Heridas Presentacion

HERIDAS
TEMA 41
• VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS
HERIDAS CRÓNICAS Y AGUDAS.
• CONCEPTO, FACTORES DE RIESGO, LOCALIZACIÓN.
PROCESOS DE FORMACIÓN Y ESTADÍOS.
• ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO.
• MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.
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Indice
TEMA.41.Índice |3
• INTRODUCCIÓN.
• 1.CONSTITUCIÓN DEL ÓRGANO DE LA PIEL
• 1.1.LA EPIDERMIS.
• 1.2. LA DERMIS.
• 1.3. LA HIPODERMIS.
• 1.4. ANEJOS CUTANEOS.
• 1.5. VASCULARIZACIÓN DE LA PIEL.
• 1.6. FUNCIONES DE LA PIEL.
• 2. LA CICATRIZACIÓN
• 2.1. FASES.
• 2.2. TIPOS DE CICATRIZACIÓN.
• 2.3. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN Y EN LAS INFECCIONES.
• 2.4. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS SEGÚN EL TIPO DE CICATRIZACIÓN.
TEMA.41.Índice
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•3.LESIONES RELACIONADAS A LA DEPENDENCIA
•3.1. ETIOPATOGENIA.
• 3.2. CLASIFICACIÓN
• 3.3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN LAS UPP.
•3.4. - LESIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A LA HUMEDAD (LESCAH).
3.4.1. Tipos de LESCAH.
3.4.2. Categorización de las LESCAH.
• 3.5. LESIONES MIXTAS O COMBINADAS.
• 3.6. FACTORES QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA APARICION DE UPP.
• 3.7. ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE UPP.
• 3.8. MEDIDAS DE PREVENCIÓN.
• 4. VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE.

• 5. VALORACIÓN DE LA LESIÓN.
• 6. ÚLCERAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR.
• 6.1. ULCERAS VENOSAS.
• 6.1.2. Índice tobillo brazo se calcula con el doppler de miembros inferiores.
• 6.2. ULCERAS ISQUÉMICAS.
• 6.3 ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO.
• 7. CUIDADOS LOCALES DE LAS HERIDAS CURA EN AMBIENTE HÚMEDO.
• 8.APOSITOS.
• 9. CONTROL DE LA INFECCIÓN Y LA CARGA BACTERIANA.
TEMA.41.Índice.
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• 10. QUEMADURAS.
• 10.1. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
• 11. ULCERAS TUMORALES.

• 11.1. EPIDEMIOLOGÍA
• 11.2. CLASIFICACIÓN
• 11.3.TIPOS.
• 12.LESIONES CUTÁNEAS NO TUMORALES: ASOCIADAS AL TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO.
• 13. HERIDAS AGUDAS.

• 13.2. CLASIFICACIÓN.
• 13.3.ETIOPATOGENIA. FACTORES PREDISPONENTES. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
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Introducción
TEMA.41. INTRODUCCIÓN |7
• Es el mayor de nuestros órganos.
• La piel es la capa exterior del cuerpo humano y también su limite con el medio ambiente, por lo tánto
está muy expuesta. Es una valla defensiva pero también el enlace, la conexión con el medio y los órganos
corporales.
• Mantener su integridad.
• Su función termorreguladora y de transpiración.
• Su función sensorial.
• El papel moldeador y aislante mediante el tejido adiposo.
• Por lo tanto los procesos de curación y cicatrización vendrán muy condicionados por su estado.
TEMA.41. INTRODUCCIÓN |8
• epitelio,
• tejido conjuntivo y
• de sostén.
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1.CONSTITUCIÓN DEL ÓRGANO DE LA PIEL

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1.CONSTITUCIÓN DEL ÓRGANO DE LA PIEL
• Está constituida por tres capas:
• LA EPIDERMIS:
• AVASCULAR. CUTIS
• LA DERMIS.(TEJIDO SUBCUTANEO)
• LA HIPODERMIS
• molexplore.com
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1.CONSTITUCIÓN DEL ÓRGANO DE LA PIEL.
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1.1. La Epidermis
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• Formada por un tejido epitelial plano.
• Células basales. Las células basales situado debajo, en la base de la epidermis. La zona más
profunda.
• Estrato espinoso. Formado por diferentes capas que sintetizan queratina.
• Estrato granuloso. Donde empieza el proceso de creación de la capa cornea.
• Estrato lucido. Son células sin núcleo celular, con mucha actividad enzimática.
• Células escamosas o queratocitos. La capa más externa o estrato córneo.
• Estrato córneo. El más superficial formado por células queratinizadas y también sin núcleo,
llamadas corneocitos.
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1.2. La Dermis.
La membrana basal de la epidermis en su cara más interna es la que sirve de unión con la
dermis.
Formada por tejido conjuntivo muy vascularizado y con abundantes terminaciones nerviosa.
El tipo celular primario en la dermis es el fibroblasto: productor de elastina y colágeno e

interviene en el proceso de curación de las heridas. En esta capa se encuentran los folículos
pilosos, las glándulas sebáceas y las sudoríparas.
Formada por dos capas diferentes:
• La capa papilar, la más exterior.
• La capa reticular interior.

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1.3. La Hipodermis.
• Es la capa más profunda.

• Constituida por tejido conjuntivo laxo y por tejido adiposo.
• Se encuentra separada de los tejidos más profundos por fascias o aponeurosis.
• Las funciones que principales son las de amortiguación y reserva de energía.
• En esta capa están los receptores sensoriales del cutis.
• La piel es inervada por diferentes tipos de terminaciones nerviosas
independientes y receptores que registran estímulos posibilitando que la piel
cumpla su función como órgano sensorial
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1.4. Anejos Cútaneos.
• Los pelos.
• Las uñas.
• Las glándulas sebáceas.
• Las glándulas sudoríparas:
• Glándulas sudoríparas ecrinas.
• Glándulas sudoríparas apocrinas.
• Las glándulas odoríferas.
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1.5. Vascularización de la Piel.
• Los vasos sanguíneos se distribuyen adaptándose a esa estructura plana y estratificada.
• De las arterias y venas que están debajo de la epidermis salen diferentes vasos sanguíneos
que forman el plexo cutaneo entre la hipodermis y la dermis y una red de capilares que
sirve para asegurar el mantenimiento de la dermis avascular.
• La capa papilar es la más provista de vasos sanguíneos mientras que la capa reticular tiene
menor número.
• Las sustancias de desecho se evacuan a través de las correspondientes redes venosas, y

también parcialmente a través del sistema de vasos linfáticos.
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1.6. Funciones de la Piel.
• Función protectora.
• Función informadora o sensibilidad.
• Función termorreguladora.
• Función metabólica.
• Función excretora.
• Función de absorción.
• Función de respuesta inmune.
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2. LA CICATRIZACIÓN.
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2. LA CICATRIZACIÓN. | 18
2.1. FASES
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Cuatro fases:
• Hemostasia: constricción vascular, agregación plaquetaria, desgranulación y
formación de fibrina o trombo.
• Inflamación: infiltración de neutrófilos, infiltración de monocitos, diferenciación
de los macrófagos e infiltración de linfocitos.
• Proliferación: reepitelización, angiogénesis, síntesis de colágeno y formación de
una matriz extracelular.
• Remodelación: remodelación de colágeno, maduración vascular y regresión.
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2.2. TIPOS DE CICATRIZACIÓN.
• Regeneración. En las abrasiones y las ampollas requieren que haya regeneración

para cicatrizar. El tejido perdido se remplaza por tejido del mismo tipo. Ej:
trasplante de piel y de reparación ósea.
• Reparación se forman cicatrices, que pueden ser de distintos tipos El tejido
perdido se remplaza por tejido nuevo (cicatriz). Queloides, cicatrices
hipertróficas…
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2.3. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN Y EN LAS INFECCIONES
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2.4. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS SEGÚN EL TIPO DE CICATRIZACIÓN
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3.LESIONES RELACIONADAS A LA DEPENDENCIA

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3.LESIONES RELACIONADAS A LA DEPENDENCIA. | 23
• En el 2014 desde la GNEAUPP se propone un cambio en la denominación de las lesiones
llamadas UPP que pasa a ser Lesiones Relacionadas con la Dependencia.
• Termino que va englobar a:
• UPP/Cizalla.
• Úlceras por fricción.
• Úlceras por humedad.
• Úlceras mixtas o combinadas.
• Denominación que pasa a ser asumida por las diferentes sociedades científicas y servicios
de salud.
• Los últimos estudios sobre prevalencia de LRCD, indican, todavía elevados niveles de
prevalencia tanto en Hospitales como en AP.
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• El concepto/definición de UPP
• En el 2009, el National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) y el European Pressure Ulcer
Advisory Panel (EPUAP). Definen la UPP como: “Una lesión localizada en la piel y/o el tejido
subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la
presión en combinación con la cizalla.”
• La GNEAUPP: “la lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre
una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las
fuerzas de cizalla. En ocasiones también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos
a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos.”
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• Por lo tanto:
• La presión que soporte una parte del cuerpo.
• Sumado al tiempo que se mantenga esa presión.
• Son los dos factores factores fundamentales en la aparición de UPP
• La cantidad de tiempo y de presión son necesarios tiene una variabilidad individual muy
grande.
• Presiones superiores a lo que se precisa para producir oclusión capilar (20 mmHg) van a
provocar colapso vascular y lesión isquémica.
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3.1. ETIOPATOGENIA
La aparición de UPP se ve influenciada por tres tipos de fuerzas o factores de riesgo:
• Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel ejercida por la propia fuerza de la
gravedad del cuerpo sumado al plano de colchón, sillón u otros materiales.
• Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces,
por movimientos o arrastres. Esta fricción o roce entre la piel y un objeto externo provoca
un aumento de la temperatura local y la consiguiente aparición de ampollas y destrucción
de la epidermis
• Cizallamiento: Se combinan los efectos de presión y fricción. La destrucción del tejido

subcutáneo se debe a esa fuerza de deslizamiento originada generalmente por el arrastre
del cuerpo sobre la cama del paciente.
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3.1. ETIOPATOGENIA
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3.1. ETIOPATOGENIA
PRESIÓN
Más importantes
TIEMPO
CIZALLAMIENTO+FRICCIÓN+MICROCLIMA
FACTORES INDIVIDUALES No se considera causa

directa. Es factor de riesgo
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3.2. CLASIFICACIÓN.
La clasificación de la GNEAUPP. Que viene dada por la afectación en profundidad que alcanza la úlcera.
• Categoría I: Eritema no blanqueable. Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área localizada
generalmente sobre una prominencia ósea.
• Categoría II: Pérdida de espesor parcial de la dermis, que se presenta como una úlcera abierta poco
profunda con un lecho de la herida normalmente rojo-rosado y sin la presencia de esfacelos.
• Categoría III: Pérdida completa del tejido dérmico. La grasa subcutánea puede ser visible. Huesos, tendones
o músculos no están expuestos.
• Categoría IV: Pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuesto. Pueden presentar
esfacelos y/o tejido necrótico. A menudo presentan cavitaciones y tunelizaciones.
• Lesión de tejidos profundos. Área localizada con forma más irregular que presenta por lo general un doble
eritema, el segundo más oscuro dentro del primero. El área puede ir circundada por un tejido que es
doloroso, firme o blando, más caliente o más frío en comparación con los tejidos adyacentes
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3.2. CLASIFICACIÓN.
Categoría III.
Categoría II.
Categoría I: Eritema no blanqueable.
Lesión de tejidos profundos.
Categoría IV.
Retirar el tejido necrótico antes de determinar la categoría de la úlcera.
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3.3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN LAS UPP.
• En las lesiones tenemos que distinguir las lesiones de UPP de las provocadas
por la humedad, de las de origen vascular, de las úlceras de pie diabético y de las
laceraciones.
• En el diagnóstico precoz la aparición de eritema que se presentan en las

prominencias oseas es uno de los indicadores muy importantes a valorar y nos
indica la necesidad urgente de tomar medidas.
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3.4. - LESIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A LA HUMEDAD (LESCAH).
• En el 2005, Defloor y colaboradores describían las lesiones por humedad:
“ como la inflamación y/o erosión de la piel causada por la exposición prolongada a la
humedad, incluyendo orina, heces líquidas o exudado de las heridas”
El término de lesiones por humedad (LPH), incluye:

• un agente causal, la humedad
• el efecto que ocasiona sobre la piel, la lesión, que se manifiesta como inflamación, eritema y/o erosión.
• Este termino no debe asociarse solo a las lesiones cútaneas causadas por el contacto de la piel con la
orina o heces.
• Lesiones superficiales en zonas sin prominencias óseas (pliegues cutáneos, surco anal), de bordes
difusos e irregulares y pueden acompañarse de ardor, prurito u hormigueo.
• El agravamiento o potenciación de otras lesiones de elevada prevalencia como pueden ser las úlceras
por presión, las úlceras venosas y otras heridas, tanto agudas como crónicas.
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Podemos diferenciar distintos tipos de LESCAH según la fuente de humedad que las origina:
• Dermatitis asociada a la incontinencia (DAI).
• Dermatitis intertriginosa o por transpiración.
• Dermatitis perilesional asociada al exudado.
• Dermatitis cutánea asociada al exudado.
• Dermatitis periestomal.
• Dermatitis por saliva o mucosidad.

