INSULINAS: PRINCIPIOS BÁSICOS

El tratamiento con insulina es necesario en todos los pacientes con DMT1 y en aquellos con DMT2 cuyas
células Beta han perdido una parte importante de su capacidad secretora de insulina, por lo cual requieren
la misma para un tratamiento a largo plazo. 

La insulinoterapia es el tratamiento más efectivo, reduciendo la HBA1C entre el 1,5 y 3%. 

Puede utilizarse en monoterapia y asociada a cualquier otro antidiabético, aunque siempre se recomienda
evitar la combinación de insulina con sulfonilureas por el gran riesgo de hipoglicemia. 

La insulinización al momento del diagnóstico se realizan en caso de: enfermos sintomáticos con signos de
catabolismo, HBA1C > 10%, niveles de glucemia > 300 mg/dL y complicaciones agudas (CAD o Estado
Hiperosmolar no cetósico). 

Las indicaciones de insulinización transitoria es en casos de: contraindicación temporal de antidiabéticos

orales, descompensación hiperglucémica o cetósica aguda en el contexto de enfermedades agudas
intercurrentes (infecciones, IAM, EVC…) o tratamiento con corticoides, traumatismos graves, cirugía
mayor o embarazo (La Metformina y las Sulfonilureas atraviesan la barrera placentaria presentado efectos
deletéreos en el producto de la gestación en la DG, por lo cual se encuentra indicado el uso de insulina). 

Hay contextos de insulinización definitiva como es el caso de: contraindicación permanente de

hipoglicemiantes orales, control glucémico deficiente en pacientes tratados con dos o más antidiabéticos
no insulínicos a dosis plenas, y enfermedades crónicas que contraindiquen el uso de hipoglicemiantes
orales (Insuficiencia Renal, Insuficiencia Hepática…). 

Los efectos secundarios, el más temido es la hipoglicemia (Generalmente con valor de glicemia menos a
75-70 mg/dL los pacientes comienzan a percibir síntomas de hipoglicemia, además que la presencia de
hipoglicemias se relaciona a un paciente metabólicamente mal controlado y con mayor mortalidad
cardiovascular en pacientes con DM), aumento de peso (Se debe adherir con mayor rigurosidad a la dieta
y el ejercicio físico; además, está demostrado un aumento de hasta 7 kg los primeros diez años de uso de
insulina), lipodistrofias (Lipohipertrofia que son irregularidades en el panículo adiposo y lipoatrofia que
es una excursión de la piel en los sitios en los cuales se administra la insulina; se debe informar al
paciente que no se deben administrar insulina en dichas zonas ya que presentará una absorción errática de
la insulina), abscesos (Por infección en el sitio de inyección) y edema insulínico. 

Los sitios de inyección de la insulina son en la pared abdominal, muslos, cara posterior de los brazos y
glúteos. Está demostrado que la insulina que se administra en la pared abdominal presenta una absorción
rápida, en la cara posterior de los brazos absorción intermedia, y una absorción lenta en glúteos y muslos.
Por lo cual, cuando un paciente se administrará una insulina de acción rápida, es decir, una insulina
prepandial generalmente se administra en la pared abdominal, mientras que las insulinas basales se
utilizan el resto de las regiones corporales tomando en cuenta los riesgos. 

Respecto a las insulinas, existen diversos tipos. Es así como contamos con las insulinas prandiales, o
aquellas que se administran antes de la comida, que se encargan de las elevaciones de glicemia que ocurre
con la absorción normal de los alimentos. Y también se cuenta con las insulinas basales que se encargan
de regular la producción hepática de glucosa para mantener la glicemia en niveles basales regulares
durante un periodo de 24 a 48 horas en función de la vida media y la efectividad de la insulina que se ha
administrado. 

Respecto a las insulinas prandiales que se disponen: 

  Regular o Cristalina: se caracteriza por su rápida acción a los 30 minutos, por lo tanto, se debe
administrar 30 minutos antes de la comida. Posee un efecto pico de 1.5 a 3.5 horas, pero la
duración de acción es de 8 horas, lo cual es mucho más que lo que dura una hiperglicemia
postprandial, por lo tanto, no es raro ver episodios de hipoglicemias luego de la ingesta de los
alimentos a las 4, 5 o 6 horas, resolviendo este problema con una pequeña merienda. 
 Análogos de insulina (Lispro, Aspart, Glulisina, etc): son insulinas modificadas para ser
usadas de manera prandial, que posee un efecto más fisiológico. La característica de este tipo
de insulina es que la duración de su acción es de 30 minutos, es decir, es más flexible al
momento de administrarlo antes de la comida. Su efecto pico es de 3 horas, pero su duración de
acción es más corta, de 4 a 6 horas, por lo tanto, poseen un efecto más fisiológico y las
hipoglicemias son infrecuentes. 

