Recomendaciones generales para el

uso de catéteres intravasculares.

CDC (Center for Disease Control and
Prevention)
Formación y entrenamiento del pesonal sanitario.

- Asegurar la formación y entrenamiento del personal sanitario sobre el uso de

catéteres, los procedimientos adecuados para la inserción y manteni- miento de los
mismos y las medidas de control apropiadas para prevenir las in- fecciones
relacionadas con los catéteres.

- Evaluar periódicamente el cumplimiento de las recomendaciones por parte de los

profesionales que insertan y manejan dispositivos intravasculares.

Vigliancia de la infección relacionada con catéteres

Programar la inspección de la zona de inserción del catéter.

La frecuencia de la inspección se establecerá de forma individualizada.

Si el paciente tiene sensibilidad en la zona de inserción, fiebre de origen desco-

nocido o cualquier otra manifestación que sugiera infección local o bacteriemia, se
debe levantar el apósito para examinar la zona de inserción.
Animar a los pacientes para que informen a su enfermera de. cualquier cambio
referente a su catéter o cualquier sensación de falta de confort

Anotar el nombre del profesional, fecha y hora de la inserción y retirada del catéter y
cambios de apósito en el registro utilizado ( papel o electrónico)

No enviar los catéteres para cultivo microbiológico de forma rutinaria

Higiene de las manos
Mantener una higiene adecuada de las manos con el lavado de las mismas con jabón
antiséptico y agua, o con soluciones antisépticas.
Higienizar las manos antes y después de palpar la zona de inserción del catéter, antes
y después de insertar, cambiar o poner un apósito sobre el dispositivo intravascular.

El uso de guantes no significa que no se deban lavar las manos.

https://youtu.be/NMmAj1EKdVo
Asepsia durante la inserción del catéter y mantenimiento

Mantener la asepsia en todas las técnicas de inserción y cuidados de los dispositivos

intravasculares.

Usar guantes estériles en la inserción. Los guantes limpios pueden ser adecuados
para la inserción de un catéter periférico, si se mantiene la asepsia durante el
procedimiento.

Es obligatorio ponerse guantes estériles para la inserción de los catéteres venosos

centrales (CVC) y para los arteriales.

Utilizar guantes limpios o estériles para proceder al cambio de apósito de los

dispositivos intravasculares.

Inserción del catéter

No realizar la técnica de disección venosa para la inserción de catéteres de forma

rutinaria.

Cuidados de la zona de inserción

Desinfectar la piel con un antiséptico adecuado antes de la inserción del catéter y

cuando se cambien los apósitos. Es preferible utilizar clorhexidina al 2%. Como
alternativa se puede utilizar tintura de yodo, o alcohol de 70%.

Dejar actuar el antiséptico y dejar secar antes de la inserción del catéter. La

povidona yodada debe actuar al menos dos minutos, incluso más tiempo si no se ha
secado.

No aplicar disolventes orgánicos (éter, acetona, etc.) en la piel antes de la

inserción de un catéter, en las curas de la zona de inserción.
Apósitos

Utilizar apósitos estériles de gasa o semipermeables transparentes para cubrir la

zona de inserción del catéter.

Los catéteres venosos centrales tunelizados, con la zona de inserción cicatrizada, no

requieren el uso de apósitos.

Si el paciente presenta un exceso de sudoración o si la zona de inserción sangra o

tiene exudado es preferible utilizar un apósito de gasa.

Cambiar el apósito cuando esté levantado, mojado o visiblemente sucio. Cambiar el

apósito de forma regular en pacientes adultos y adolescentes. La frecuencia se
determinará individualmente.

No usar antibióticos tópicos o cremas en el lugar de inserción ya que puede

provocar resistencia microbiana e infecciones por hongos.

No mojar ni sumergir la zona de inserción del catéter.

https://youtu.be/-AEMo-ICK4Y

Selección y cambios del catéter intravenoso

Seleccionar el catéter, la zona y la técnica de inserción que presente el menor riesgo

de complicaciones, tanto infecciosas como no infecciosas, teniendo en cuenta la
previsible duración y tipo de tratamiento intravenoso.

Retirar el catéter IV cuando no sea necesario.

No realizar cambios rutinarios de los CVC ni de los arteriales con el único propósito
de reducir el riesgo de infección.

Cambiar catéteres insertados en condiciones de urgencia en un plazo de 48 h,

cuando no se hayan respetado las condiciones de asepsia en la inserción.
Basar en criterios clínicos la decisión de cambio de catéter.

No cambiar sistemáticamente los catéteres en pacientes que presenten únicamente

fiebre. Los catéteres venosos no deben ser reemplazados de forma rutinaria en
pacientes que tienen bacteriemia o infección por hongos, si no hay constancia de
que la fuente de infección sea el catéter.

Cambiar todos los CVC si el paciente está inestable y se sospecha bacteriemia

relacionada con el catéter.

No reemplazar un catéter por otro nuevo en el mismo emplazamiento utilizando una

guía si se sospecha de bacteriemia relacionada con el catéter.

Cambio de sistemas de infusión, sistemas y fluidos

parenterales

Cambiar los sistemas de infusión, incluidos todos sus elementos colaterales con una
frecuencia no mayor de 96 h, a no ser que haya sospecha o certeza de bac- teriemia.

Cambiar los sistemas de infusión de sangre, hemoderivados o lípidos cada 24 h.

Dispositivos “sin aguja”: Cambiar los dispositivos “sin aguja” al mismo tiempo que
el sistema de infusión.

Cambiar los tapones cada 96 h o de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

Colocar y utilizar los distintos componentes del sistema de infusión para que sea
compatible con las necesidades del tratamiento de forma que se reduzcan al mínimo
las desconexiones del sistema.