• INSISTIR EN QUE ESTAS LESIONES AUNQUE EL AGENTE CAUSAL MÁS COMÚN SEA LA
INCONTINENCIA NO SON LESIONES EN EXCLUSIVA DE ESTE GRUPO.
• TAMPOCO DEBEMOS DECLARARLAS COMO UPP
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https://ulcerasfora.sergas.gal/Informacion/Documents/173/GU%C3%8DA%20N%C2%BA7%20LESCAH%20cast.pdf
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3.4.2. Categorización de las LESCAH.
➢ Categoría I: Eritema sin pérdida de la integridad cutánea (1A Leve-Moderado, 2 B

Intenso (piel rosa oscura o roja)). Los eritemas en espejo en zonas sin prominencias
óseas (glúteos, pliegues…) expuestas a la humedad deberían hacernos pensar en
lesiones por humedad, generalmente dermatitis asociada a incontinencia.
➢ Categoría II: Eritema con pérdida de la integridad cutánea. 1A Leve-Moderado

(erosión menor del 50% del tamaño del eritema). 2 B Intenso (erosión del 50 % o más
del tamaño del eritema).
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3.5. LESIONES MIXTAS O COMBINADAS.
• Las lesiones no se producen por un único factor causal. Nos encontramos con lesiones
ocasionadas por varios factores.Denominadas combinadas o mixtas tienen un
abordaje más difícil y una capacidad de resolución más compleja.
• Lesiones combinadas humedad-presión
• Lesiones combinadas presión-fricción
• Lesiones combinadas humedad-fricción
• Lesiones multicausales, en las que todos los componentes (presión, cizalla,
fricción-roce y humedad) pueden interactuar de manera conjunta.
GNEAUPP las clasifica en función de la lesión y su categoría (ejemplo presión I, fricción II).
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3.6. FACTORES QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA APARICION DE UPP.
• Factores permanentes. Edad, deterioro físico, inmovilidad

• Los factores variables. Que se modifican con el tiempo:
• Factores fisiopatológicos:
• Lesiones cutáneas.
• Trastorno en el transporte de oxígeno
• Trastornos inmunológicos.
• Alteraciones del estado de conciencia.
• Deficiencias sensoriales y motoras.
• Incontinencia urinaria y fecal.
• Deficiencias nutricionales.
• Factores derivados del tratamiento. Fármacos, inmovilidad, técnicas diagnósticas.
• Derivados de los cuidados y los cuidadores. Higiene, cambios posturales, falta de material,
sobrecarga, falta de formación….
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3.7. ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE UPP
• Son INSTRUMENTOS objetivos que facilitan la cuantificación del riesgo global de

desarrollar una UPP y los factores de riesgo de cada paciente e identifican
precozmente a los pacientes en riesgo de desarrollar UPP.
• Cómo norma general y mientras el riesgo no sea valorado debemos considerar a todos
los pacientes ingresados como de riesgo de padecer UPP.
• Existen numerosas escalas de valoración del riesgo de UPP, las más usadas en España
por su especificidad y sensibilidad son la de Braden, Norton modificada y la EMINA.
• La escala Braden es la más usada, en Galicia, el Sergas no recomienda otras.

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Parámetros ideales para una escala de valoración de riesgo de UPP presión
•Sensibilidad, aquello que nos permite identificar adecuadamente a los pacientes que tienen la
enfermedad entre todos los que tienen riesgo.
•Especificidad, lo que nos permite identificar a los pacientes que no tienen la enfermedad entre los
que no tienen riesgo.
•Valor predictivo positivo, en cuántos pacientes detectados con riesgo entre el total que las
desarrollan.
•Valor predictivo negativo, en cuántos pacientes sin UPP, que fueron definidos como sin riesgo entre
el total de lo que las han desarrollado.
Características de la 〈EVRUPP〉 ideal
•Alta sensibilidad
•Alta especificidad
•Buen Valor predictivo
•Facilidad de Uso
•Aplicable en diferentes contextos asistenciales
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3.7. ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE UPP.
• Valora la intensidad y duración de la presión. Para ello utiliza la valoración de la percepción sensorial, la
actividad y la movilidad, y la tolerancia de los tejidos valorando la exposición a la humedad, la fricción y/o
cizalla (roce y peligro de lesiones), la nutrición y la edad (si mayor de 75 años añade 2 puntos).
Se puntúa del 1 muy malo al 4 bueno, las puntuaciones bajas indican un riesgo elevado. Puntos total de 15-16 si el paciente
< 75 años o de 15-18 si es >/= 75 años supone un riesgo bajo, entre 13-14 riesgo moderado y por debajo de 12 riesgo alto.
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La Braden Q para niños de 1 mes a 5 años, mantiene los mismos factores de la escala Braden para adultos con
modificaciones y añade un factor más la oxigenación y perfusión tisular. Una puntuación igual o superior a 15
puntos indica riesgo bajo, riesgo moderado entre 13-14 e igual o por debajo de 12 riesgo alto.
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Existen otras escalas para la valoración del riesgo de UPP: Escala Emina, Escala de Norton modificada año 2015, Escala de Arnell,
Escala Nova 5, Escala de Waterlow.
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Existen otras escalas validadas como la, EMINA una escala desarrollada y validada en España, NORTON o WATERLOW.
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• La valoración inicial del riesgo de aparición de UPP debe realizarse a todos los pacientes en las
primeras 24 horas en hospital y en la primera visita domiciliaria.
• Posteriormente cuando existan cambios en la movilidad o otras modificaciones relevantes:

• isquemia de cualquier origen
• intervención quirúrgica prolongada superior a 5 horas o en las que sea necesario circulación
extracorpórea o hipotermia
• pérdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen.
• hipotensión prolongada
• pruebas diagnósticas que supongan un reposo en cama de más de 24 horas.
• Reevaluar periódicamente para detectar modificaciones en el riesgo:

• cada siete días si el riesgo es bajo (15-16 <75 años,15-18 >75 años)
• cada 3 días si el riesgo es moderado (13-14)
• diariamente si el riesgo es alto (< 12), los pacientes ingresados en las unidades de críticos deben
ser reevaluados diariamente.
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3.8. MEDIDAS DE PREVENCIÓN
• Control de los factores de riesgo.

• Soporte nutricional.
• Cuidados de la piel.
• Manejo de la presión.
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3.8. MEDIDAS DE PREVENCIÓN
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4. VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE

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4. VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE. | 49
• Las heridas crónicas representan un serio problema para los pacientes que las
padecen. Agravan su estado de salud y ocasionan un aumento de la morbilidad y
mortalidad. Repercuten sobre cuidadores que pierden autonomía e independencia y
aumentan el consumo de recursos para los sistemas de salud.
• Un correcto abordaje de las heridas crónicas sería un error centrarnos en los cuidados
a nivel local. Debemos realizar una valoración integral del paciente:
• La historia del paciente.
• Examen físico.
• Exploraciones funcionales.
• El entorno de cuidados
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5. VALORACIÓN DE LA LESIÓN
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5. VALORACIÓN DE LA LESIÓN | 51
• La. valoración de la lesión debe tener parámetros y lenguaje unificados.
• La valoración y registro de manera periódica, al menos una vez a la semana, y
siempre que existan cambios que así lo sugieran.
• Los parámetros mínimos a incluir en la valoración son:
LOCALIZACIÓN IDENTIFICACION INFECCION.TIME
ANTIGUEDAD PIEL PERILESIONAL
CATEGORIA/GRADO TUNELIZACIONES/CAVIDADES
DIMENSIONES DOLOR
TEJIDO DEL LECHO OLOR
EXUDADO CURSO/EVOLUCIÓN
SIGNOS DE INFECCIÓN
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5. VALORACIÓN DE LA LESIÓN. | 52
LA HERRAMIENTA TIME.
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LA HERRAMIENTA TIME.
La herramienta TIME la podemos

completar con este algoritmo de
decisión. Muy utíl para el uso o
no de antibiograma, cultivo y
pautas de antibioticos en el
camino de reducir los efectos
adversos y las resistencias a los
diferentes antisepticos y
antibioticos.
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Signos y síntomas en el proceso de infección.
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Curso-Evolución. Indice Resvech
Longitud x 0 cm2 <0,3 0,3-0,6 0,7-1 1,1-2 2.1-3
anchura cm2 cm2 cm2 cm2 cm2
Valor 0 1 2 3 4 5
Longitud x 3,1-4 cm2 4.1-8 8,1-12,0 12,1-24 > 24

anchura cm2 cm2 cm2 cm2
Valor 6 7 8 9 10
Cantidad de ninguno ligero moderad abundant

exudado o e
Valor 0 1 2 4
Tipo de tejido piel íntegra Tejido tejido de esfacelos Tejido

epitelial granulaci necrótic
ón o
Valor 0 1 2 3 4
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6. ÚLCERAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

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6. ÚLCERAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR | 57
• Definición: “ la lesión que afecta a la piel y tejidos subyacentes localizada en la zona, espontánea
o accidental, cuya etiología hace referencia a un proceso patológico sistémico o de la extremidad
y que no cicatriza en el intervalo temporal esperado”.
• En 2008 la Conferencia Nacional de Consenso sobre las Ulceras de la Extremidad Inferior