En el caso de las insulinas basales:

 NPH o insulina turbia: la duración de acción de esta insulina es de 12 horas, por tanto, se debe
cumplir un esquema cada 12 horas para tener un cubrimiento durante 24 horas. Con este tipo
de insulina es frecuente la hipoglicemia, por lo cual el paciente no se debe saltar las comidas
durante el día y no es raro la necesidad de hacer una merienda antes de acostarse para evitar las
hipoglicemias nocturnas o durante la madrugada que impactarían negativamente en la glicemia
matutina, presentadose una hiperglicemia matutina. 
 Glargina y Determir: son insulinas modificadas, mucho más avanzadas, más fisiológicas, con
bajas tasas de aparición de hipoglicemias. Dentro de esta se haya la insulina Glargina con un
efecto hasta de 24 horas, con dos presentaciones, una de U-100 y de U-300; igualmente,
contamos con el Detemir que puede tener un efecto variable de entre 6 a 24 horas de duración,
mientras más alta es la dosis usada mayor es la duración de su efecto, es decir, se acerca más a
las 24 horas, e incluso es una de las insulinas que más se ha estudiado su perfil de seguridad en
las embarazadas. 
 Degludec: posee un efecto prolongado de 24 horas, en ocasiones de hasta 48 horas se ha descrito.
Podemos hallar dos presentaciones de U-100 y de U-200. Esta insulina presenta una vida
media de 25 horas. 

Es así como en el caso del efecto de cada una de las insulinas, la insulina rápida (Aspart, Lispro,
Glulisina, incluso la insulina inhalada) presenta un pico de acción rápido de 15 a 30 minutos y desciende
rápidamente para terminar su efecto en un período de 5 horas; mientras que con la insulina cristalina o
regular su inicio de acción es más lento, pudiendo pasar a veces más allá de los 30 minutos y su efecto
puede prolongarse hasta 8 horas, pudiéndose presentar incluso hipoglicemias postprandiales; en el caso de
las insulinas mixtas o premezcladas estas ya no son utilizadas, con indicaciones muy específicas. En el
caso de las insulinas de acción intermedia, la NPH posee una duración de acción máxima de 16 horas, y
esto no se cumple en la mayoría, por lo tanto, para lograrse una protección de 24 horas es necesario una
dosis cada 12 horas, y esto depende también de con que se está combinando. En el caso de las insulinas
de acción prolongada (Detemir, Glargina y Degludec) su acción puede durar más de 24 horas y su
excursión es mínima lo cual genera tasas de hipoglicemias mínimas y tienen una secreción basal más
fisiológica que protege al paciente por mucho más tiempo, que hace de este tipo de insulinas las más
ideales para proteger contra hipoglicemias. 

Ahora bien, las preparaciones de insulina. El tiempo hasta el pico y la duración de la acción de las
preparaciones de insulina humana más antiguas, insulina regular y la insulina NPH, no replican la
secreción de insulina postprandial endógena y la secreción de insulina basal, está es la razón por la cual se
crearon los análogos se insulina de acción prolongada (Glargina, Detemir y Degludec) y de acción rápido
(Lispro, Glulisina y Aspart) para proporcionar un perfil de insulina más fisiológico. 

La concentración más habitual de insulina es de 100 unidades por mL (U-100). Sin embargo, están
disponibles formulaciones más concentradas (U-200, U-300 y U-500) de algunos tipos de insulina para
tratar la hiperglicemia en pacientes severamente resistentes a la insulina, pacientes muy obesos o con
defectos genéticos en los receptores. 

La insulina regular o cristalina, es una insulina que presenta la misma secuencia de aminoácidos que la
insulina humana endógena. Es una insulina soluble combinada con Zinc, que se puede utilizar para
controlar el aumento posprandial de la glucosa. Se debe inyectar al menos 30 minutos antes de la comida
para cubrir las excursiones glucémicas posteriores a la comida. Es capaz de inducir hipoglicemia varias
horas después de comer. Además, se puede utilizar vía endovenosa en entornos hospitalarios (Ej.: CAD),
como en el caso de las complicaciones agudas. Su presentación regular es ya conocida, pero hay una
forma de vial de U-500 que posee una jeringa diseñada para calcular con exactitud las unidades, ya que
0.1 mL de la jeringa que se utiliza convencionalmente representa U-50 de este tipo de insulina, lo cual
condiciona a que sea muy fácil cometer errores. Este tipo de presentación se hace uso en pacientes muy
resistentes que requieren hasta U-200 de insulina al día. Pero también, existe una forma de presentación
en una jeringa prellenada, más segura y conveniente al momento de su uso. 