Reducir el riesgo de contaminación empleando una técnica aséptica al acceder a los

sistemas “sin aguja”.

Fluidos parenterales:

- Completar la infusión de lípidos dentro de las 24 h desde su inicio.

- Completar la infusión de sangre dentro de las 4 h desde su inicio

No existe recomendaciónrespecto al tiempo de infusión desde su inicio en otros

fluidos.
Puntos de inyección de los sistemas de infusión
Desinfectar los puntos de inyección del sistema con alcohol de 70% o un yodóforo
antes de acceder a ellos.
Mantener tapados todos los accesos cuando no se estén usando.

Preparación y control de calidad de las soluciones

intravenosas

Preparar todas las soluciones parenterales en la farmacia en cabina de flujo laminar,

usando técnicas asépticas.

No utilizar fluidos parenterales que presenten turbidez visible, roturas, partículas o

si se ha cumplido la fecha de caducidad.

Utilizar envases monodosis para añadir medicaciones a los fluidos parenterales

siempre que sea posible.

Si se utilizan envases multidosis:

- Mantener refrigerados los envases multidosis una vez abiertos si lo
recomienda el fabricante.
- Limpiar el tapón del envase multidosis con alcohol de 70% antes de acceder a
él.
- Desechar un vial multidosis cuando se sospeche que esté contaminado.

Filtros antimicrobianos
No utilizar filtros rutinariamente con el propósito de disminuir el riesgo de infección

Equipo de terapia intravenosa

Dedicar personal entrenado para la inserción y mantenimiento de los catéteres
intravasculares.

Profilaxis antimicrobiana
No administrar por vía intranasal o sistémica antimicrobianos profilácticos de forma
rutinaria antes de la inserción o durante la utilización de un catéter intravascular
como método de prevención de la colonización de un catéter o de bacteriemia.
COMPLICACIONES DE LOS CVC
La incidencia de complicaciones oscila entre un 8 a un 15% de todos los intentos
de canalización venosa central en situación de emergencia, sin embargo la gran
diversidad de catéteres y patologías en las que se utilizan hace muy complejo
determinar unas cifras de incidencia globales.
Dentro de ellas podemos distinguir entre las relacionadas con las maniobras de
punción y otras debidas al propio catéter y las consecuencias de su ubicación
intravascular durante un tiempo prolongado.

LIGADAS A LA PUNCIÓN.

1. Fallo en la canalización
La incidencia es del 5 al 10% en manos expertas, y normalmente se debe a
variaciones anatómicas.
2. Neumotórax
La entrada de aire en el espacio pleural por lesión durante las maniobras de
venipunción subclavia o yugular interna presenta una frecuencia de entre el 1 y el 6
%, variando según la experiencia del operador. Puede aparecer de inmediato o
retrasarse 48 horas o más, por lo que son necesarios controles radiológicos
periódicos para detectar su aparición (no hay que olvidar que el neumotórax
secundario a una punción venosa puede tardar en aparecer en enfermos oncológicos
hasta 6 días). La sintomatología es muy variable, los pacientes pueden no presentar
síntomas, pero es frecuente la aparición de dolor torácico, disnea y tos. Solo en raras
ocasiones puede llegar a causar neumotórax a tensión manifestándose con
disminución bilateral del murmullo vesicular, hipotensión, ingurgitación yugular,
ansiedad, etc. Son factores predisponentes la existencia de enfisema, y la ventilación
mecánica sobre todo con PEEP. Cuando aparece esta complicación queda excluida
la posibilidad de punción contralateral.
El tratamiento varía desde la simple observación con controles radiológicos
periódicos, al emplazamiento de un tubo torácico. La decisión entre ambas
alternativas es en ocasiones difícil. En los estudios existentes al respecto se pone de
manifiesto que la mayoría de los neumotórax son pequeños, menores del 30% del
volumen pulmonar. En general, un neumotórax menor del 30% que disminuye en
las sucesivas radiografías realizadas en las siguientes 24 horas no precisa drenado.
Si se decide poner un tubo torácico debe documentarse la reexpansión del tejido
pulmonar; y si esto no se consigue añadiendo succión máxima será necesaria la
recolocación del tubo. Siempre es necesario tratamiento inmediato para salvar la
vida del paciente en el caso de neumotórax a tensión insertando un tubo torácico en
el segundo espacio intercostal en línea medioclavicular.
3. Punción arterial
Dependiendo de la vía escogida afectará a diferentes arterias; así la incidencia de
punción de la arteria carótida oscila entre el 3 y 8%, apareciendo en el 1 % de los
casos un hematoma complicado. Es más frecuente (7%) en la punción de yugular
por vía posterior. La incidencia de punción de la arteria subclavia es del 1 al 1,5%.
Como consecuencia de esta punción puede formarse un hematoma compresivo que,
en función del lugar en el que se sitúe, causará diferentes problemas como dificultad
en la ventilación si comprime traquea, compresiones neurológicas, hipovolemia ó
impedir el acceso venoso.
Esta complicación es más seria cuanto más difícil es la compresión externa por
ejemplo en el caso de punción de arteria subclavia o cuando existen trastornos de
coagulación. En ocasiones la trascendencia puede llegar a ser mayor, cuando se
lacera el vaso y no se detecta el sangrado, este es masivo o compromete estructuras
vitales (hemotórax), pudiendo causar la muerte del paciente.
La punción de la yugular interna aún en caso de existir coagulopatía no presenta
severas complicaciones por lo que es razonable usarla como vía cuando el paciente
presente estos trastornos ya que normalmente la hemostasia por presión del lugar de
punción (si se punciona carótida) suele ser suficiente.
4. Punción del conducto torácico
Es una complicación rara que se observa en el abordaje yugular interno bajo en el
lado izquierdo. Puede llegar a provocar linfotórax, y es más fácil su lesión en caso
de hipertensión portal (21).
5. Embolia gaseosa
Es un riesgo inherente a toda punción y, por ello, siempre es necesario evitar
situaciones que puedan favorecerla, sobretodo el aumento de la presión negativa en
la inspiración profunda (22). Para prevenirla las punciones deben hacerse en
posición declive y espiración.
6. Lesiones nerviosas
Pueden estar ligadas al traumatismo directo del nervio por la aguja o deberse a la
compresión realizada por un hematoma importante. En particular en el curso de la
punción de yugular interna pueden tener lugar lesiones del plexo braquial, del
ganglio estrellado, del nervio frénico (parálisis diafragmática) y del recurrente
(parálisis unilateral de cuerdas vocales).
LIGADAS AL CATÉTER
1. Perforación
La perforación de cavidades cardíacas y grandes vasos es una complicación de baja
incidencia (0,2 %) pero de una alta mortalidad que oscila entre el 50 y el 95
% según los autores.
Se suele producir al introducir la camisa sobre la guía metálica y afecta con más
frecuencia a la aurícula derecha seguida del ventrículo derecho y de la vena cava
superior.

