancia todos los aspectos relacionados con el cuidado de
la vía aérea.
Factores Intrínsecos Factores Extrínsecos
- Enfermedades crónicas/comorbilidad - Traqueostomía
subyacente: EPOC, otras enfermedades - Aerosolterapia
pulmonares, enfermedades del SNC, - Hospitalización prolongada (5 o más días)
enfermedades neuromusculares, DM, IR, - ATB prolongada/inadecuada
diálisis, sinusitis, tabaco y alcohol.
- Elevada tasa de resistencias a antibióticos en
- Alteración/depresión del nivel de conciencia.
la comunidad o en la unidad de
- TCE hospitalización.
- Malnutrición (albúmina sérica <2,2 g/dl) - Tratamiento de pacientes: antisecretores,
- Colonización anormal orofaríngea. citostáticos, corticoide, sedantes del SNC.
- Inmunosupresión. - Nutrición enteral.
- Cirugía toracoabdominal complicada.
- Posición decúbito supino.
- Transfusión de > de 4 U de hemoderivados.
- Sondas nasogástricas.
- Mal control de la infección: no lavarse las
manos, no cambiarse de guantes, no aislar
correctamente a los pacientes.

o DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de la NN requiere una valoración exhaustiva de los casos ya que puede pasar
desapercibida por la falta de datos clínicos específicos, o ser diagnosticada de forma errónea
por aparición de infiltrados pulmonares o fiebre de origen extra respiratorio. En general, es
importante identificar los factores que se asocian con la posibilidad de contraer NAV por
microorganismos oportunistas y multirresistentes, pues tiene implicación en el tratamiento y
el pronóstico. Es posible que los factores de riesgo deban ser redefinidos, y aunque esta
aproximación sea válida, la distribución de microorganismos causales de NN varía de centro a
centro, e incluso es diferente entre unidades del mismo hospital, por lo que los protocolos de
tratamiento se han de adaptar a las circunstancias locales. Sin embargo, no hay un gold
standard para el diagnóstico de la NN. Esto conlleva a que el proceso diagnóstico de la NN
implique el uso de distintos puntos de apoyo de razonamiento clínico para intentar detectar la
presencia de NN, así como para poder identificar los microorganismos responsables.

- Diagnóstico clínico: En la NN, y en especial en la NAV, la combinación de diversos

datos clínicos, como son la presencia de leucocitosis, fiebre, secreciones purulentas y
la aparición de un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax o extensión de los ya
existentes, junto con un deterioro del intercambio gaseoso, serán los aspectos en los
que se sustentarán los signos clínicos de sospecha de neumonía. La ausencia de
secreciones purulentas hace menos probable el diagnóstico de neumonía hospitalaria,
pues pocos patógenos, salvo Legionella, Pneumocystis y algún otro, cursan con
infección pulmonar no purulenta. Sin embargo, aunque todos estos datos son
sumamente sensibles, no son lo suficientemente específicos para confirmar el
diagnóstico de neumonía, puesto que existen múltiples condiciones, en especial en el
paciente crítico y con ventilación mecánica, que presentan los mismos signos y
síntomas. Desde hace años, diferentes estudios han demostrado la escasa
especificidad de los criterios clínicos en el diagnóstico de la NAV. Debido a la falta de
un método único, a principios de la década de los noventa Pugin y cols. propusieron
un sistema de puntuación denominado el índice CPIS (Clinical Pulmonary Infection
Score) con la intención de predecir la probabilidad de presentar una NAV. El resultado
final de este score es una puntuación que tiene en consideración información sobre
temperatura, recuento leucocitario, oxigenación, radiografía de tórax, cantidad y
aspecto de las secreciones y cultivo de las secreciones traqueales. Aunque algunos de
estos parámetros tienen cierto grado de subjetividad y otros no se pueden evaluar en
el momento de intentar establecer el diagnóstico, el índice CPIS integra muchos de los
parámetros que el clínico avezado tiene en consideración al evaluar un paciente con
una posible NAV. Una puntuación baja hace que el diagnóstico de NAV sea muy
improbable y aumenta su posibilidad con puntuaciones mayores, considerándose
como NAV a partir de una puntuación de 6. La puntuación de la escala CPIS se suele
mantener estable en aquellos pacientes con NAV con peor pronóstico, y mejora a las
72 horas del inicio de antibioterapia en aquellos pacientes con NAV de curso favorable.
-
 - Diagnóstico microbiológico:

Dada la inespecificidad del diagnóstico clínico en la NAV, además de los criterios clínicos de
sospecha de infección respiratoria nosocomial, es aconsejable obtener muestras de las
secreciones pulmonares para poder confirmar el diagnóstico e identificar el patógeno
responsable de la infección y así adecuar posteriormente el tratamiento antibiótico que se ha
iniciado de forma empírica, ya que en el diagnóstico etiológico de la NAV surge la duda de
separar las bacterias que están colonizando las secreciones de aquellas que causan infección.
El estudio microbiológico de especímenes respiratorios con técnicas cuantitativas ayuda a
separar la colonización de la infección, y su rendimiento depende del procedimiento utilizado
para obtener material representativo de la vía respiratoria inferior. Los métodos para obtener
el material del tracto respiratorio inferior para cultivos cuantitativos pueden ser no invasivos o
invasivos. Los procedimientos no invasivos comprenden el hemocultivo (se recomienda
obtener 2 muestras), el aspirado traqueal, y el minilavado broncoalveolar o bien de forma
invasiva mediante el empleo de broncoscopia (lavado broncoalveolar –LBA–, o cepillado
bronquial por catéter telescopado –CBCT–). El principal problema en la obtención de muestras
respiratorias representativas de las vías respiratorias inferiores se presenta en los pacientes
con una vía aérea artificial. Estos pacientes presentan generalmente un grado de colonización
elevado en sus vías respiratorias superiores (tráquea y bronquios principales) que va a
dificultar la interpretación de los resultados microbiológicos. No queda bien claro cuál es el
método diagnóstico inicial de los pacientes con NAV, pero al menos es imprescindible que los
cultivos sean como mínimo semicuantitativos, siendo deseable que sean cuantitativos. En este
sentido, la cuantificación de la carga bacteriana no tiene bases científicas documentadas; así,
en el LBA y en el aspirado traqueal no está estandarizado el volumen diluyente, y además las
técnicas utilizadas en la realización del LBA son diversas, con resultados dispares al repetir la
prueba. Por ello, los puntos de corte por debajo de los recomendados no excluyen la existencia
de neumonía, ya que dichos puntos únicamente representan probabilidad de neumonía,
siendo aceptado de forma global como diagnóstico de esta el crecimiento de > 104 UFC en el
LBA > 103 en el CBCT y > 106 para los aspirados traqueales. Por norma general, se prefiere
comenzar por los aspirados traqueales con cultivos semicuantitativos como primera estrategia
diagnóstica, por su rapidez para guiar inicialmente la antibioterapia. El papel de cultivos
seriados traqueobronquiales semicuantitativos ha visto renovado su interés recientemente, ya
que en un estudio prospectivo el empleo de cultivos seriados (2 cultivos semanales) detectaba
hasta en un 83% los mismos gérmenes patógenos que posteriormente aparecieron en el LBA,
con los mismos patrones de resistencia. De hecho, si el tratamiento de la NAV se realizaba de
acuerdo con los resultados del aspirado traqueal seriado, en el 95% de los casos el tratamiento
era el correcto, frente al 68% logrado en el caso de seguir las recomendaciones de las guías
clínicas.
9.
ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS:
- Identificar pacientes con cuadro clínico de NN y establecer la necesidad de medidas de
soporte inmediato; como oxigenoterapia y antibioterapia.
- Complementar el diagnóstico con pruebas de imagen y laboratorio.
- Establecer la severidad de los casos para determinar sitio de tratamiento
(hospitalización área clínica, UCI o domicilio).
- Establecer una terapéutica eficaz y precoz.

9.1.TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO:
- El tratamiento debe iniciarse lo más precozmente posible, ya que el retraso en el
mismo se asocia a un peor pronóstico de la NAV, al igual que en otras formas de
sepsis.
- El tratamiento suele ser empírico inicialmente, y modificado según los resultados de
las pruebas microbiológicas solicitadas. Por tanto, es imprescindible que la
antibioterapia inicial tenga en cuenta las posibilidades de gérmenes MR, para después
ir escalando el tratamiento según cultivos. Es importante reseñar que las NAV tratadas
de forma incorrecta inicialmente se asocian a una mayor mortalidad y estancia media,
aunque posteriormente se modifique la antibioterapia de forma correcta.
 - Por otra parte, si bien es imprescindible cubrir todo el espectro de patógenos
inicialmente, el uso indiscriminado de antibióticos se asocia a un mayor riesgo de
desarrollo de resistencias, por lo que hay que ajustar el tratamiento en base a los
resultados de la microbiología a las 72 horas de inicio del mismo. Con el fin de
implementar un tratamiento empírico apropiado, es de vital importancia conocer la
microbiología propia del hospital y de cada unidad de hospitalización y seguir las
recomendaciones de las guías de tratamiento que han sido elaboradas por las
sociedades científicas en este campo. En base a estas premisas, las guías clínicas
recomiendan el manejo terapéutico de estos pacientes en el algoritmo que se refleja
en la figura 2.