La insulina NPH es una insulina de acción intermedia, que se usa para proporcionar una cobertura basal
de 24 horas, pero debe administrarse dos veces al día, tomando la precaución que se debe tomar en cuenta
que la NPH es una suspensión, que debe administrarse a temperatura ambiente y mezclarse
inmediatamente antes de la inyección, deben hacerse movimientos rotatorios para que se mezcle
correctamente la insulina. La NPH se puede mezclar con insulina regular o insulinas de acción rápida en
una sola jeringa para inyección, tomando en cuenta que primero se debe extraer con la jeringa la insulina
cristalina y posteriormente la insulina NPH, para evitar que la NPH entre en el vial de la cristalina y altere
su farmacocinética. 

Sin embargo, estas insulinas son las más engorrosas para su cumplimiento, pero son las más conocidas,
las más económicas y en ocasiones las únicas a las que el paciente posee acceso y que los análogos son
costosos. 

Los análogos de insulina son varios y se fabrican con tecnología de ADN recombinante, siendo diseñados
para producir perfiles de insulina más fisiológicos. Claramente poseen un inicio de acción más rápido. Y
hay que tomar en cuenta que se están desarrollando análogos de insulina con duraciones de acción aún
más prolongadas (Dosificados una vez por semana). 

Dentro de este grupo encontramos el Aspart, cuyo nombre comercial es Novorapid ®, encontrándose como
una jeringa prellenada de U-100 por cada mL que se administre el paciente; otra presentación es la
Glulisina, conocida comercialmente cono Apidra ®, que se haya en jeringa prellenada de U-100 por mL;
respecto a la Lispro, comercialmente encontramos jeringas prellenadas (Humalog ®) de U-100/mL y la
Lispro AABC (Lyumjev®) que es una Lispro modificada que presenta una acción más rápida a los 15
minutos de haberse inyectado. Los 3 análogos presentan un buen perfil de seguridad, no generan
hipoglicemias, y su uso es bastante seguro y más práctico, con el inconveniente de su costo. 

Los análogos de insulina de acción lenta se pueden mencionar:

 Glargina: se precipita en el tejido formando hexámeros, que retrasa la absorción y prolonga la

duración de la acción. Presenta menos hipoglicemias nocturnas que la observada con la
insulina NPH. Su duración de acción de la Glargina U-100 suele ser de 24 horas. Su
 formulación más concentrada de insulina Glargina (U-300) contiene 300 unidades/mL en lugar
de 100 U/mL, indicada en pacientes resistentes, es decir, con alta necesidad de insulina,
teniendo una duración de acción incluso más plana y prolongada que la insulina glargina U-
100, con una duración mayor de 24 horas. Sus presentaciones comerciales están en jeringas
prellenadas (Lantus 100 U/mL), viales e inyectable vía subcutánea (Toujeo ® 300 U/mL). 
 Detemir: sus dosis más altas se asocian con una mayor duración de la acción. Es
considerablemente menos potente que la insulina humana. En comparación con la Glargina el
efecto rara vez dura 24 horas. Pueden ser necesarias inyecciones dos veces al día para lograr
una cobertura aceptable de la tasa basal y un control glucémico optimo. El Detemir no se puede
mezclar con insulinas de acción rápida. Es la menos potente de las 3. La presentación
comercial más conocida es en forma de jeringa prellenada, Levemir ®, de 100 U/mL. Es una de
las insulinas más utilizadas en la DG. 
 Degludec: es casi idéntica a la insulina humana, con una acción de larga duración (> 40 horas). A
diferencia de las insulinas Glargina y Detemir, Degludec puede mezclarse con insulinas de
acción rápida. La formulación más concentrada contiene 200 unidades/mL en lugar de 100
unidades/mL. Su farmacocinética y farmacodinamia en la presentación de 200 U/mL y 200
U/mL son similares. Su presentación comercial más conocida es Tresiba ® de 200 U/mL. 

Igualmente, se están estudiando insulinas para ser administradas una vez a la semana, como la insulina
Icodec®, que se encuentra en Fase 3 según la publicación de la New England Journal of Medicine en el
año 2020, con un perfil de seguridad muy bueno y una acción similar a la Glargina, con el beneficio que
es una insulina de administración semanal, sin embargo, aún no es una presentación ya aprobada. 

Por último, la insulina inhalada presenta un rápido aumento de la concentración de la insulina sérica,
debiéndose administrar dosis más altas de insulina para lograr una respuesta terapéutica. La dosis de
insulina inhalada solo se puede ajustar en incrementos de 4 unidades para tratar la hiperglucemia. Está
contraindicada en presencia de enfermedad pulmonar crónica. Su uso requiere de pruebas iniciales de
función pulmonar, con pruebas repetidas después de seis meses de uso y una vez al año a partir de
entonces. Su presentación comercial, se conoce como Afrezza ®, y posee 90 cartuchos.