Son factores predisponentes:

a) Situación del catéter en aurícula o ventrículo derecho,
b) Un ángulo de incidencia de la punta del catéter respecto a la pared del vaso
mayor de 40º (el catéter debería ser lo más paralelo posible al vaso para evitar los
traumatismos con cada latido) y
c) la rigidez del material de fabricación.
En los casos de perforación tardía, el mecanismo que se postula se debe al posible
avance del catéter que acompañan al movimiento de la cabeza, tronco y brazo. Los
catéteres de miembro superior derecho pueden llegar a moverse hasta 10 cm hacia
el corazón con la abducción del brazo, y en subclavia y yugular de 1 a 3 cm con los
movimientos del cuello provocando pequeños traumatismos que podrían dañar la
pared del vaso hasta llegar a la perforación.
La perforación, durante la punción, de uno de los grandes vasos puede alcanzar
lugares como el mediastino, pleura y cavidades cardíacas. Cuando tiene lugar en la
parte contralateral del vaso es más difícil su reconocimiento y el diagnóstico puede
ser más tardío.
Las manifestaciones clínicas pueden ser diferentes según el espacio anatómico en el
que penetre, destacan:
a) Hemopericardio. Puede manifestarse inmediatamente posterior a la inserción u
ocurrir en los días o semanas sucesivos causando taponamiento. Debemos de pensar
en ésta posibilidad ante la presencia de taquipnea, disminución de los sonidos
cardíacos, insuficiencia respiratoria aguda ó shock (26). El drenaje de la sangre
puede hacerse por el mismo catéter que luego será retirado. Puede ser necesario la
realización de pericardiocentesis, ventana pericárdica o drenaje pericárdico
quirúrgico mediante esternotomía dependiendo de la evolución clínica del paciente.
En ocasiones el tratamiento debe de ser inmediato.
b) Perforación pleural. La consecuencia puede ser un hemotórax que, en ocasiones,
es contralateral al lugar de la inserción. Cuando la lesión es pequeña puede limitarse
por sí misma pero si es mayor es necesario su drenaje.

c) Perforación mediastínica. Se ha de sospechar cuando se pueden infundir fluidos

