Marco teórico

Las infecciones respiratorias son el principal motivo de consulta por patología

infecciosa en AP (Atención Primaria), con una afectación del tracto respiratorio
inferior de alrededor del 10%. Las neumonías se clasifican según se adquieren en
el día a día de una persona (neumonía adquirida en la comunidad) o en un centro
sanitario (neumonía hospitalaria). .

Cualquiera puede sufrir neumonía, y existen muchos factores que determinan que
una persona sea más susceptible a infección por unos microorganismos u otros.
Por ejemplo, en personas sanas, la neumonía más común es la producida por una
bacteria llamada neumococo (Streptococcus Pneumoniae). En cambio, en
personas ingresadas en centros hospitalarios, otras bacterias poco comunes en la
comunidad son más frecuentes.
Definición General
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad respiratoria
aguda, de origen infeccioso, que compromete el parénquima pulmonar,
ocasionada por la invasión de microorganismos patógenos (virus, bacterias,
hongos y parásitos) que fueron adquiridos fuera del ambiente hospitalario.
Definición especifica
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como la infección aguda
del parénquima pulmonar, en pacientes ambulatorios o dentro de las primeras 48
h de la admisión hospitalaria, con la presencia de un infiltrado nuevo en la
radiografía de tórax y síntomas clínicos compatibles. Es considerado como un
problema de salud pública a nivel mundial. A pesar de los múltiples elementos
desarrollados con el fin de disminuir su prevalencia, siguen existiendo diversos
factores que se asocian a la misma y que no permiten estabilizarla, por lo que
motiva que sociedades internacionales relacionadas con el problema publiquen,
de manera periódica, recomendaciones o guías clínicas para facilitar su manejo y
tratamiento.
Epidemiología.
La epidemiología de la NAC varía según la ubicación geográfica, el entorno
médico y la población estudiada. Tiene variación estacional, predominando en los
meses de invierno. Ocasiona importante morbilidad y mortalidad en la población
adulta, determinando un elevado índice de hospitalizaciones y uso de recursos
sanitarios, especialmente en el adulto mayor con enfermedades preexistentes
Mundial.
La incidencia anual de NAC en el adulto fuctúa entre 1,07 y 1,2 casos por cada
1.000 personas-año o 1,5–1,7 casos por cada 1.000 habitantes, elevándose en el
adulto mayor de 65 años a 12,7–15,3 casos por cada 1.000 personas-año. El
estudio de Carga Global de Enfermedad de 2010 reportó que las infecciones del
tracto respiratorio inferior, incluyendo la neumonía, constituyen la cuarta causa de
muerte en el mundo, después de la cardiopatía isquémica, enfermedad
cerebrovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y son la segunda
causa determinante de años de vida potencial perdidos de la población.
Nacional
En México, durante el periodo 2010 a 2019 se registraron un total de 1,485,290
casos de neumonías y bronconeumonías, siendo los grupos más afectados los
menores de cinco años y adultos de 65 y más años, los cuales concentran el
58.5% de los casos. Durante el mismo periodo se observa un decremento en el
número de casos y tasa de incidencia al pasar de 156,636 casos y tasa de
incidencia de 144.5 casos por cada 100 mil habitantes, a 132,982 y 105.6,
respectivamente. En el 2019 los estados mayormente afectados fueron
Jalisco con tasa de 237.03 casos por 100 mil habitantes, seguido por Sonora con
228.88, Chihuahua con 205.77, Zacatecas con 203.0 y Baja California con 183.54.
Etiología
Los pacientes pueden presentarse con cualquier combinación de tos, fiebre, dolor
torácico pleurítico, producción de esputo, disnea, hipoxia y dificultad respiratoria.
Ciertas formas de presentación clínica se relacionan con agentes infecciosos
particulares.
Factor de riesgo
o Alcoholismo o Infecciones recientes del tracto
respiratorio superior.
o EPOC y tabaquismo o o Bajo nivel socioeconómico.
ambos
o Malnurición o En contexto de bioterrorismo
o Absceso pulmonar o Obstrucción endobronquial
o Exposición a excremento de o No recibir lactancia materna durante al
aves o murciélago menos los 4 primeros meses.
o Exposición a aves o Uso de drogas intravenosas
o Exposición a conejos o o Viaje o residencia en el noroeste de
gatos México
o Exposición a animales de o Enfermedad pulmonar estructural
granja
o Infección VIH (temprana) o Viaje o residencia en el sureste y este
de Asia
o Infección VIH (tardía) o Antecedentes de sibilancias.
o Estancia en hotel o crucero o Antecedentes de otitis media.
en las dos semanas previas
Diagnostico
Se basa por una parte en los elementos clínicos: la anamnesis, el examen físico y
los signos vitales, que son fundamentales para tomar la decisión de hospitalizar.
 la historia clínica deberá ser ordenada, metódica y completa, dado que ello
revelará el posible agente causal y permitirá valoración de la gravedad para el
correcto manejo médico.
Los pacientes con NAC por lo común se presentan con un cuadro clínico agudo de
uno a dos días de duración. En aquellos con un sistema inmune intacto, los
síntomas predominantemente son tos, disnea, fiebre y dolor torácico de tipo
pleurítico.
De igual forma, los pacientes ancianos pueden no presentar la sintomatología
clásica y presentar confusión, deterioro de la capacidad funcional y otros signos
respiratorios. Un estudio demostró que la taquipnea podría ser el signo inicial de
presentación de pacientes ancianos con neumonía, lo que enfatiza la necesidad
de presentar especial atención a la frecuencia respiratoria.
Historia clínica
Se consideran edad, infección respiratoria superior reciente, esquema de
vacunación, síntomas extrapulmonares relacionados, duración de los síntomas,
sensación de ahogamiento (cuerpo extraño), patología de base, terapia
antimicrobiana reciente, exposición, contacto con animales, viajes recientes,
guarderías.