(CONUEI) publica la clasificación de las úlceras de la extremidad inferior comprendiendo las:
• Úlceras venosas.
• Isquémicas. que agrupa al 95%-98% de todas las lesiones.
• Neuropáticas.
• Son úlceras con una cronicidad y recidiva de muy altas y también con altas tasas de
recurrencia a los 12 meses de su cicatrización.
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Desde el punto de vista

etiológico, las principales
causas etiopatogénicas son:
https://ulcerasfora.sergas.gal/Informacion/Doc
uments/8/GU%C3%8DA%20N%C2%BA2%20
EEII%20cast.pdf
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6. ÚLCERAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR | 59
• CLASIFICACIÓN
• Grado I: Úlcera que afecta a la epidermis y a la dermis.
Profundidad. • Grado II: Úlcera que afecta al tejido celular subcutáneo o hipodermis.
• Grado III: Úlcera que afecta a la fascia y al músculo.
• Grado IV: Ulcera que afecta al hueso.
• Grado I: La base de la úlcera se halla ocupada en su totalidad por tejido de granulación

y son inexistentes el tejido necrótico y la fibrina.
• Grado II: La base de la úlcera se halla ocupada en más del 50% por tejido de
Estructura granulación y en proporción inferior por fibrina, y es inexistente el tejido necrótico.
Tisular • Grado III: La base de la úlcera presenta un tejido de granulación inferior al 50%; la
fibrina, superior al 50% y es inexistente el tejido necrótico.
• Grado IV: El tejido necrótico ocupa más del 50% de la úlcera; la fibrina, menos del 50%
y es inexistente el tejido de granulación.
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6. ÚLCERAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR. | 60
6.1. ULCERAS VENOSAS
• Del 75 al 80 % de las úlceras localizadas en la pierna presentan un componente

venoso.
• Definición: “una lesión localizada entre rodilla y tobillo que no cicatriza al menos
durante cuatro semanas y que ocurre en presencia de insuficiencia venosa crónica”.
• La causa suele ser generalmente la hipertensión venosa sostenida.
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6.1. ULCERAS VENOSAS. Etiopatogenia.
• La causa más frecuente de las úlceras venosas son la trombosis venosa profunda, las
varices, la incompetencia valvular, la parálisis o movilidad reducida del miembro, la
fractura o intervención quirúrgica de la extremidad.
• Son lesiones más frecuentes en mujeres con edades superiores a los 65 años. Entre
los factores predisponentes destaca la obesidad que al igual que la gestación ocasiona
un aumento de la presión abdominal, las alteraciones estructurales del pie, la
bipedestación habitual y prolongada, factores hormonales o el sedentarismo.
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6.1. ULCERAS VENOSAS. Etiopatogenia.
En 1.995 se publica la clasificación de la Insuficiencia Venosa Crónica (CEAP), elaborada

por la Unión Internacional de Flebología.
• Grado C.0. Ausencia de signos clínicos de IVC

• Grado C.1. Varices reticulares/telangiectasias
• Grado C.2. Varices tronculares
• Grado C.3. Edema
• Grado C.4. Alteraciones cutáneas (lesiones preulcerosas)
• Grado C.5. Grado C.4 + antecedentes de úlcera cicatrizada
• Grado C.6. Grado C.4 + úlcera activa
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6.1. ULCERAS VENOSAS. Diagnóstico
.
• Los sintomás importantes son:
• Aumenta con el ortatismo y el calor y

• Sensación de pesadez. mejoran en decúbito.
• Calambres musculares y prurito. • Con la marcha y el frío; el dolor suele ser
moderado y se reduce al elevar las piernas.
• Exploración física: venas dilatadas tortuosas, presencia de dermatitis/eccema venoso que se

caracteriza por eritema, petequias y pigmentación ocre, edema, atrofia blanca….
• Localización: el tercio inferior de la pierna, en la región lateral interna y con mayor frecuencia en
la parte superior interna de los maléolos. Suele ser única y con tendencia a crecer. La úlcera es
superficial con tejido de granulación y esfacelos amarillos, los bordes son bien delimitados, el
exudado presente en el lecho puede variar de moderado a abundante.
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6.1. ULCERAS VENOSAS. Diagnóstico. Palpación de pulsos
• Pulsos: femorales, poplíteos, pedios y tibial posterior, aunque su presencia no descarta por
completo la existencia de enfermedad arterial periférica por lo que es necesario realizar un
estudio doppler para calcular el índice tobillo/ brazo.
• La exploración: ealizarse con 2 ó 3 dedos y sin presionar para no ocluir la arteria con la presión y
se graduarán como normales (2), disminuidos (1) o ausentes (0). El pulso pedio o el tibial
posterior pueden estar ausentes de forma congénita en hasta un 12% de las personas.
• La presencia de pulso tibial anterior y/o tibial posterior: tiene un criterio predictivo negativo del
98% en cuanto a la presencia de isquemia por obstrucción arterial.
• Tiempo de llenado capilar: presionando sobre la cabeza del 1º metatarsiano, cuando

desaparece el color soltamos y medimos el tiempo que tarda en recuperarse el dedo de la
palidez inducida. Normal si es menor de 3 segundos.
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6.1. ULCERAS VENOSAS. Diagnóstico. Palpación de pulsos
TEMA.41
6.1. ULCERAS VENOSAS. Diagnóstico. Prevención.
• Sobrepeso, estreñimiento, alcohol y tabaco.

• Evitar la vida sedentaria y períodos prolongados de pie, y no permanecer sentado con las
piernas cruzadas.
• Práctica diaria de ejercicio físico moderado (caminar, nadar, bicicleta)
• Evitar la exposición prolongada al sol y los baños calientes.
• No usar ropa ajustada que pueda dificultar la circulación venosa.
• Hidratar la piel tras la ducha o el baño con cremas de absorción rápida.
• Evitar golpes y rascados en las piernas y las rozaduras de los zapatos.
• Procurar mantener las piernas elevadas por encima del nivel del corazón durante 15-30 minutos
3-4 veces al día, por la noche dormir con los pies de la cama levantados unos 15 centímetros.
TEMA.41
6.1. ULCERAS VENOSAS. Diagnóstico. Tratamiento.
• Control de factores desencadenantes y de las enfermedades intercurrentes.

• Tratamiento del dolor.
• Tratar los déficits nutricionales.
• Tratamiento farmacológico.
• Tratamiento quirúrgico.
• Tratamiento local.
• Control del exudado.
• La hidratación de la piel periulceral.
• La terapia compresiva.
TEMA.41
6.1. ULCERAS VENOSAS. Diagnóstico. Tratamiento Infección.
La CONUEI en 2009/2018 establecee recomendaciones para las úlceras de MMII:

- El diagnóstico de infección debe basarse únicamente en signos clínicos, tanto de la úlcera (linfangitis
periulcerosa, modificación del exudado, edema) como en el ámbito sistémico (fiebre).
- El retraso de la cicatrización, la decoloración, el aumento del dolor o del exudado deben valorarse como
orientadores de una colonización crítica.
- No se recomienda la realización sistemática del estudio de la carga bacteriana en ausencia de los signos
clínicos referenciados.
- El empleo de apósitos de plata o de cadexómero yodado disminuye la carga bacteriana.
- En presencia de infección en la úlcera deben utilizarse antibióticos por vía sistémica. Salvo excepciones no
deben utilizarse antibióticos por vía tópica.
- Los únicos antibióticos recomendados de uso tópico son la sulfadiazina argéntica, la mupirocina, el ácido
fusídico y el metronidazol.
- Como norma general está contraindicada la aplicación de antibióticos sistémicos a nivel local.
TEMA.41
6.1. ULCERAS VENOSAS. Diagnóstico.
6.1.2. Índice tobillo brazo
• El cálculo del Índice tobillo/ brazo (ITB) o índice de Yao es un método para la realización del ITB y
poder confirmar la presencia o no de enfermedad arterial periférica (EAP).
• No realizar en pacientes con severa calcificación.
• Primero medimos la TS braquial en ambos brazos.
• Escogemos la cifra más alta.
• Segundo medimos la TA en los tobillos. Colocando el manguito por encima del tobillo
y con una sonda doppler se registra el flujo de sangre en el trayecto de las arterias
pedía y tibial posterior, eligiendo el valor más alto.
• Finalmente el valor más alto obtenido en el tobillo se divide por la presión braquial
sistólica obtenida a nivel del brazo.
TEMA.41
Interpretación del TB:
• ITB > 0,9-1,1 normal
• ITB < 0,9 alta probabilidad de enfermedad isquémica
• ITB 0,75-0,5 isquemia moderada
• ITB < 0,5 isquemia grave
• ITB >1,3 calcificación arterial, la arteria no puede comprimirse por lo que los resultados no son
valorables.
NUNCA se ha de practicar la medición con Doppler cuando se sospeche la presencia de celulitis, flebitis,
trombosis venosa profunda o superficial, linfangitis, o se utilicen dispositivos rígidos u ortésicos en las
extremidades.
TEMA.41
TEMA.41
6.2. ULCERAS ISQUÉMICAS. Etiopatogenia.
Son lesiones que aparecen como consecuencia de un déficit de riego sanguíneo y procesos isquémicos crónicos,
siendo la obstrucción arteriosclerótica la causa más importante.
• La alteración se produce a dos niveles:

• la macrocirculación.
• la microcirculación distal.
• La arterioesclerosis es la causa principal de la isquemia crítica de la enfermedad, y por lo tanto de la

úlcera isquémica.
• Los factores de riesgo a considerar son los de la Enfermedad Arterial Periférica (EAP):
- Raza: mayor prevalencia en raza negra.
- Sexo: mayor en varones que en las mujeres especialmente en los grupos de menor edad.
- Edad: la prevalencia e incidencia aumenta a medida que avanza la edad.
- Tabaquismo
- Diabetes Mellitus, dislipemia, hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica.
TEMA.41
6.2. ULCERAS ISQUÉMICAS. Diagnóstico.
El grado de afectación de la Enfermedad Arterial Periférica se evalúa según la Clasificación de La Fontaine:
I. asintomático
IIa. Claudicación leve o no invalidante (>150-200 metros)
IIb. Claudicación moderada a severa invalidante (<150-200 metros)
III. Dolor isquémico en reposo
IV. Ulceración y gangrena
• El síntoma característico es la claudicación intermitente, dolor muscular localizado en distintas partes de la

pierna generalmente afectando sectores distales, que se produce en relación con el ejercicio y que cede
con el reposo en un plazo variable generalmente menor de 10 minutos.
• Las úlceras suelen ser profundas y de pequeño tamaño afectando a tejidos subyacentes y tendones con
bordes irregulares y presentando tejido necrótico y/o fibrina en el lecho, a menudo son múltiples. Se
localizan principalmente en zonas distales como dedos del pie, cara lateral del pie y talón. El exudado es
escaso o nulo.
TEMA.41
6.2. ULCERAS ISQUÉMICAS. Diagnóstico.
• La temperatura de la pierna esta disminuida.
• La piel presenta palidez o cianosis y esta atrófica con disminución o ausencia del vello e
hipertrofia ungueal. Al elevar la extremidad esta palidece y al ponerla en declive adopta un
tono rojo brillante conocido como eritromelalgia.
Otras pruebas complementarias:
• Claudicometría: Consistente en caminar sobre una cinta sin fin durante 5 minutos a
velocidad 3 km / hora con una inclinación del 12 %, tras lo cual se realiza una medición
del Índice Tobillo/Brazo.
• Presión digital: Se mide mediante colocación de manguito neumático proximal en el

primer dedo y un fotopletismógrafo aplicado distalmente al manguito. Es
especialmente útil en los casos de incompresibilidad arterial por calcificación.
TEMA.41
6.2. ULCERAS ISQUÉMICAS. Prevención.
• Control de las enfermedades asociadas y los factores de riesgo: diabetes, HTA, dislipemias,
tabaquismo, obesidad, etc.
• Examen diario de las piernas y pies e hidratación de la piel con cremas hidratantes (lanolina,
urea, vaselina).
• Mantener una temperatura adecuada en MMII usando calcetines de lana pero evitando las
fuentes directas y extremas de calor y frío.
• Evitar ropa o zapatos apretados.
• Evitar golpes o traumatismos en el pie ya que la isquemia hace difícil la cicatrización de las
heridas.
• Descansar las piernas en declive, lo cual reduce el dolor al maximizar el flujo sanguíneo
arterial a los pies.
• Realizar ejercicio físico diario, caminar es el más aconsejable.
• Elevar 15 cm el cabecero de la cama.
TEMA.41
6.2. ÚLCERAS ISQUÉMICAS. Tratamiento.
.
• Suelen ser heridas con mal pronóstico.
• Si el ITB <0,5 existe dolor en reposo y gangrena seca en los dedos del pie,
que nos indican gran isquemia.
El tratamiento
• Control de los factores de riesgo

• Control del dolor
• Tratamiento farmacológico.Cuando la isquemia crónica de la extremidad no es
revascularizable se recomienda la administración de prostaglandina intravenosa.
• Tratamiento quirúrgico revascularizador de la extremidad es el tratamiento de
elección.
TEMA.41
6.2. ÚLCERAS ISQUÉMICAS. Tratamiento local.
. El tratamiento local de la úlcera se basa en los principios de la cura en ambiente húmedo.
• Antes de la revascularización el objetivo es mantener la herida limpia. Evitar la colonización

bacteriana.
• Aquí se admiten los antisépticos tópicos pueden tener un papel importante.
• En lesiones isquémicas en las que no vaya a existir una evolución favorable. La conveniencia de
mantener seca la placa necrótica, siempre y cuando no haya fluctuación o exudado, aplicando povidona
yodada, y no desbridar.
• Después de la revascularización el tratamiento sigue las indicaciones de la Cura en Ambiente

Húmedo, pudiendo eliminarse el tejido desvitalizado.
• La elección del apósito se hará en función del tipo de tejido, exudado, localización, piel perilesional y
facilidad de colocación y retirada del apósito.
• Hidratación de la piel periulceral con ácidos grasos hiperoxigenados en emulsión o leche.