pero no refluye sangre a través del catéter. En casos severos puede manifestarse por
dolor torácico, hipotensión y dificultad respiratoria. Su incidencia es menor al 1%
de todas las inserciones. El diagnóstico se hará por control radiológico de la
situación del catéter previa infusión de contraste. Es muy importante su detección
inmediata. En el caso de aparición de hematoma mediastínico, el tratamiento es
expectante tras la retirada controlada del catéter y normalmente no se precisarán
más medidas ya que la perforación se sellará sola.
Para evitar cualquier tipo de perforación, debemos tomar las siguientes
precauciones:
a) Uso de catéteres flexibles no biselados en el extremo,
b) la introducción de una longitud de catéter adecuada ( 15 a 16 cm) para que el
extremo quede en vena cava superior que raramente será dañada y
c) una adecuada inmovilización. Existen puntos especialmente conflictivos como
son, en el lado derecho, la brusca curva de la subclavia en su curso hacia la vena
cava superior al entrar en el tórax y, en el lado izquierdo, la desembocadura de la
yugular interna en el tronco braquiocefálico que también es muy cerrada (siempre es
preferible usar la yugular derecha).
2. Trayectos aberrantes
Recibe esta denominación el trayecto extravascular erróneo que de forma
involuntaria sigue un catéter. Es una complicación que debe sospecharse cuando la
infusión es lenta , no hay reflujo ó aparecen dolores cervicales o torácicos; la
confirmación radiológica obliga a la retirada del catéter.
3. Complicaciones sépticas
Es una complicación mayor con incidencia entre el 20 y 60%, que llega a producir
bacteriemia en el 10%. La incidencia de sépsis es muy varible, oscila entre 0% y
25%. El recuento semicuantitativo de colonias permite resolver las dudas
diagnósticas entre colonización e infección, se considera colonización hasta 15
colonias por segmento de catéter, e infección por encima de 15 colonias/segmento
(se entiende por segmento los 5 cm distales y los 5 cm subcutáneos proximales).
La infección puede ser local, sistémica o ambas. Cuando la infección se extiende a
lo largo del curso subcutáneo del catéter se le llama infección del túnel y difiere de
la local en que afecta a los tejidos blandos que envuelven al catéter.
La verdadera infección del punto de punción sólo abarca 1-2 cm desde la salida, y
su contaminación puede originarse por migración de gérmenes desde la piel o por
vía endoluminal en caso de bacteriemia. Los agentes más frecuentes son los
cutáneos: Staphilococcus epidermidis 25-50%, Staphilococcus aureus 25%,
Cándida 5-10%, y otros como Pseudomona y hongos. Favorecen la infección
circunstancias como la inmunosupresión, bacteriemia, trombosis y catéteres
multiluz (probablemente por mayor manipulación). Otra circunstancia clave es la
duración de la cateterización; la mayoría de las infecciones no se adquieren en el
momento de la implantación sino en los cuidados posteriores aumentando
significativamente el riesgo de infección por encima de la semana.Las infecciones
son más frecuentes cuando la cateterización es por vía femoral (47%) que por
yugular (22%) o subclavia (10%). Por último, también influye el tipo de infusión
realizada, siendo más frecuente la infección cuando la vía se usa para administrar
nutrición parenteral total respecto a otras infusiones.
Cuando la complicación es local se apreciará eritema, induración, dolorimiento y,
menos frecuentemente, el malestar se extenderá a toda la zona tunelizada. En la
infección del túnel hay celulitis más intensa, el paciente presenta ya manifestaciones
generales (fiebre) además de las locales pero más severas. En ambos tipos de
infecciones suele quedar clara la demarcación entre zonas sanas y enfermas. La
sépsis presenta sintomatología general precedida o no de manifestaciones locales, el
diagnóstico no siempre es fácil pero se sospechara cuando no se encuentre otra
explicación . En la tabla 1 se muestran los pasos a seguir para el diagnóstico y las
actitudes a tomar.
Si la infección se localiza únicamente en el lugar de salida puede mantenerse el
mismo catéter ó ,si el punto de punción tiene buen aspecto, sería posible el cambio
de catéter a través de una guía evitando el riesgo de nueva punción. El tratamiento
adicional incluye enérgicas curas locales, con frecuentes cambios de apósito y
lavados con agua oxigenada.
El tratamiento más específico se realiza con antibióticos empíricos de amplio
espectro que cubran los gérmenes más probables a la espera de los cultivos del
exudado y hemocultivos a distancia y a través del catéter. Si la mejoría con el
antibiótico es rápida podría conservarse el catéter. En ocasiones no es suficiente la
retirada del catéter para la desaparición de los síntomas locales necesitando un
desbridamiento quirúrgico. Casi nunca tendrá éxito el tratamiento sin retirar el
catéter en la infección del túnel o el bolsillo del reservorio. En este último caso debe
abrirse el reservorio y dejarlo curar por segunda intención. Hay algunas infecciones
como las causadas por pseudomonas u hongos en las que siempre hay que retirar el
catéter sin probar la efectividad del tratamiento antibiótico previamente ya que la
mortalidad de estas infecciones es muy elevada llegando hasta el 52% en algunas
series.
Otro método asociado al tratamiento de infecciones por catéteres es el uso de
trombolíticos (ej. urokinasa y streptoquinasa), se basaen la teoría de que el material
trombótico unido al catéter es el nido de infección. Sin embargo la mayoría de las
experiencias con estos tratamientos no mejoran los resultados de las técnicas
habituales. El uso de antibióticos profilácticos es muy controvertido y
desaconsejable.
La mejor prevención es extremar las medidas de asepsia tanto en las maniobras de
canulación como en los posteriores cuidados de la vía en lo que se refiere a limpieza
de la piel, manos del manipulador, conexiones y llaves.

4. Trombosis
Aunque la infección es la complicación más frecuente en cuanto a manifestación
clínica, si sumamos los casos de trombosis clínica y subclínica esta se presenta con
una frecuencia mucho más elevada (hasta el 80%.) La oclusión total del vaso ocurre
entre el 3,7 y el 10% de los casos.
La sucesión de hechos que da lugar a la trombosis se inicia ya a las 12 horas de la
colocación del catéter. En la parte interna del punto de punción aparece un agregado
fibrino-plaquetario que puede progresar hacia el extremo del catéter e incluso ocluir
totalmente la luz vascular.
Los factores relacionados con la aparición de trombosis son:
a) La realización de dos o más venipunciones para localizar la vena, por
traumatismo repetido de la íntima .
b) El tipo de líquido infundido, siendo más frecuente la trombosis en la infusión de
NPT.
c) El material de fabricación y las características físicas del catéter.
d) La posición de la punta del catéter en una posición demasiado alta en la vena
cava superior, cerca de la confluencia del tronco braquiocefálico.
d) Estados de hipercoagulabilidad, como los que acompañantes a tumores malignos,
quimioterapia, NPT, éstasis venoso y compresiones excesivas.
Aunque hay una clara asociación entre septicemia por catéter y trombosis, se
desconoce si es la infección la que favorece la trombosis o viceversa.
El signo inicial que nos hace sospechar la existencia de trombosis suele ser la
incapacidad de aspirar sangre. En tal caso debemos descartar que se deba al apoyo
de la punta contra la pared, de ser así, se resolvería con movimientos del miembro
superior, de la cabeza, o con maniobras de Valsalva. En ocasiones, este signo puede
estar ausente ya que la oclusión alrededor del catéter no interfiere en la función de
éste. La trombosis puede ser asintomática o manifestarse además, por edema,
hinchazón, dolor y enrojecimiento, siendo menos comunes las parestesias y el
entumecimiento. También se hará más visible la circulación colateral. Además
puede dar síntomas específicos de la vena afecta, como un síndrome de vena cava
superior con plétora facial, hinchazón e incluso dificultades en la vía aérea.
Los émbolos son raros, así como la extensión a las venas cavas. Una complicación
muy rara de la cateterización venosa central es la aparición de trombos en VD por
extensión ó migración desde el catéter (es más frecuente en cava superior o AD)
pudiendo ser útil el control ecocardiográfico para su detección.
La complicación más grave que se puede producir es el embolismo pulmonar, que
se produce en menos del 10% de las trombosis, y la ya mencionada trombosis de la
vena cava.