Examen físico
Se encuentran fiebre, taquipnea,  hipoxia, cianosis, apariencia general, datos de
dificultad respiratoria (tiraje intercostal, retracción xifoidea, retracción
supraesternal, quejido), examen pulmonar (estertores, sibilancias, síndrome
pleuropulmonar), derrame pleural o empiema, hipoventilación en el sitio del
derrame, disnea, dolor torácico, matidez a la percusión, ruidos respiratorios
disminuidos, frote.

Estudios de laboratorio
Se debe evaluar la extensión, las complicaciones, o ambas; en pacientes con
empeoramiento clínico o que requieren hospitalización, se debe recurrir a
diagnóstico diferencial.

 Biometría hemática completa: leucocitosis o leucopenia, linfocitosis en B.

pertussis; eosinofilia en C. trachomatis.

 PCR o PCT: elevadas en infecciones bacterianas pero pueden elevarse

también en adenovirus, influenza y otros.

 Electrólitos séricos: en deshidratación grave o SIADH.

 Microbiología: hemocultivos (aislamiento en 5% de infección bacteriana),

cultivo de derrame o empiema (aislamiento en 40%), cultivos virales o
pruebas rápidas, estudios para patógenos atípicos, 47,48 en casos poco
 claros. Cultivo de aspirado traqueal (pacientes intubados). (Cuadro V.10-
19.)

Radiología
 Radiografía AP de tórax:49 infiltrados lobares (etiología bacteriana),
infiltrados broncoalveolares difusos (virus y atípicos), atrapamiento aéreo o
infiltrados intersticiales (virus, atípicos, hongos, tuberculosis).

 Radiografía lateral de tórax o en decúbito: derrame pleural o empiema.

 USG pulmonar: extensión de derrame pleural, loculación, guía de

toracocentesis o colocación de tubo pleural.

 TAC de tórax: neumonías complicadas o abscesos pulmonares.

Tratamiento

Al principio, el tratamiento empírico se basa en los microorganismos más

frecuentes según la situación clínica. Para el tratamiento ambulatorio de neumonía
adquirida en la comunidad, los antibióticos macrólidos, como
la azitromicina, la doxiciclina, o las quinolonas antineumocócicas, como la
moxifloxacina o la levofloxacina, son buenas alternativas para el tratamiento de
infecciones por S. pneumoniae, Mycoplasma y otras bacterias frecuentes. El uso
reciente de antibióticos y los patrones conocidos de resistencia en la comunidad
de los microorganismos frecuentes deben considerarse al hacer la elección. La
duración mínima del tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad debe
ser de 5 días. Se recomienda control clínico en 24-48 horas de inicio para valorar
evolución o cuando se considere necesario en función de cada caso hasta la
resolución clínica.
Cuidados de enfermería
Se desarrolla un plan de cuidados en una paciente con neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) utilizando la taxonomía NANDA-NIC-NOC con el objetivo de
garantizar unos cuidados integrales que eviten o minimicen la aparición de
complicaciones y a su vez permita la correcta evolución del paciente.
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
 Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de los músculos
accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
 Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea,
hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-
Stoke, Biot y esquemas atáxicos.
 Observar si hay fatiga muscular (movimiento paradójico).
 Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
 Prevención
Las siguientes medidas se han mostrado útiles en la prevención de
lainfección5,17:

 Lactancia materna al menos 4 meses previene infecciones respiratorias en el

niño (B+).
 Evitar la exposición al humo del tabaco (disminuye las enfermedades
respiratorias, no es específico para las neumonías) (B-).
 Limitar la transmisión de infecciones respiratorias mediante el lavado de manos
tanto en casa como en la guardería (A-).
 Limitar la exposición a otros niños (A-). Ej. retrasando la entrada a guardería.
 Vacunación: Es la medida de prevención con mayor impacto. (B+) o Vacuna
antigripal.
En España se recomienda la vacunación anual vía I-M a partir de los 6 meses en
niños de riesgo31 (C). Esta vacuna es eficaz en los mayores de 2 años, pero su
papel no está claro en los menores. Existe una nueva vacuna de administración
intranasal, aprobada en EE UU para niños mayores de 2 años, pero está
contraindicada en niños con asma y sibilancias recurrentes. o Vacuna frente a H
influenzae b. Ha demostrado ser efectiva en la disminución de las enfermedades
invasoras causadas por este microrganismo (B+). En España se administra de
forma sistemática desde hace años. o Vacunas frente a S pneumoniae. La OMS
considera una prioridad la inclusión de la vacuna conjugada frente a neumococo
en los programas nacionales de inmunización infantil32. En España se contempla
dentro del calendario de vacunación de la Asociación Española de Pediatría31,
pero su aplicación no es uniforme en todo el país. La vacuna conjugada
heptavalente, disponible hasta hace poco, ya mostró su efectividad en los ensayos
clínicos para la prevención de ENI (enfermedad neumocócica invasora) en niños
menores de 2 años33 (A+).
Complicaciones
Derrame pleural, empiema, neumatoceles, neumotórax, neumonía necrosante,
absceso pulmonar, septicemia, SIADH.