TEMA.41
6.3 ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO.
• El pie diabético es una complicación tardía de la diabetes que aparece generalmente

después de 10-15 años de padecer diabetes y mayormente en mayores de 60 años.
Es una complicación grave ya que implica un riesgo elevado de amputación.
• La OMS, lo define: “como la presencia de ulceración, infección y/o gangrena en el

pie asociada a neuropatía diabética y a diferentes grados de enfermedad vascular
periférica como consecuencia de la interacción compleja de diferentes factores
inducidos por una hiperglucemia mantenida.”
• La sociedad española de angiología y cirugía vascular define: “como una

alteración clínica originada por la neuropatía e inducida por la
hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y
previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie”
TEMA.41
6.3 ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO. Etiopatiogenia
• Hay dos complicaciones principales causantes del pie diabético:
• La angiopatia o enfermedad vascular periférica que ocasiona el 20% de las

úlceras.
• La disfunción nerviosa periférica o neuropatía, componente principal en

alrededor del 60% de las úlceras del pie diabético.
TEMA.41
6.3 ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO. Etiopatogenia
En la neuropatía todos los nervios se ven afectados:
• La afectación de los nervios motores ocasiona una debilidad y desgaste de los

músculos pequeños de los pies, lo que da lugar a deformación del pie y a patrones
anormales al caminar. Como respuesta al estrés mecánico acaban aparecido zonas
hiperqueratósicas o callos que al final se rompen y producen una úlcera.
• La afectación sensorial da lugar a pérdida de la sensibilidad frente al dolor, presión,

vibración, tacto y temperatura; haciendo más vulnerable al pie. La neuropatía
sensitiva que puede evolucionar a una progresiva pérdida de la sensibilidad, sin que
los pacientes note esa pérdida.
• La afectación de los nervios autonómicos afecta al flujo sanguíneo y a la

capacidad de transpiración del pie. Disminuye la sudoración y la vasodilatación lo que
causa sequedad y fisuras.
TEMA.41
6.3 ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO. Diagnóstico
• El pie con neuropatía está caliente y seco. Color normal o enrojecido presentando
pulsos fuertes y ausencia o disminución de la sensibilidad al tacto, vibración, dolor,
presión y temperatura al contrario que en las isquémicas.
• Las úlceras neuropáticas aparecen sobre un punto de presión o una zona deformada
del pie como la planta del pie, los dedos especialmente el 1º y 5º dedo.
• Son lesiones profundas, indoloras, con forma redondeada y estan rodeadas de un

tejido calloso grueso. Se acompañan de deformidades:dedos en garra, callosidades…
• El pie arteriopático esta frío y pálido, es doloroso y la piel esta cianótica al

mantenerla en declive palideciendo al elevarla. Las úlceras isquémicas suelen asentar
en la parte dorsal del pie, talón o zonas distales (dedos), no se rodean de callos, son
muy dolorosas y profundas y presentan tejido necrótico o esfacelado
TEMA.41
6.3 ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO. Diagnóstico. Exploraciones complementarias.
Valoración de la sensibilidad
• Torunda de algodón valora la sensibilidad táctil.
• La sensibilidad al dolor mediante un alfiler (pin prick) o una aguja.
• La barra térmica, es un cilindro metálico que puede transmitir calor (40º) o

frío (20º) para evaluar la temperatura.
• El monofilamento explora la sensibilidad superficial y protectora.
• El diapasón graduado de Rydel-Seiffer de 28 Hz evalúa la

sensibilidad a la vibración, tras golpear el diapasón, se aplica su base
sobre la cabeza del primer metatarsiano, se considera negativo cuando no
se aprecia vibración en dos de tres intentos.
TEMA.41
• Es un filamento de nailon (5.07-10 gr.) que se
aplica perpendicularmente a la piel en 10 zonas del
pie.
• En las que no debe existir úlcera, callo, piel

necrótica u otra lesión.
• Ejercemos presión para que el filamento se doble.
• Hay riesgo de formación de úlcera si el paciente no

puede sentir el monofilamento cuando se presiona
contra el pie de manera suficiente como para
doblar el instrumento en 4 de las 10 zonas.
• Cada una de las localizaciones se puntuará 1 o 0 según sea o no

sensible.
• Así, se considerará positivo (insensible) cuando no se perciban 4

de los 10 puntos examinados.
Guía de Buena Páctica clínica en dolor neuropático en el paciente diabético
TEMA.41
• Valoración vascular
• Palpación de los pulsos (ver apartado de úlceras venosas).
• Presión sistólica en los dedos del pie (ver apartado de úlceras isquémicas)
• La presión transcutánea de oxígeno se realiza con un electrodo que mide la

cantidad de oxígeno que se desprende a través de la epidermis.
TEMA.41
• Inspección del pie

• Un pie neuropático va a estar caliente, seco, con zonas de hiperqueratosis o
grietas y presencia de venas dilatadas en la planta del pie y con deformidades
óseas.
• Hay varias clasificaciones de las úlceras del pie diabético, las más utilizadas
son:
• La de la Universidad de Texas. Usa 4 letras y en cada una 4

apartados (0-I-II-III), no incluye las lesiones isquémicas no ulcerosas.
• La de Wagner-Merrit (1981). Se basa en la profundidad y extensión

del tejido dañado y además tiene la ventaja de servir como base para
el plan de tratamiento, su inconveniente es que no incluye la infección
en los dos primeros estadíos. Esta es la mas usada en nuestro medio.
TEMA.41
• La de Wagner-Merrit (1981).
TEMA.41
• La de la Universidad de Texas.
TEMA.41
6.3 ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO. Prevención.
La prevención es fundamental, aproximadamente el 80% de las úlceras neuropáticas del pie son
evitables.
Identificar los pacientes de riesgo:
• Antecedentes de ulceración previa

• Neuropatía periférica.
• Enfermedad Vascular isquémica.
• Retinopatía o nefropatía.
• Deformidades óseas en el pie o áreas de presión plantar
• Antecedentes de exceso de alcohol o tabaco
• Aislamiento social, condiciones sociales pobres
• Pacientes ancianos
• Educación al paciente y cuidadores.
• Reducir educción de los factores de riesgo: hiperglucemia, tabaquismo, hipertensión, dislipemia.

TEMA.41
6. ÚLCERAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR.
| 89
6.3 ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO. Tratamiento.
Las recomendaciones para el tratamiento incluyen:

• Eliminación del tejido desvitalizado, es decir del callo o tejido necrótico.
• Manejo de la infección bien con apósitos de plata y antibióticos por vía sistémica
• Aplicación de un apósito que mantenga un medio ambiente húmedo y que

controle el exudado para evitar la maceración
• Restablecer el aporte sanguíneo suficiente a la zona ulcerada mediante

tratamiento quirúrgico.
• Proporcionar una descarga adecuada a la zona afectada.

TEMA.41
6.3 ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO. Tratamiento. Escala de Wagner.
GRADO 0
PROBLEMA CUIDADOS
Hiperqueratosis Lavado correcto con jabón neutro y aclarado abundante.
Secado exhaustivo.
Uso de cremas de urea o de lanolina.
Decapado con bisturí de la hiperqueratosis.
Deformidades Deberían ser tratados por los ortopedas mediante la aplicación de
óseas prótesis de silicona, plantillas, etc.
Si la situación lo requiere valorar la posibilidad de la cirugía ortopédica.
Uña encarnada Hacer hincapié en la importancia de limar las uñas, no utilizar tijeras para
cortarlas y el uso de zapatos que no compriman los dedos. Si con todo
ello, la lesión persiste habría que valorar la indicación quirúrgica.
Micosis, pie Lavado de la lesión con solución salina 0,9 %, secado concienzudo y la
atleta aplicación de antimicóticos tópicos. Es fundamental evitar la humedad en
el pie.
TEMA.41
GRADO I
• Reposo absoluto del pie afectado durante 3 o 4 semanas.
• Lavado abundante de la lesión con solución salina al 0.9%.
• Desbridamiento de las flictenas si se presentan.
• No se recomienda el uso de antisépticos locales, y si fuese

necesario optaríamos por antisépticos que no tiñan la piel.
• La cura debería revisarse cada 24-48 horas.
• En cuanto a la piel periulceral habrá que mantenerla hidratada

mediante ácidos grasos hiperoxigenados.
• Una vez se produzca la cicatrización y para disminuir el riesgo de

recidiva se optará por modificar el calzado y la utilización de
dispositivos ortopédicos si fuese necesario.
TEMA.41
GRADO II
• Reposo absoluto del pie afectado.
• Vigilancia exhaustiva de la aparición de signos locales de
infección: celulitis, linfangitis, crepitación, exudado
purulento, fetidez y aparición de signos de gangrena.
• Limpieza concienzuda con solución salina al 0’9%.
• Exploración interna de la úlcera valorando la tunelización.
• Desbridamiento quirúrgico y/o cortante.
• Valoración de la infección de la herida.
• La cura debería revisarse cada 24-48 horas.
• Instauración de tratamiento antibiótico, en un primer
momento será un tratamiento empírico hasta obtener el
resultado del antibiograma
TEMA.41
GRADO III,IV,V
• Ante la aparición de procesos como celulitis,

lesión fistulizada, dolor, signos de infección
generalizada o gangrena es imperativo derivar
al paciente a un centro hospitalario.
TEMA.41
CUADRO RESUMEN: Diagnóstico diferencial de las úlceras de la extremidad inferior
TEMA.41 | 95
7. CUIDADOS LOCALES DE LAS HERIDAS CURA

EN AMBIENTE HÚMEDO
TEMA.41
7. CUIDADOS LOCALES DE LAS HERIDAS CURA EN AMBIENTE HÚMEDO
| 96
1.Limpieza de la herida
• Como norma general las heridas pueden limpiarse con solución salina o
agua potable utilizando la mínima fuerza mecánica que garantice la
eliminación de los detritus y bacterias pero que no cause trauma en el
lecho de la herida.
• El lecho ulceral no debe secarse, especialmente si presenta tejido de

granulación.
• No se recomienda la limpieza rutinaria con productos limpiadores o

agentes antisépticos ya que son citotóxicos para los fibroblastos y el tejido
de granulación.
TEMA.41
| 97
2.Desbridamiento
• Los esfacelos y el tejido necrótico deben ser retirados ya que retrasan la curación
de la herida. Son una barrera para el tejido de granulación y favorecer la aparición
de infecciones.
• Tenemos diferentes métodos, que podemos combinar:

• Desbridamiento quirúrgico.
• Desbridamiento cortante
• Desbridamiento enzimático
• Desbridamiento autolítico
• Desbridamiento osmótico
• Desbridamiento larval
• Desbridamiento mecánico
• La elección se decidirá en función de la localización de la úlcera, profundidad de la

misma, tejido presente en el lecho,presencia de alteraciones de la coagulación,los
conocimientos del profesional y el estado general del paciente.
TEMA.41
7. CUIDADOS LOCALES DE LAS HERIDAS CURA EN AMBIENTE HÚMEDO | 98
3.Estimulación del tejido de granulación
• Desde el año 1962 cuando George Winter demostró que las heridas que se mantenían en un entorno
húmedo, epitelizaban casi dos veces más rápido que las expuestas al aire, se han diseñado diferentes
tipos de apósitos para mantener el entorno húmedo en las heridas.
• Los apósitos de cura en ambiente húmedo (CAH) aíslan la herida del exterior permiten el
intercambio de vapor de agua y oxígeno e impidien la entrada de microorganismos y líquidos,
consiguien condiciones idóneas de humedad y temperatura para favorecer la angiogénesis y la
migración de los fibroblastos y disminuyen el tiempo de cicatrización y el dolor.
• Los apósitos de CAH pueden clasificarse en primarios y secundarios. Los apósitos primarios se
colocan en contacto directo con la lesión y precisan sujeción con un apósito secundario. Los apósitos
secundarios tienen una lámina impermeable que aísla la herida del exterior y pueden utilizarse solos o
junto con un apósito primario.
• La elección del apósito viene determinada por el tejido presente en el lecho, la localización, cantidad
de exudado, la presencia de tunelizaciones o cavidades y/o signos de colonización crítica o infección y el
estado de la piel periulceral.
TEMA.41
3.Esfacelos, fibrina y biofilm.
• Esfacelos, película formada por restos inflamatorios y necrosados de fibrina y células varias (colágeno, macrófago, bacterias, etc)
cuyo color dependerá del grado de su hidratación (blanquecino, amarillento o marrón) y será fácil de desbridar.
• La fibrina, normalmente, se presentará en forma de un tapón mucho más compacto y grueso que el esfacelo o incluso en forma
de costra, su coloración al igual que la del esfacelo variará entre el blanco y marrón y su eliminación va a requerir un proceso más
elaborado. La coloración de este tejido podrá tomar otros colores en caso de presentar colonización o infección por
microorganismos patógenos.
• Es muy blando y flexible, parecido al moco pero menos firme. Esta consistencia es una de las diferencias más
importante con la fibrina, la cual es más sólida y rígida y suele ser inodora.
• Los biofilms:
• Agregados de bacterias.
• Algún tipo de matriz no formada estrictamente por materiales producidos por las propias bacterias, ya que también
pueden estar originados por el hospedador.
• Tolerancia y protección extremas frente a la mayoría de los antimicrobianos y frente a las defensas del hospedador.
Definición simplificada para definir los biofilms en las infeccionescrónicas: “agregado de bacterias tolerante al tratamiento y a las
defensas del hospedador.
TEMA.41
3.Esfacelos, fibrina y biofilm.
• ¿Cuáles son los diferentes colores que puede adquirir una herida?
• En la caracterización de una herida, el color puede ser una indicación útil de la fase de curación, y
usarse para el tratamiento activo.
• Podemos encontrar heridas, de los siguientes colores:
• ● Negro : Tejidos Desvitalizados
• ● Verde : Infectada por Pseudomonas Aureaginosa ( Gram - )
• ● Amarillo : Deshiscencias, Esfácelos
• ● Rojo : Sobregranulación
• ● Rosado : Epitelización satisfactoria

TEMA.41
3.Esfacelos, fibrina y biofilm. | 101
TEMA.41
3.Esfacelos, fibrina y biofilm. | 102
TEMA.41
| 103
7. CUIDADOS LOCALES DE LAS
HERIDAS CURA EN
AMBIENTE HÚMEDO
4.EL LECHO DE LA HERIDAS
https://www.anedidic.com/descargas/formacion-
dermatologica/33/caracteristicas_y_manejo_del_lecho_de_las
_heridas_cronicas.pdf
TEMA.41 | 104
8.APOSITOS
TEMA.41
8.APOSITOS | 105
• Alginatos • Fibras coloides
• Apósitos de carbón • Mallas o interfases
• Hidrogeles • Apósitos con plata
• Espumas de poliuretano o • Apósitos bioactivos

espumas poliméricas
• Apósito inhibidor de las metaloproteasas
• Apósitos combinados de matriz
• Hidrocoloides • Terapia de Presión Negativa

TEMA.41 | 106
9. CONTROL DE LA INFECCIÓN Y LA CARGA BACTERIANA

TEMA.41
9. CONTROL DE LA INFECCIÓN Y LA CARGA BACTERIANA | 107
• Los signos y síntomas de infección habituales en las heridas agudas (dolor, eritema, calor,
exudado purulento) no siempre están presentes en las heridas crónicas.
• La EWMA en el año 2005 señala que el aumento del volumen de exudado se identificó como
criterio de infección en todos los tipos de heridas.
• Quedando al margen las heridas agudas que cicatrizaban por primera intención y en las quemaduras
de tercer grado.
• Se identifica la celulitis, el mal olor, el dolor, el retraso de la cicatrización o la dehiscencia de la herida

como los criterios comunes de infección a todo tipo de heridas.
• Recordar que todas las heridas están contaminadas o colonizadas pero ello no implica retraso en
la cicatrización.
• Solo la colonización crítica (presencia de bacterias que se multiplican y producen reacción en el

huésped ocasionando daños locales en el tejido) y la infección (presencia de microorganismos en el
lecho de la herida superiores a 100.000 UFC) producen un retraso en la cicatrización de la herida y
solo en estos casos está indicado el tratamiento con antisépticos a nivel local o antibióticos por vía
sistémica.
TEMA.41
9. CONTROL DE LA INFECCIÓN Y LA CARGA BACTERIANA. | 108
Manejo del exudado
• En la herida tiene que haber un nivel de exudado que nos garantiza un

ambiente húmedo, por ello debemos tratar tanto la falta como el exceso
de exudado, este último además de afectar a la cicatrización puede macerar la
piel y originar eccema de contacto.
• El exudado suele ser escaso cuando el aporte sanguíneo en la lesión es

insuficiente o se utilizan apósitos de alta absorción cuando no están indicados.
Ante una herida con exudado escaso habrá que aportar humedad.
• El exudado abundante está presente principalmente en úlceras de etiología

venosa o cuando hay edema o infección. Los apósitos indicados en este caso
son las espumas, los apósitos combinados, el alginato y las fibras coloides
todos con capacidad de absorber exudado abundante.
TEMA.41
9. CONTROL DE LA INFECCIÓN Y LA CARGA BACTERIANA. | 109
Protección de la piel periulceral
• La migración de las células para rellenar la herida se va produce desde los bordes por lo
que es necesario mantener la piel periulceral en buen estado.
• Post-limpieza, el secado debe ser sin fricción y en caso de que este irritada, lacerada,
macerada o con eccema debe protegerse mediante el uso de cremas o películas barrera.
• La composición de las cremas barrera es muy variada: El óxido de zinc, junto con
vaselina, lanolina o aceites minerales incorporando vitaminas A, D y E, pasta de Karaya o
silicona. Al retirar las cremas barrera con óxido de zinc debe realizarse con sustancias
oleosas ya que su retirada es dificultosa no debe usarse pacientes de piel muy irritada.
• Las películas barrera, compuestas por un copolímero acrílico que se aplica en espray o
mediante toques, no produce dolor ni irritación pués no contiene alcohol. No es necesario
retirarlas ya que esta se deprende al renovarse la capa córnea de la piel en unas 72 horas.
• Si la piel periulceral es frágil o esta lesionada debemos valorar el uso de apósitos de

baja adherencia o no adhesivos cuya retirada es atraumática
TEMA.41 | 110
10. QUEMADURAS
TEMA.41
10. QUEMADURAS. | 111
Definición
• Las quemaduras son el resultado de un traumatismo físico o químico

que induce la desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo
desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la
destrucción total de los tejidos implicados.
• Producen tres efectos: pérdida de líquidos, pérdida de calor, lo que
puede causar hipotermia y pérdida de la acción barrera frente a los
microorganismos, aumentando la susceptibilidad de infección
TEMA.41
Etiología
La producción de quemaduras es muy variada, siendo los más comunes:
• Líquido caliente: Producidas normalmente por agua (escaldadura) o

aceite.
• Llama: Producidas por fuego.
• Sólido caliente: Producidas por contacto con superficies calientes
(planchas, hornos, estufa, tubo de escape).
• Electricidad: Producidas por el paso de la corriente eléctrica a través
del organismo.
• Productos Químicos: Producidas en la piel y/o tejidos por un agente
químico (ácidos, álcalis o sustancias orgánicas).
• Frío Producidas por hipotermia: (eritema pernio, pie de trinchera
o pie de inmersión) o congelación (temperatura inferior a 0º C).
• Radiación: Producidas por exposición a otras energías (Rayos
UVA/UVB o Radioterapia)
TEMA.41
Prevención
• Prevenir es la mejor forma de tratar las quemaduras.
• La promoción de la salud, prevención de la enfermedad y la educación

para la salud deben estar enfocados y ajustados a la cultura local.
• Hay un número muy limitado de estudios de investigación que permitan

sacar conclusiones acerca de la efectividad de los programas de
prevención de quemaduras.
• Lo que sí se ha logrado a través del tiempo, es reducir la magnitud de

las quemaduras.
• Los accidentes se clasifican en dos grandes grupos: en el ámbito

doméstico y en el lugar de trabajo, por lo que la prevención comienza
por todo lo que nos rodea, el hogar es el ambiente más inmediato que nos
circunscribe y el de mayor incidencia.
TEMA.41
10.1. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
10.1.1. Según la profundidad

Es importante resaltar que la evaluación inicial de la profundidad de las quemaduras es con frecuencia
un ejercicio difícil debido al carácter dinámico que presentan durante las primeras 48-72 horas, por lo
que se debe valorar de nuevo a los 2 ó 3 días.
• Quemaduras epidérmicas o de primer grado.
• Quemaduras dérmicas superficiales o de segundo grado superficial.
• Quemaduras dérmicas profundas o segundo grado profundo.
• Quemaduras de espesor total o de tercer grado.

TEMA.41
10.1. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS.
Quemaduras epidérmicas o de primer grado
Son las más superficiales y dolorosas, afectando únicamente a la

epidermis.
Exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas, levemente
inflamatorias, donde se conserva la integridad de la piel.
Los ejemplos más clásicos son los de origen solar o por escaldadura de agua.
▪ Eritema o enrojecimiento cutáneo

▪ Dolorosas
▪ No flictenas
▪ Curación espontánea en 5 días
▪ No producen secuelas permanentes en la piel.
TEMA.41
Quemaduras dérmicas superficiales o de segundo grado superficial
Dañan el estrato dérmico de forma parcial, afectando sólo dermis

papilar.
Con frecuencia aparecen flictenas o ampollas intactas como resultado del
edema subyacente.
Son también dolorosas y de aspecto rosáceo y si se retiran las flictenas la
imagen es clásicamente descrita como un “rocío hemorrágico” (exudativas e
hiperémicas).
▪ Presencia de flictena o ampollas intactas

▪ Dolorosas
▪ Folículo piloso conservado
▪ Retorno venoso normal
▪ Remisión en 8-10 días
▪ Posibilidad de despigmentación cutánea o discromía.
TEMA.41
Quemaduras dérmicas profundas o segundo grado profundo
La afectación llega hasta la dermis reticular.

Presencia de flictenas o ampollas rotas, el lecho de la quemadura es de
aspecto pálido y moteado.
Disminución de la sensibilidad o hipoalgesia en algunos casos e
hiperalgesia en otros.
A veces conservan el folículo piloso o las glándulas sebáceas.
▪ Flictenas o ampollas rotas
▪ Hipoalgesia o hiperalgesia
▪ Folículo piloso dañado
▪ Retorno venoso lento
▪ Puede precisar escarotomía (incisión quirúrgica para liberar
o prevenir un síndrome compartimental en tejido edematizado)
▪ Si en 21 días no epiteliza, derivar a Cirugía Plástica
TEMA.41
Quemaduras de espesor total o de tercer grado
Implican la destrucción del espesor total de la piel.