Ante la sospecha de trombosis, bien por la clínica o por la aparición de problemas

de infusión o reflujo con el catéter , se deberá de confirmar inmediatamente ya que
su rápido reconocimiento mejora el pronóstico. La venografia con contraste es el
método diagnóstico de elección, los tres signos más indicativos de trombosis son:
a) Defecto de relleno intravascular,
b) desaparición de la vena principal estudiada y aparición de circulación
colateral en la zona y
c) presencia de estenosis irregulares en la pared del vaso.

Si el trombo es significativo hay que anticoagular. Se utiliza la heparina sódica iv

durante 3-5 dias y la anticoagulación oral durante otros 3 meses. La terapia
trombolítica esta indicada, sopesando los riesgos en casos de trombosis recientes,
sintomáticas o progresivas a pesar del tratamiento con heparina.

Cuando la trombosis es asintomática y el catéter sigue permeable, su extremo no

está englobado en el trombo y puede seguir usándose pero con anticoagulación para
evitar su progresión.

La mejor es prevenir la trombosis, para lo cual hay que eludir los factores
desencadenantes, administrar heparina de bajo peso molecular y, si es posible, dejar
situado el extremo de la vía en el punto de unión entre la vena cava superior y la
aurícula derecha. Se desconoce la eficacia de los antiagregantes.
5. Síndrome de "pinched-off"
Se define como la asociación de malfunción intermitente del catéter con evidencia
radiológica de compresión del mismo entre la primera costilla y la clavícula, puede
conducir a la rotura parcial ó total con desprendimiento de un fragmento. Es una
complicación potencialmente peligrosa, cuya incidencia se estima entre el 0,1 y el 1
% de los catéteres. El tiempo medio desde la inserción del catéter a la fractura es de
7 meses, aunque hay casos descritos de fractura a la tercera semana. Es una
complicación que se ve casi exclusivamente en los dispositivos de largo plazo. La
causa principal de fricción mecánica del catéter venoso central es el paso a través
del espacio costoclavicular. La compresión es más frecuente cuando el catéter es
implantado medial a la línea medioclavicular por lo angosto del espacio
costoclavicular en esta zona, que aún se hace más estrecho en determinadas
posiciones, como la vertical. Una vez roto el catéter, el fragmento distal puede
migrar a cavidades cardiacas derechas o arteria pulmonar. Esta migración se asocia
a un 30 % de mortalidad cuando el fragmento no es retirado.
El síndrome se descubre a menudo por la imposibilidad de usar el catéter para
infundir u obtener muestras o por controles radiológicos periódicos, que en muchas
ocasiones muestran una muesca. La clínica más típica consiste en dolor en el
hombro ó en el punto de punción asociado a hinchazón de la pared torácica por la
extravasación de fluidos (rotura fuera de la vena), se confirma con radiología con
contraste. Cuando emigra algún fragmento, la mayoría de los pacientes, presentan
dolor torácico, tos y palpitaciones.
Para prevenir este síndrome se aconseja la insertar el catéter por fuera de la línea
medioclavicular, de forma que entraría en el espacio costoclavicular protegido por
la propia vena subclavia.

6. Arritmias
La aparición de arritmias, durante la colocación, es un hecho frecuente (del 12 al
77%). Su aparición se relaciona con la entrada del catéter en cavidades derechas,
por lo que son más frecuentes en la cateterización de arteria pulmonar. La
mortalidad es baja, pero hasta un 4 % de los pacientes presentan taquicardia
ventricular y más raro fibrilación ventricular, por ello, es aconsejable la
monitorización electrocardiográfica durante las maniobras de inserción.
7. Malfunción
Se puede dividir en dos clases: para la extración y para la infusión. Primero suele
fallar la extracción. Está descrita la "oclusión de extracción" que se debe a la
adhesión en la punta del catéter de partículas de fibrina creándose un sistema de
válvula (estas partículas también se pueden almacenar dentro de los reservorios
causando el mismo problema). Se puede seguir usando para la infusión pero esta
situación suele progresar hasta impedir también esta última. En ocasiones, puede
aparecer malfunción por una incorrecta situación del catéter por ejemplo en una
zona demasiado estrecha que lo abraza y colapsa al intentar extraer sangre.
8. Miscelánea
Rotura del catéter:
La forma más frecuente es la rotura de la porción externa con salida al exterior del
líquido infundido. En este caso se debe reemplazar el catéter usando una guía.
Extravasación:
No es un problema muy común y consiste en la infusión de líquidos o
medicamentos en el espacio subcutáneo. Se manifiesta por dolor, eritema,
induración e incluso necrosis tisular (especialmente tras la infusión de algunas
sustancias irritantes como dobutamina, 5-fluorouracilo, y adriamicina).
Desalojamiento:
Ocurre cuando el catéter se sitúa fuera de su posición original tras la aplicación de
una fuerza ó tracción en la porción externa del catéter. La incidencia es baja en
adultos oscilando entre el 2 y 3% pero en niños se eleva hasta el 24%. El
desalojamiento puede ser total o parcial quedando en este último caso el extremo
del catéter en tejidos subcutáneos. La actuación en la primera situación será hacer
hemostasia y en la segunda un control radiológico del catéter y retirada de este si su
situación es extravascular. Si permanece en situación adecuada se puede conservar
el mismo catéter y suturarlo de nuevo a la piel.
Erosión cutánea:
Ocurre únicamente con los reservorios , progresivamente se va erosionando la piel
que cubre el reservorio pudiendo llegar a estar expuesto al exterior.
Migración de la punta:
Puede causar tres tipos de complicaciones: perforación de la pared del vaso,
trombosis ó sólo disfunción del catéter . La perforación es lo más grave y según el
lugar se puede presentar como hematoma mediastínico, hemotórax o taponamiento
pericárdico. La trombosis parece más frecuente en catéteres cuya punta se encuentra
emplazada en las porciones más cefálicas de la vena cava superior. La punta puede
también migrar hacia la yugular interna, tronco braquiocefálico o la subclavia
contralateral, la causa de esta migración es desconocida pero se ha documentado
como en pacientes obesos el catéter es arrastrado fuera desde el punto de punción
debido al hábito corporal.
Embolismo aereo:
Sucede cuando se aspira aire inadvertidamente en el sistema venoso central y puede
incluso llegar a ser fatal. En otro capítulo se analiza con detenimiento este cuadro.
Flebitis no infecciosa:
El riesgo de flebitis está entre el 5 y 25% y se ciñe casi exclusivamente a catéteres
emplazados en el brazo. Aparecerá eritema e induración , pueden ser útiles los
antiinflamatorios y antihitamínicos. Se debe a la interacción de una vena demasiado
pequeña con el material del catéter o las características del líquido infundido y si no
se trata puede llegar a causar trombosis o estenosis.