9.2. ESTRATEGIAS DE MANEJO ANTIBIÓTICO:

Como ya se ha comentado previamente, la clave del tratamiento empírico de la NAV se basa

en el momento de su aparición (NAV de inicio precoz o de inicio tardío) y la posibilidad de
colonización previa por gérmenes MR, así como la presencia de factores de riesgo para
infección por microorganismos potencialmente multirresistentes (MMR). En pacientes con NN
de inicio temprano y sin factores de riesgo para MMR se deben cubrir patógenos que son
generalmente de origen comunitario y con baja probabilidad de multirresistencias. Por el
contrario, los pacientes con NN de origen tardío o con presencia de factores de riesgo para
MMR deben recibir tratamiento empírico inicial de amplio espectro, y en combinación, para
garantizar la cobertura de la mayoría de microorganismos causales en este grupo de enfermos,
donde habrá que iniciar el tratamiento empírico con un carbapenem con actividad
antipseudomónica, piperacilina-tazobactam, cefepima o ceftazidima combinado con un
segundo fármaco antipseudomónico (ciprofloxacino o aminoglucósido), y se debe considerar
vancomicina o linezolid si existe riesgo de SARM. Cuando se disponga de la etiología se podrá
reducir el tratamiento si no existe SARM. El uso del tratamiento combinado tiene como
objetivos buscar la sinergia entre diferentes grupos de antibióticos, ampliar el espectro para
asegurar un tratamiento apropiado contra microorganismos gramnegativos, y evitar el
desarrollo de resistencias. Tanto la dosis antibiótica como los intervalos recomendados se
muestran en la tabla 7. Por otra parte, en el momento de decidir cuál es el antibiótico, tan
importante como conocer su espectro de actuación es fundamental conocer las características
farmacodinámicas y farmacocinéticas, y que el mecanismo de acción de ciertos antibióticos
puede afectar a su dosificación, eficacia y toxicidad. Por ejemplo, agentes antimicrobianos
como los aminoglucósidos o las fluorquinolonas son bactericidas de un modo dosis
dependiente, eliminando más microorganismos conforme se aumenta su concentración
tisular, mientras que otros antibióticos, como los β-lactámicos o la vancomicina, actúan de
modo tiempo-dependiente, de manera que su efecto es mayor cuanto más tiempo están por
encima de la concentración mínima inhibitoria (CMI). Otra diferencia estriba en la existencia
del efecto postantibiótico (EPA), que consiste en la posibilidad de mantener el efecto
bactericida aun cuando la concentración tisular sea menor de la CMI; este EPA está
demostrado en las infecciones por gramnegativos para los aminoglucósidos y las
fluorquinolonas, y no existe para los β-lactámicos, salvo para los carbapenemes (imipenem y
meropenem), que han demostrado tener EPA para las infecciones por P. aeruginosa. Una
estrategia utilizada actualmente en la práctica clínica, que además es el objetivo de varios
estudios, es la conocida como terapia de desescalonamiento o de reducción, consistente en la
reducción del espectro o del número de antibióticos basándose en los resultados de los
cultivos microbiológicos. Esta estrategia ha conseguido en varios estudios una disminución en
el uso de antibióticos, sin un incremento significativo en la tasa de recurrencias o mortalidad.
10. ALGORITMO DE MANEJO
11. BIBLIOGRAFÍA:
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associated, and healthcare-associated pneumonia. The Official Statement of the
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Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.
2. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Brigges C, Hajjeh R. Helthcare Infection Control
Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines
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and the Health - Care Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR
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nosocomial. Arch. Bronconeumol. 2011; 47: 510-20.
10. Díaz E, Martín Loeches I, Vallés J. Neumonía nosocomial. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2013; 31: 692-8.