El paciente no manifiesta dolor en la lesión debido a la afectación de las
terminaciones nerviosas, salvo en los tejidos sanos colindantes.
Se distinguen por la formación de una escara de consistencia
apergaminada y de color blanquecino.
▪ Indolora
▪ Blanquecina, amarilla o marrón oscuro
▪ Apergaminada y correosa
▪ Vasos trombosados
▪ Tratamiento quirúrgico obligado
▪ Puede requerir amputación
▪ Secuelas importantes
TEMA.41
Quemaduras de espesor total o de tercer grado
• La valoración de las quemaduras de tercer grado en niños pequeños y ancianos

difiere de forma notable con respecto de la de los adultos.
• Se presentan una serie de características que nos pueden inducir a error a la hora de
clasificar la profundidad de sus lesiones.
• En primer lugar, las quemaduras en este tipo de pacientes pueden presentar un color
rojo intenso (rojo frambuesa) por lo que podrían parecer de segundo grado.
• En muy pocas ocasiones se aprecian las típicas lesiones blancas o en pergamino.
• En segundo lugar, se puede ver al trasluz los vasos trombosados en la zona

quemada.
• Estas características son más intensas cuanta menos edad tiene el niño, o mayor
edad el anciano.
• Una correcta evaluación de la profundidad en estos pacientes, es mejor realizarlo en

un plazo aproximado de 48 horas.
TEMA.41 TIPO Y GRADO ASPECTO SENSIBILIDAD DE LA CURACIÓN AGENTE CAUSAL LA
| 120
ZONA ZONA
10. QUEMADURAS.
Epidérmica o Eritema Muy dolorosas Espontánea Sol
de primer grado Edema mínimo 4-5 días Fogonazo menor
No exudativa No cicatriz Líquidos
10.1. TABLA RESUMEN. No flictenas o
ampollas
Dérmica Rosada hasta Muy dolorosas Espontánea Líquidos
superﬁcial o de rojo brillante 8-10 días calientes
segundo grado Sí flictenas No cicatriz (si no Deflagración o
superﬁcial Sí folículo se infecta) llama
pilosebáceo Exposición a
exudativas sustancias
químicas
diluidas
Dérmica Pálido y Hipoalgesia o Curación lenta 3 Líquidos
profunda o de moteado hiperalgesia semanas o más calientes
segundo grado No flictenas Sí cicatriz Deflagración o
profundo Exudativas Pérdida de vello llama
A veces Puede precisar Exposición
conserva folículo prolongada a
pilosebaceo sustancias
químicas
Espesor total o Blanco nacarado Anestesia Necesidad de Líquidos
de tercer y hasta negruzco cirugía calientes
cuarto grado Escara Sí cicatriz Deflagración o
Aspecto llama
apergaminado Contacto
Vasos prolongado a
trombosados solidos calientes
Electricidad
Sustancias
químicas
TEMA.41
10.1.2. según la extensión
• La extensión de la quemadura es una característica de vital

importancia para el pronóstico, junto con la localización y el grado de
profundidad.
• Para calcular la Superficie Corporal Quemada (SCQ), los métodos más
conocidos son:
• La regla de los 9, de Wallace: se usa frecuentemente para valorar
grandes superficies de un modo rápido en adultos. No se contabilizan
aquellas quemaduras de primer grado.
• En el caso de los niños se debe tener en cuenta que la proporción de la
superficie craneal respecto de los miembros inferiores es mayor,
utilizando la regla de Lund-Browder
TEMA.41
La regla de los 9 de Wallace

TEMA.41
Lund-Browder
TEMA.41 | 124
11. ÚLCERAS TUMORALES

TEMA.41
11. ÚLCERAS TUMORALES. | 125
• Las lesiones cutáneas tumorales o neoplásicas son aquellas causadas
por la infiltración de un tumor en la piel y/o red vascular y linfática
adyacente.
• Estas lesiones pueden tener un:
• Origen cutáneo (primarias)
• Extracutáneo (secundarias). Bien por infiltración, por contigüidad
o por metástasis.
• En sentido más amplio podemos incluir las originadas a
consecuencia de tratamientos antineoplásicos (radiodermitis,
úlceras por extravasación de agentes quimioterápicos, úlceras post-
quirúrgicas,etc.), aunque el comportamiento biológico de estas
lesiones es completamente distinto.
.
TEMA.41
EPIDEMIOLOGÍA
• No existen datos generales sobre la prevalencia de este tipo de lesiones.

• En lo que se refiere a las lesiones cutáneas neoplásicas primarias, el
carcinoma basocelular es el tipo más frecuente, con una incidencia de
hasta 253 casos/100.000 habitantes/año en el área de Cataluña.
• En cuanto al carcinoma espinocelular, la segunda variante más
frecuente, en España se estima una tasa anual de entre 72 por 100.000
habitantes para las mujeres y 100,8 por 100.000 habitantes para los
varones.
• Finalmente, en lo que se refiere al melanoma, según los datos
publicados por el centro nacional de epidemiología (Instituto de Salud
Carlos III), la incidencia anual de melanoma en España se sitúa en una
tasa anual ajustada a la población europea de 6,14 en hombres y 7,26 en
mujeres por 100.000 habitantes.
TEMA.41
11. ÚLCERAS TUMORALES.
EPIDEMIOLOGÍA
| 127
• Las lesiones cutáneas neoplásicas secundarias son de menor incidencia global que las
primarias.
• Son los tumores que pueden originar con mayor frecuencia úlceras tumorales de gran tamaño
y morbilidad asociada.
• Suelen precisar cuidados con fines paliativos, de soporte y tratamiento de las complicaciones.
Se considera que aproximadamente entre un 5-10% de los pacientes con cáncer metastásico
desarrollarán una úlcera tumoral.
• Los tumores de origen extracutáneo que causan lesiones cutáneas con mayor frecuencia, ya
sea por contigüidad o por metástasis a distancia, son el cáncer de mama en mujeres y de
cabeza y cuello en varones.
• Otros tumores que producen infiltración cutánea con menor frecuencia son: pulmón,
colon/recto, ovario, vejiga, riñón, sarcomas...
• Toda neoplasia maligna puede metastatizar a cualquier localización corporal. Pero algunas
tienen predilección por ciertas zonas Los de mama por la región pectoral o pared torácica. En
varones las metástasis en pared torácica suelen ser de origen a nivel pulmonar. Otras localizaciones
frecuentes en metástasis cutáneas son: cabeza y cuello (entre un 24-38%); espalda, troco o
abdomen (entre un 1-3%); ingle o axila (entre un 3-7%); y genitales (entre un 3-7%).
TEMA.41
CLASIFICACIÓN
| 128
LESIONES CUTÁNEAS TUMORALES PRIMARIAS
▪ De origen epitelial: Basocelular, Espinocelular.

▪ De origen melanocítico: Melanoma
▪ De origen glandular: Adenocarcinomas cutaneo/mucosos
▪ De origen neuroendocrino: Carcinoma de células de Merkel
▪ De origen vascular: Sarcoma de Kaposi.
▪ De origen linfocítico: Linfomas cutáneos.
LESIONES CUTÁNEAS TUMORALES SECUNDARIAS: DE ORIGEN EXTRACUTÁNEO.

TEMA.41
TIPOS. LESIONES CUTÁNEAS TUMORALES PRIMARIAS.
| 129
DE ORIGEN EPITELIAL
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)

• Es el tumor maligno más frecuente de la especie humana y constituye el 60%
de todas las neoplasias malignas cutáneas.
• La exposición solar crónica en personas de pelo y ojos claros con tendencia a
quemarse es el principal factor de riesgo.
• La mayor parte de los casos aparecen en la cara y a partir de los 40 años. Otros
factores de riesgo son: portadores de nevus sebáceos, genodermatosis, arsenicismo
crónico, radiaciones ionizantes.
• Histogenéticamente, deriva de las células de la capa basal de la epidermis, que
proliferan y se disponen en forma de nidos y cordones celulares en empalizada.
• Las localizaciones más frecuentes son: cabeza, cuello, extremidades superiores y
tronco. Destruye por contigüidad, y son excepcionales las metástasis a distancia.
Suele localizarse sobre piel sana y muy raramente aparece en mucosas, palmas o
plantas. El aspecto de la lesión varía según la forma clínica.
.
TEMA.41
| 130
DE ORIGEN EPITELIAL
• NODULAR: es la forma más frecuente (aproximadamente 50% de los CBC), y la que se
ulcera con mayor frecuencia. Clínicamente aparece como una lesión cupuliforme de
límites netos con bordes perlados y telangiectasias en superficie, que puede ulcerarse en
su parte central (ulcus rodens).
• SUPERFICIAL: se presenta como placas eritematosas no infiltradas con escamocostra
superficial, de tamaño variable (puede alcanzar varios centímetros). Se localiza
preferentemente en tronco y extremidades, y puede ulcerarse (aunque con menor
frecuencia que la forma nodular).
• ESCLERODERMIFORME: SE presenta clínicamente como una placa indurada de aspecto
cicatricial, de color blanquecino-rosado y bordes mal definidos; su superficie suele ser
lisa, aunque puede erosionarse y dar lugar a la formación de costras. Se trata de una
forma localmente agresiva de CBC que tiende a la infiltración en profundidad, con una
alta tasa de recidiva local tras la exéresis quirúrgica.
• FIBROEPITELIAL: Variedad menos frecuente de CBC, de localización habitualmente en
tronco. Se presenta como un nódulo rosado pediculado de superficie lisa.
• PIGMENTADO: no es propiamente una variante anatomopatológica de CBC, pero la
presencia de pigmento en las formas nodulares o superficiales obliga al diagnóstico
diferencial con melanoma o queratosis seborreicas.
TEMA.41
| 131
DE ORIGEN EPITELIAL
superficial
https://ulcerasfora.sergas.gal/Infor
macion/Documents/72/GU%C3%8
DA%20N%C2%BA4%20LC%20NEOP
L%C3%81SICAS%20cast.pdf
nodular pigmentado
ESCLERODERMIFORME fibroepitelial
TEMA.41
| 132
DE ORIGEN EPITELIAL
CARCINOMA ESPINOCELULAR (O EPIDERMOIDE)
• Son tumores epiteliales malignos procedentes de los queratinocitos del estrato espinoso de Malpighi.
Las uniones intercelulares tipo desmosoma, inicialmente descritas como espinas, son las que dan
nombre a este tumor
• Cuando los queratinocitos atípicos están limitados a la epidermis y respetan la integridad de la

membrana basal, hablamos de enfermedad de Bowen o epidermoide "in situ" que suele
manifestarse como placas eritematodescamativas escasamente infiltradas.
• Cuando el epidermoide "in situ" asienta en mucosas se denomina eritroplasia de Queyrat