COMPLICACIONES POCO FRECUENTES.

Mediastino ancho
Esta complicación aparece cuando el catéter queda en posición intramediastínica y
se infunde allí. Puede producirse por malposición del catéter desde el momento de
la inserción o por migración posterior. Conviene repetir que siempre que no se
obtenga reflujo sanguineo hay que descartar una mala posición. Esta complicación
es especialmente importante en politraumatizados porque estos signos se pueden
atribuir al trauma pasando el problema inadvertido.
Fístula venobronquial
Suele ocurrir en catéteres implantados durante largo tiempo, pero se han descrito
algunos casos a las 2 semanas. Debemos sospecharla en enfermos con catéteres
venosos centrales que presenten súbitamente tos u otro problema pulmonar (36). El
tratamiento, aunque pasa por retirar el catéter, no debe de hacerse sin disponer de
medios adecuados para cohibir una posible hemorragia pulmonar.
Hemorragia local
Esta complicación tiene significancia en trastornos de coagulación. Aún así, es rara
(menos del 1 % en pacientes con trombopenia).
Otras
Es posible dañar a diversas estructuras próximas por alguno de los problemas ya
señalados (nervios, via aérea, arteria pulmonar, pleura, conducto torácico, etc.).
También se han descrito complicaciones curiosas como el desalojamiento de un
filtro de cava por el catéter, la aparición de nudos en el catéter ó la introducción
accidental del catéter en el espacio intratecal.
CATETERISMO DE LA ARTERIA
PULMONAR
Aunque la idea de un catéter con balón hinchable se remonta a medio siglo atrás, es
en 1970 cuando Swan y Ganz pusieron a punto un catéter radiopaco, con balón
dirigido por flujo, que podía ser usado en humanos. Desde entonces, se ha empleado
rutinariamente en el manejo del enfermo crítico por su capacidad en facilitar
información directa de los rápidos cambios hemodinámicos y de la función cardíaca
que experimentan.
Entre las indicaciones de cateterismo de la arteria pulmonar se incluyen:
1.- Manejo del IAM complicado.
2.- Evaluación del distress respiratorio.
3.- Evaluación del shock.
4.- Evalución de los efectos terapeúticos (vasoactivos, fluidos, etc...)
5.- Manejo del postoperatorio de cirugía cardíaca.
6.- Evolución de taponamiento cardíaco.
7.- Monitorización perioperatoria del paciente con función cardíaca inestable.
8.- Manejo de preeclampsia severa.

El sistema proporciona los siguientes parámetros:

a) Presión en aurícula derecha,
b) presión de arteria pulmonar,
c) presión de oclusión de arteria pulmonar,
d) cálculo del gasto cardíaco por termodilución y
e) toma de muestras de sangre venosa mixta.
Por extensión podemos saber el estado de las resistencias periféricas, tanto
sistémicas como pulmonares. Con toda esta información podemos determinar
correctamente la función de los ventrículos y el estado hemodinámico general.
TECNICA DE INSERCION
El catéter de "Swan-Ganz" tiene una longitud estandar para adultos de 110 cm.; está
marcado por señales negras cada 10 cm desde el extremo distal y tiene entre 3 y 5
luces. En los de 3 luces, la distal termina en la punta del catéter y se usa para la
medida de la presión de arteria pulmonar , presión de enclavamiento y toma de
sangre venosa mixta (de arteria pulmonar); una luz proximal acaba
aproximadamente a 30 cm de la punta del catéter y se usa para la infusión del suero
frío en aurícula derecha en la medida del gasto cardíaco, medida de presión de
aurícula derecha, administración de drogas y toma de muestras sanguíneas; la tercera
lleva los cables de termistor ó sensor térmico.