Posteriormente el tumor rompe la membrana basal, pudiendo dar metástasis, principalmente por vía
linfática, siendo el riesgo de metástasis mayor en los epidermoides de mucosas, en especial en
pacientes inmunodeprimidos.
• Es el segundo tumor cutáneo maligno en frecuencia tras el carcinoma basocelular.
• Desde el punto de vista clínico se caracterizan inicialmente por lesiones en placa, descamativas, que
progresivamente infiltran en profundidad y se hacen excrescentes (formas nodulares), pudiendo
ulcerarse, sangrar y recubrirse de costras (formas ulcero-vegetantes).
TEMA.41
| 133
DE ORIGEN EPITELIAL
Existen cierto tipo de lesiones cutáneas que pueden ser precursoras o degenerar
en un carcinoma epidermoide:
• HERIDAS Y CICATRICES: las áreas de inflamación crónica, como heridas o cicatrices
(quemaduras; áreas de radiodermitis crónica; dermatosis inflamatorias como liquen
escleroatrófico genital, liquen plano oral; o dermatosis infecciosas como lupus vulgar o
actinomicosis…), son susceptibles del desarrollo de este tipo de carcinoma... El término
de ulcera de Marjolín ha sido empleado para referirse a tumores que aparecen con
áreas de ulceras o cicatrices.
• QUERATOSIS ACTÍNICA. Es la displasia epidérmica precancerosa más frecuente. Su

aparición se relaciona con la exposición solar crónica, en personas con fototipos bajos
(piel clara, ojos azules…), por lo que se localizan principalmente en zonas fotoexpuestas.
Clínicamente son lesiones de base eritematosa con escamas rasposas al tacto en
superficie Un porcentaje variable (2-20%) puede progresar a carcinoma . Su equivalente
en el labio es la queilitis actínica, también precursora de epiteliomas espinocelulares. La
variedad hipertrófica o hiperqueratósica de queratosis actínica es lo que se denomina
cuerno cutáneo.
TEMA.41
| 134
DE ORIGEN EPITELIAL
enfermedad de Bowen
eritroplasia de Queyrat
TEMA.41
| 135
DE ORIGEN MELANOCÍTICO.
MELANOMA
• Es un tumor maligno derivado de los melanocitos cutáneos que se suele
originar en la unión dermoepidérmica. Su incidencia está en constante
aumento.
• El melanoma realiza el crecimiento en dos fases, una primera en sentido
transversal (fase radial) y otra en sentido vertical. En la piel, lo más
frecuente es que no aparezcan sobre lesiones previas, sin embargo, existen
proliferaciones melanocíticas que tienen mayor probabilidad de degenerar a
melanoma (principalmente el nevus melanocítico congénito gigante).
TEMA.41
| 136
DE ORIGEN MELANOCÍTICO. MELANOMA
Factores de riesgo asociados:
• Fototipo cutáneo: piel clara, ojos azules, pelo rubio o pelirrojo (fototipos I-II).
• Exposición solar episódica, sobre todo si hay Hª de quemaduras solares

(especialmente en la infancia) y dificultad para broncearse.
• Uso de solarium, especialmente en menores de 35 años.
• Nº elevado de nevus nevocelulares adquiridos (>50).
• La presencia de múltiples nevus melanocíticos atípicos (sobre todo en el contexto de

síndrome de nevus displásico) se asocia con mayor riesgo de melanoma.
• Hª familiar de melanoma.
• Melanoma previo (mayor riesgo de segunda neoplasia).

TEMA.41
| 137
DE ORIGEN MELANOCÍTICO.
MELANOMA
• Sus características clínicas siguen, en general, la regla ABCDE (Asimetría;
Borde irregular; Color heterogéneo; Diámetro >6mm y Evolución reciente)
(Tabla 1).
TEMA.41
| 138
DE ORIGEN GLANDULAR.
ADENOCARCINOMAS CUTÁNEO-MUCOSOS
ENFERMEDAD DE PAGET
• Forma poco frecuente de adenocarcinoma intraepitelial, que puede ser
primaria (habitualmente zona anogenital) o secundaria (zona mamaria, en
cuyo caso se suele asociar a adenocarcinoma intraductal de mama).
• Las lesiones consisten en placas eritematosas infiltradas, generalmente
únicas, con bordes bien definidos, ocasionalmente edematosas y exudativas
que pueden ocasionar prurito, dolor, escozor o ser asintomáticas. A veces la
superficie es rugosa y puede haber erosiones, costras o liquenificación.
TEMA.41
| 139
ORIGEN NEUROENDOCRINO.
CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL

• Merkelomas. Carcinoma neuroendocrino primitivo, muy agresivo, maligno,
de crecimiento rápido, propio de varones adultos y ancianos, con predominio
de áreas expuestas a las radiaciones UV solares como cara y cuello, donde se
localiza el 50%. Su aspecto clínico suele ser un nódulo eritematoso de
crecimiento rápido que puede ulcerarse. Alta tasa de recidivas locales y
potencial metastásico.
TEMA.41
| 140
ORIGEN VASCULAR.
SARCOMA DE KAPOSI
• Neoplasia cutánea, origen vascular, en ocasiones asocia afectación
visceral.
• La forma clásica suele aparecer en varones ancianos, como placas o
nódulos rojovioláceos principalmente en EEII.
• La forma asociada a VIH se relaciona con infección por VHH-8,
principalmente en varones homosexuales, con lesiones similares
frecuentemente en tronco, área facial o cavidad oral. La ulceración, aunque
poco frecuente, es posible.
TEMA.41
| 141
ORIGEN LINFOCÍTICO.
LINFOMAS CUTÁNEOS
• La degeneración neoplásica de los linfocitos
localizados en la dermis da lugar a los linfomas cutáneos.
• De estos, el tipo más común (75-80%) es el linfoma
cutáneo de células T o micosis fungoide.
• Caracterizado por placas eritematodescamativas
múltiples de predominio en tronco que en fases
avanzadas dan paso a tumores cutáneos que pueden
ulcerarse. Los linfomas cutáneos de células B (20-25%,
habitualmente no-Hodgkin) son mayoritariamente tumores
de bajo grado de malignidad (>80%), que se manifiestan
como nódulos o placas de crecimiento lento, habitualmente
en tronco, que rara vez se ulceran, salvo en formas más
agresivas (p.ej. linfoma B tipo piernas).
TEMA.41
TIPOS. LESIONES CUTÁNEAS TUMORALES SECUNDARIAS DE ORIGEN EXTRACÚTANEO.
• En este grupo incluimos todas aquellas úlceras

tumorales cuyo origen es extracutáneo, y que NEOPLASIA PRIMARIA
SITIO ANATÓMICO NEOPLASIA PRIMARIA (VARONES)
(MUJERES)
pueden diseminarse afectando a la piel y
manifestándose como úlceras tumorales, ya Cuero cabelludo Pulmón, riñón Mama
sea por contigüidad (cáncer de mama, cabeza
Carcinoma epidermoide cabeza/cuello, Mama
y cuello, anorrectal…) o por diseminación Cara y cuello
pulmón
hematógena o linfática.
EESS Pulmón, riñón, colon Mama
• La causa más frecuente de metástasis cutáneas
Melanoma, pulmón, riñón Melanoma, pulmón,
es el cáncer de mama (50%), seguido de EEII
riñón
melanoma (18%), carcinoma epidermoide de
cabeza y cuello (7%), y colon (4%). Los Tórax Pulmón Mama
tumores primarios que metastatizan en la piel Abdomen Colon, pulmón, estómago Colon, ovario, mama
tienden a hacerlo en ciertas localizaciones
preferentes (ver tabla 2). Espalda Pulmón Mama
Pelvis Colon Colon, ovario
• La forma clínica de presentación más frecuente
es la de uno o varios nódulos eritematosos,
firmes e indoloros, que pueden confluir en
placas y ulcerarse.
TEMA.41 | 143
12. LESIONES CUTÁNEAS NO TUMORALES

ASOCIADAS A TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO.
TEMA.41
12. LESIONES CUTÁNEAS NO TUMORALES ASOCIADAS A TRATAMIENTO
ANTINEOPLÁSICO.
| 144
LA RADIODERMITIS
Se caracteriza por eritema y descamación seca.
• Uno de los efectos secundarios más frecuentes de la radioterapia DERMATITIS La aparición de los síntomas ocurre en días o semanas desde el inicio
en el tratamiento de las neoplasias, afectando al 95% de estos LEVE de la radioterapia. Puede desaparecer o aclarar en un mes.
pacientes. El prurito y pérdida de vello se puede asociar a este grado.
(GRADO 1)
• Especialmente pacientes con cáncer de mama, cabeza y cuello, Se caracteriza por dolor, eritema intenso, edema, mayor descamación
pulmón o sarcomas. húmeda normalmente bien delimitada.
La descamación exudativa se caracteriza por fibrina, exudado, dolor y
• Los factores de riesgo principales para su desarrollo son: DERMATITIS necrosis.
MODERADA
• Localización: cara anterior de cuello, extremidades, (GRADO 2)
Si se presentan flictenas pueden romperse e infectarse, esta reacción
tórax/mamas, abdomen, cara, cuero cabelludo puede aparecer como máximo en una o dos semanas después del
(zona con folículos). tratamiento
• Factores relacionados con el paciente: obesidad, Se caracteriza porque la descamación exudativa puede progresar a
edad avanzada, sexo femenino, daño solar crónico, DERMATITIS
ulceración y/o necrosis, que se puede infectar, presentando dolor
hábito tabáquico, reconstrucciones e implantes SEVERA
severo resistente a opiáceos.
mamarios, enfermedades predisponentes (GRADO 3 Y 4)
(conectivopatía tipo lupus o esclerodermia,
trastornos que condicionan mayor radiosensibilidad
como la ataxia telangiectasia), memoria radiactiva
(dosis acumulada de radiación).
TEMA.41
12. LESIONES CUTÁNEAS NO TUMORALES ASOCIADAS A TRATAMIENTO | 145
ANTINEOPLÁSICO.
FÁRMACOS (FENÓMENO DE RECALL)
• Pacientes que reciben quimioterapia convencional con antraciclinas (doxorrubicina),

taxanos (docetaxel, paclitaxel), antimetabolitos (gemcitabina, capecitabina).
• Terapia antecancerígena con inhibidores de EGFR (receptor del factor de crecimiento
epidérmico) y otros fármacos como antibióticos, antituberculosos y simvastatina.
• Los cambios cutáneos en la fase aguda (horas-semanas) son dosis-dependientes, e
incluyen eritema, edema, cambios pigmentarios, pérdida de vello, sequedad, y
descamación seca o húmeda (por exudación) y en último término ulceración. En la fase
crónica (meses-años) suele observarse fibrosis, telangiectasias y zonas de necrosis
dérmica con ulceración tardía.
TEMA.41 | 146
13. HERIDAS AGUDAS. LA HERIDA QUIRÚRGICA

TEMA.41
13. HERIDAS AGUDAS. LA HERIDA QUIRÚRGICA.
| 147
DEFINICIÓN.CONCEPTOS
• La HERIDA QUIRÚRGICA AGUDA conlleva la disrupción de la integridad cutánea,

llevada a cabo en ambiente de asepsia, con objetivos terapéuticos y/o
reparadores, realizada por personal sanitario, en actos urgentes o
programados.
• Se define como INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO (ISQ, o SSI en inglés) a la
infección que ocurre durante los 30 días del postoperatorio (o en el plazo de
un año si requirió un implante) y afecta a piel o tejido subcutáneo, a tejidos
blandos profundos de la incisión, o a cualquier órgano o estructura
manipulada durante la intervención.
• Según el informe del Sistema Nacional de Salud, del Ministerio de Sanidad y Consumo (año 2010),
en España se realizan del orden de 4,4 millones de intervenciones quirúrgicas al año, de las que
más de 1 millón son en régimen de cirugía mayor ambulatoria.
• El estudio EPINE, Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España, (edición de

2016), establece un porcentaje del 29.82 % de infección del sitio quirúrgico respecto al total de las
infecciones adquiridas durante el proceso de hospitalización.
• Según el estudio ENEAS, Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos Ligados a la Hospitalización
de 2005, el 84% de la infección del sitio quirúrgico sería evitable, y viene a suponer un 7,8% de
los efectos adversos asociados al ingreso hospitalario.
TEMA.41
CLASIFICACIÓN. CLASIFICACIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA SEGÚN GRADO DE CONTAMINACIÓN BACTERIANA
| 148
TIPO DE HERIDA LIMPIA LIMPIA- CONTAMINADA SUCIA
TASA DE
1-5% 5-10% 10-40%
INFECCIÓN
Inflamación
aguda y/o
Herida
supuración.
Herida atraumática.
atraumática. Herida
Sin inflamación.
traumática.
Sin inflamación. Existe
Transgresión
Sin transgresión transgresión
mayor de técnica
de la técnica menor de la
aséptica.
aséptica. técnica aséptica.
Penetración en
Sin penetración
tracto
en tracto Penetración en
gastrointestinal,
CARACTERÍSTICA gastrointestinal, tracto
orofaríngeo,
S orofaríngeo, gastrointestinal,
genitourinario,
genitourinario, orofaríngeo,
biliar o
biliar o genitourinario,
traqueobronquia
traqueobronquia biliar o
l, con vertido
l. traqueobronquia
importante, sin
Las heridas con l, con vertido
descolonización
sistemas de mínimo o con
bacteriana
drenaje cerrados descolonización
previa.
entran en esta bacteriana
previa. Heridas crónicas
categoría.
abiertas que van
a ser cerradas o
injertadas.
Apendicectomía
Hernioplastia. Colectomía
EJEMPLOS en apendicitis
Cirugía de mama. electiva
aguda perforada
TEMA.41
CLASIFICACIÓN.
| 149
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS SEGÚN TIPO DE CICATRIZACIÓN
CICATRIZACIÓN CICATRIZACIÓN CICATRIZACIÓN
POR PRIMERA INTENCIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN POR TERCERA INTENCIÓN
Sucede cuando se realiza una También denominado cierre También conocido como cierre
aproximación quirúrgica espontáneo de la herida. diferido o cicatrización primaria
inmediata de los bordes de la La herida se deja abierta, tardía.
herida, mediante suturas, permitiendo el crecimiento del La herida se mantiene abierta
grapas, o dispositivos tejido de granulación, y para control de infección, y
adhesivos, así como la realizada finalmente la epitelización cuando presenta un tejido
mediante colgajo o injerto. desde los bordes de la herida, uniforme de granulación, se
En heridas profundas, mediante (aproximadamente a procede a su cierre por
ajuste y cierre por planos 1mm/día) aproximación de bordes.
anatómicos. La proliferación sólo ocurre en
Tras 48 horas se produce una ausencia de infección.
barrera protectora, que aísla la
herida de la contaminación por
agentes externos.
Cavidades abscesuales,
Cirugía cardíaca programada, Cierre de laparostomía tras
Exéresis radical de quiste
Cirugía ortopédica programada control de daños
pilonidal.
TEMA.41
CLASIFICACIÓN. PROBLEMAS EN LA CICATRIZACIÓN
| 150
• La mayoría de las heridas quirúrgicas agudas presenta una cicatrización rápida y sin
complicaciones. Determinados factores predisponentes del enfermo o el tipo de cirugía
pueden condicionar retrasos en la cicatrización, dehiscencias e infección de la herida. La
proliferación de especies bacterianas en el sitio quirúrgico puede dar como resultado:
• CONTAMINACIÓN: Presencia de microorganismos en la herida, que no son capaces de

superar las defensas del huésped. La presencia de los microorganismos es
transitoria, y no implica retraso en la cicatrización.
• COLONIZACIÓN: La proliferación de microorganismos tiene lugar sin implicar daños al
huésped, ni desencadenar una infección.
• COLONIZACIÓN CRÍTICA: Aparece retraso en la cicatrización de una herida quirúrgica,
lo que puede implicar un crecimiento desmesurado de microorganismos aún sin
datos de infección microbiológicos. Se trata por tanto de un estadio intermedio entre
la colonización y la infección manifiesta de la herida.
• INFECCIÓN: Los microorganismos se multiplican, crecen e invaden los tejidos
provocando lesiones celulares y reacciones inmunitarias, por lo que la cicatrización
de la herida se interrumpe.
TEMA.41
ETIOPATOGENIA.FACTORES PREDISPONENTES.CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
| 151
FACTORES MODULARES DE LA CICATRIZACIÓN
• Factores moduladores del proceso LOCALES (CONTROLABLES) SISTÉMICOS (POCO CONTROLABLES)
normal de cicatrización. Técnica quirúrgica de reparación:
Incisión según líneas de tensión,
• La cicatrización es un complejo (líneas de Langer) Edad
suceso de acontecimientos celulares y Hemostasia cuidadosa.
bioquímicos. Según definición de Material de sutura
Barbul y Regan, el proceso consta de Tipo de cura realizada
tres fases sucesivas y parcialmente Raza
superpuestas:
Infección local
Propensión a queloides (raza negra).
Enfermedades sistémicas
• FASE INFLAMATORIA.
Nutrición e inmunidad.
Diabetes Mellitus
Hipoproteinemia
Colagenopatías
• PROLIFERATIVA.
Déficit de vitaminas C y A.
Insuficiencia arterial
Déficit de Zinc y Cobre
Insuficiencia renal crónica
• DE REMODELACIÓN. Afectación neurológica
Aporte sanguíneo del tejido. Administración de Corticoides
Anemia Administración de AINES
Enfermedades respiratorias Administración de Quimioterapia
Vascularización Administración de Radioterapia
Hiperoxia de tejidos (cámara hiperbárica) Tabaco
Alcohol
TEMA.41
| 152
ETIOPATOGENIA DE LA INFECCIÓN EN EL SITIO QUIRÚRGICO.
La piel del cuerpo humano no es estéril, pero nuestro organismo mantiene una relación
equilibrada con los microorganismos de la flora habitual.
• La ISQ (INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO), vendrá precedida de la contaminación
de la zona quirúrgica; el riesgo será directamente proporcional a la dosis de
contaminación bacteriana, a la virulencia del microorganismo e inversamente
proporcional a la resistencia del huésped; o sea, está determinada por la carga
bacteriana, la virulencia del microorganismo y el estado inmunológico del paciente.
TEMA.41
| 153
FACTORES PREDISPONENTES FACTORES PREDISPONENTES DE LA INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO
DE INFECCIÓN DEL SITIO
FACTORES ENDÓGENOS
QUIRÚRGICO FACTORES EXÓGENOS
Los factores de riesgo que Edad avanzada Estancia preoperatoria
pueden favorecer el Diabetes mellitus Profilaxis antibiótica

desarrollo de ISQ de 2 Obesidad Eliminación del vello cutáneo
tipos: Inmunosupresión Grado de contaminación durante la cirugía
• ENDÓGENOS: Son propios Corticoterapia Duración de la intervención
del paciente y difíciles de Neoplasia Drenajes
controlar en el período Desnutrición Hiperglucemia en el postoperatorio
preoperatorio.
Tabaquismo Hipoxia
• EXÓGENOS (generales),
Hipotermia
sobre los que podemos Trasfusión sanguínea
influir como sistema Restricción de fluido
sanitario. Técnica quirúrgica
TEMA.41
|
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO
154
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS
• En la actualidad, no existe ningún sistema válido y universal para el diagnóstico precoz de la ISQ.
Dada la complejidad y la subjetividad diagnóstica de la ISQ, se han desarrollado diferentes
estudios para definir los criterios clínicos diagnósticos de infección.
• La EWMA (European Wound Management Association) define los criterios sugestivos de infección
en diferentes tipos de lesiones:
• herida quirúrgica aguda cerrada por primera intención.
• herida quirúrgica aguda cerrada por segunda intención.
• úlceras de pie diabético.
• úlceras vasculares arteriales.
• úlceras vasculares venosas.
• úlceras por presión.
• quemaduras primer y segundo grado.
• quemaduras de tercer grado.
• Según este enfoque, la celulitis, el mal olor, el dolor, el retraso en la cicatrización o

su empeoramiento y la dehiscencia de la herida son criterios comunes a todos los
tipos de heridas.
TEMA.41
|
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LA HERIDA AGUDA SEGÚN LA EWMA
155
HERIDA AGUDA CICATRIZADA POR PRIMERA HERIDA AGUDA CICATRIZADA POR SEGUNDA
PUNTUACIÓN
• Los criterios que INTENCIÓN INTENCIÓN
alcanzan 8 o 9 puntos ALTA Celulitis

son considerados Pus/absceso
8 O 9 PUNTOS
criterios diagnósticos
Retraso de la cicatrización
importantes.
Eritema+-induración
• Las puntuaciones más Exudado hemopurulento
bajas, se consideran Mal olor

Exudado seropurulento
signos de alerta de
Dehiscencia/ Aumento del tamaño de la herida
infección, MEDIA
Aumento del volumen del
importantes para una 6 O 7 PUNTOS exudado y formación de bolsas
identificación precoz. Elevación local de la temperatura cutánea
Edema
BAJA Dolor inesperado/ Hipersensibilidad al tacto
Exudado seroso con eritema Decoloración
4 O 5 PUNTOS
Tumefacción con aumento del Tejido de granulación friable que
volumen del exudado sangra con facilidad
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HERIDAS

• 4. VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE.

• 11. ULCERAS TUMORALES.

• 12.LESIONES CUTÁNEAS NO TUMORALES: ASOCIADAS AL TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO.

• 13. HERIDAS AGUDAS.

• Es el mayor de nuestros órganos.

• Su función termorreguladora y de transpiración.

• El papel moldeador y aislante mediante el tejido adiposo.

1.CONSTITUCIÓN DEL ÓRGANO DE LA PIEL

• Está constituida por tres capas:

• Formada por un tejido epitelial plano.

• Estrato espinoso. Formado por diferentes capas que sintetizan queratina.

• Estrato granuloso. Donde empieza el proceso de creación de la capa cornea.

• Células escamosas o queratocitos. La capa más externa o estrato córneo.

El tipo celular primario en la dermis es el fibroblasto: productor de elastina y colágeno e

Formada por dos capas diferentes:

• La capa papilar, la más exterior.

• La capa reticular interior.

• Es la capa más profunda.

• Los vasos sanguíneos se distribuyen adaptándose a esa estructura plana y estratificada.

• Las sustancias de desecho se evacuan a través de las correspondientes redes venosas, y

• Regeneración. En las abrasiones y las ampollas requieren que haya regeneración

3.LESIONES RELACIONADAS A LA DEPENDENCIA

• Termino que va englobar a:

• La presión que soporte una parte del cuerpo.

• Sumado al tiempo que se mantenga esa presión.

• Son los dos factores factores fundamentales en la aparición de UPP

• Cizallamiento: Se combinan los efectos de presión y fricción. La destrucción del tejido

FACTORES INDIVIDUALES No se considera causa

Lesión de tejidos profundos.

• En el diagnóstico precoz la aparición de eritema que se presentan en las

El término de lesiones por humedad (LPH), incluye:

• Dermatitis asociada a la incontinencia (DAI).

• Dermatitis intertriginosa o por transpiración.

• Dermatitis perilesional asociada al exudado.

• Dermatitis cutánea asociada al exudado.

• Dermatitis por saliva o mucosidad.

➢ Categoría I: Eritema sin pérdida de la integridad cutánea (1A Leve-Moderado, 2 B

➢ Categoría II: Eritema con pérdida de la integridad cutánea. 1A Leve-Moderado

• Factores permanentes. Edad, deterioro físico, inmovilidad

• Son INSTRUMENTOS objetivos que facilitan la cuantificación del riesgo global de

• La escala Braden es la más usada, en Galicia, el Sergas no recomienda otras.

Parámetros ideales para una escala de valoración de riesgo de UPP presión

• Posteriormente cuando existan cambios en la movilidad o otras modificaciones relevantes:

• Reevaluar periódicamente para detectar modificaciones en el riesgo:

• Control de los factores de riesgo.

4. VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE

La herramienta TIME la podemos

Longitud x 3,1-4 cm2 4.1-8 8,1-12,0 12,1-24 > 24

Cantidad de ninguno ligero moderad abundant

Tipo de tejido piel íntegra Tejido tejido de esfacelos Tejido

6. ÚLCERAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

• En 2008 la Conferencia Nacional de Consenso sobre las Ulceras de la Extremidad Inferior

Desde el punto de vista

• Grado I: La base de la úlcera se halla ocupada en su totalidad por tejido de granulación

• Del 75 al 80 % de las úlceras localizadas en la pierna presentan un componente

En 1.995 se publica la clasificación de la Insuficiencia Venosa Crónica (CEAP), elaborada

• Grado C.0. Ausencia de signos clínicos de IVC

• Aumenta con el ortatismo y el calor y

• Exploración física: venas dilatadas tortuosas, presencia de dermatitis/eccema venoso que se

• Tiempo de llenado capilar: presionando sobre la cabeza del 1º metatarsiano, cuando

• Sobrepeso, estreñimiento, alcohol y tabaco.

• Control de factores desencadenantes y de las enfermedades intercurrentes.