La 4ª luz termina a 20 cm o 30 cm y puede usarse para la administración de drogas,

fluidos y toma de sangre de aurícula derecha. La 5ª sirve para la introducción de un
cable de marcapasos transitorio .
El balón del extremo inflado con aire (1,5 cm), disminuye el riesgo de inducción de
arritmias durante el paso de la punta del catéter por el corazón derecho y/ o dirige la
punta del catéter desde las venas intratorácicas a través del corazón derecho hacia la
arteria pulmonar deteniéndose cuando se enclava en una rama de la arteria
pulmonar. En esa posición el catéter mide la presión de enclavamiento de la arteria
pulmonar que es una aproximación de la presión de la aurícula izquierda. A 3,5 ó 4
cm de la punta se encuentra el sensor de temperatura que permite la determinación
del gasto cardiaco por el método de termodilución.
Para su colocación pueden utilizarse cualquiera de los troncos venosos gruesos, sin
embargo la elección del más adecuado dependerá de la patología subyacente. En
general, la vena yugular interna derecha y la subclavia izquierda son las vías más
factibles. La preferida es la vena yugular interna derecha porque se afectada menos
por los movimientos. Es además una vía con escasas complicaciones y que se puede
usar en paciente con cirugía torácica. La vía femoral tiene el inconveniente de su
largo recorrido con posibles entradas en las diferentes venas confluyentes en su
camino. Cuando se prevé la utilización de tratamiento fibrinolítico sería más segura
la via basílica aunque presenta el mismo problema de largo recorrido y teniendo en
cuenta que en ocasiones se realiza por disección esto puede aumentar el riesgo de
infección .
Este catéter debe colocarse siempre en el entorno de la UCI con monitorización
contínua y medios para RCP avanzada. El seguimiento de la implantación se hará
mediante el control de la longitud de catéter introducido (la aurícula derecha suele
estar a 15-20 cm del punto de punción según usemos la vía yugular o la subclavia , y
a 40 cm si se usa la vía antecubital) y el reconocimiento de las ondas de presión
obtenidas a su paso por las distintas cavidades hasta la arteria pulmonar . Una vez
que el catéter está en aurícula derecha se hincha el baloncillo para minimizar la
irritación miocárdica y facilitar la progresión. En condiciones de bajo gasto
cardíaco, regurgitación tricuspídea o hipertensíón pulmonar, puede ser difícil o
imposible el paso del catéter a arteria pulmonar; podemos realizar algunas
maniobras que nos ayuden a facilitar el paso adecuado del catéter, como indicar al
paciente que realice respiraciones profundas, o lavar el catéter con alguna solución
fría para darle más rigidez. En último extremo, en ocasiones, se precisa la ayuda del
control fluoroscópico.
El extremo distal debe quedar en una de las ramas principales de la arteria pulmonar
desde donde pueda enclavarse al inflar el balón con 1-1,5 cc de aire. Hay que
mantener monitorizada la onda de arteria pulmonar para detectar posibles
movilizaciones, tanto una salida a cavidades cardíacas como el enclavamiento
permanente que podría causar infarto pulmonar.

COMPLICACIONES

1. Relacionadas con su inserción, y mantenimiento

La cateterización de la arteria pulmonar tiene los mismos riesgos que cualquier otra
canalización venosa central junto con algunos específicos por su mayor longitud.

a) Infarto pulmonar.

Los factores que favorecen la aparición de esta complicación son la oclusión

mantenida, durante el suficiente tiempo, de una rama de la arteria pulmonar por
progresión del catéter (el catéter tiene tendencia a progresar sobre todo en las
primeras 12 horas de su inserción) ó por el balón inflado; más rara es la formación
de trombos que ocluyan totalmente la luz. La incidencia era de 5-7% en los primeros
años del uso del catéter, en la actualidad con las medidas de prevención ha
disminuido al 1%. Clínicamente podemos encontrar hemoptisis, dolor en punta de
costado, roce o derrame pleurales. Radiológicamente puede aparecer, de forma
tardía, una imagen de condensación triangular con vértice dirigido hacia el hilio
pulmonar como signo directo, y un derrame pleural como signo indirecto. Si se
presenta hay que retirar el catéter.
La mejor forma de prevenir problema es:
a) la monitorización contínua de la curva de arteria pulmonar para poder detectar un
progresión y enclavamiento permanente del catéter,
b) correcto manejo de balón interrumpiendo el inflado en el momento en que
aparece la presión de enclavamiento y su mantenimiento en esta posición el tiempo
adecuado (15 a 20 segundos) y
c) seguimiento radiológico periódico de la posición del catéter.
b) Perforación de la arteria pulmonar.

La incidencia de rotura es del 0,2%, pero la mortalidad llega al 50% con hemoptisis
masiva. Esta complicación puede ocurrir durante la inserción o de forma diferida. El
riesgo de perforación arterial se incrementa por encima de los 60 años, cuanto más
distal se sitúa el catéter, y si los lavados ó inflados del balón son intempestivos y
excesivamente vigorosos. Situaciones como la hipertensión arterial, enfermedad de
la válvula mitral ó anticoagulación, también se relacionan con un mayor riesgo de
perforación.
Se manifiesta siempre con hemoptisis más o menos importante, por una hemorragia
parenquimatosa pulmonar y a veces por hemotórax .
Es posible, aunque muy rara, la disección retrógrada de la arteria pulmonar con
aparición de hemoptisis y de hemotórax en cualquiera de los hemitórax .
El diagnóstico se hace mediante de demostración de una hemorragia pulmonar en
Rx que se puede confirmar con fibrobroncoscopia y mediante la administración de
contraste por el catéter con el hallazgo de una mancha del contraste alrededor de su
extremo sin que sea arrastrada por el torrente sanguíneo..
Las normas de prevención son: la localización del catéter en una arteria de grueso
calibre, el hinchado lento y progresivo del balón con el volumen mínimo
manteniéndolo el menor tiempo posible y el control radiológico periódico para
detectar una posible migración. En pacientes con riesgo, si la presión diastólica de
arteria pulmonar refleja adecuadamente la presión de enclavamiento podría evitarse
el inflado del balón.
El tratamiento de la hemorragia consistirá en la retirada del catéter unos centímetros
(permitiendo la retración de la pared arterial) e inflado el baloncillo para intentar
obstruir la arteria desgarrada. Puede ser necesaria la intubación del pulmón sano. En
ocasiones se puede intentar la oclusión del punto sangrante con el inflado del balón
o el uso de la PEEP en pacientes intubados. En los casos más graves habría que
recurrir a la cirugía.

c) Rotura del balón

Aparece normalmente tras la pérdida de elasticidad después de una permanencia

prolongada o cuando el volumen insuflado supera su capacidad. Puede ser una fisura
o una rotura franca. Raramente da síntomas salvo en presencia de shunt intracadíaco
derecha-izquierda que puede causar embolismo aéreo (si se sospecha shunt
intracardíaco o fistula arterio-venosa pulmonar se puede usar CO2 en vez de aire
para inflar el baloncillo) ó en algunos casos posible lesión de estructuras cardíacas
por el desflecamiento que se produce.
Nos indicará la aparición de esta complicación la pérdida de resistencia al inflado y
el retorno espontáneo del émbolo de la jeringa. Las medidas de prevención se
refieren al inflado cuidadoso del balón sin superar su capacidad.

d) Trombosis y tromboembolismo.

Al situarse intravascularmente el catéter sirve de base par la formación de trombos

alrededor de él y en las zonas de contacto con el endocardio lo cual puede provocar
fenómenos tromboembólicos por migración del trombo en el sistema pulmonar. La
patogenia de este proceso son similares a las ya descritas en cualquier otro catéter
venoso central, y disminuye con el uso de heparina.

e) Arrítmias.

La introducción del catéter puede producir arrítmias supraventriculares y

ventriculares al irritar el endocardio o las válvulas con su punta. Son frecuentes
durante la inserción y la incidencia de ectopia ventricular llega hasta el 45-50%, sin
embargo el riesgo de arrítmias más graves (taquicardia ventricular, fibrilación
ventricular e incluso bloqueo) es muy bajo. Un inflado correcto del balón y la
rapidez de su paso por el ventrículo derecho, pueden contribuir a disminuir el riesgo
de tales arrítmias. Ocasionalmente vemos la aparición de bloqueo de rama derecha
transitorio durante la inserción, lo cual en pacientes portadores de bloqueo de rama
izquierda puede precipitar un bloqueo cardíaco completo.

f) Daño valvular

El paso del catéter a través de las válvulas pulmonar y tricúspide puede producir un
traumatismo mecánico con aparición de insuficiencia valvular. Las autopsias revelan
la existencia de daño mecánico en la tricúspide y la pulmonar en cateterizaciones
prolongadas.

g) Nudos y bucles del catéter

Se producen con más frecuencia en catéteres más largos y delgados y pueden causar
alteraciones del ritmo o ser asiento de trombosis. Se pueden detectar en la radiología
de tórax y normalmente se solucionan retirando cuidadosamente el catéter, aunque
en ocasiones, necesitará la introducción de una guía o intervención quirúrgica.
(Existe también la posibilidad de que se entrelace con otros catéteres). La forma de
prevenirlo es no introducir más centímetros de catéter del necesario y habrá que
retirarlo y hacer un nuevo intento cuando no se alcanza el ventrículo derecho a los
35 cm desde las venas yugular o subclavia, a los 60 cm por vena antecubital
derecha, y a los 50 cm a partir de femoral. Desde el ventrículo derecho el catéter
debe alcanzar la arteria pulmonar en los siguientes 15 cm.

h) Infección

El riesgo aumenta con repetidas rupturas del sistema cerrado para extracciones
sanguíneas, gastos cardíacos por termodilución y recolocación de catéter. La
colonización bacteriana aumenta significativamente después de 72 h de permanencia
y se detecta entre el 3-35%.

i) Colapso lobar pulmonar transitorio

Ocurre excepcionalmente en la zona de vascularización obstruida por el catéter. Se

debe a un reflejo pulmonar de broncoconstricción destinado a evitar un aumento del
espacio muerto fisiológico por disminución de la ventilación de las zonas menos
perfundidas. Se traduce en una atelectasia transitoria que desaparece al retirar el
catéter.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN
EL MANTENIMIENTO DEL
CATÉTER VENOSO – CENTRAL

OBJETIVOS:
Prevención de complicaciones asociadas a:
- Irritación local
- Deterioro del catéter
- Reflujo a través del punto de punción
- Transmisión de infecciones
CUIDADOS GENERALES:
- Higiene de manos: lavado higiénico de manos con agua y jabón y
posteriormente solución hidroalcohólica o lavado antiséptico de manos.
- Manipular lo mínimo indispensable el catéter.
- Ponerse guantes estériles para cada manipulación.
- Posición adecuada y cómoda del paciente y del personal.
MATERIAL:
• Mesa auxiliar
• Paños estériles
• Gasas estériles
• Solución antiséptica: povidona yodada, clorhexidina acuosa al 2%, clorhexidina
alcohólica al 0,5% y alcohol al 70%.
• Apósito estéril, transparente semipermeable o de gasa
• Solución heparínica según preparado comercial
• Bolsa y contenedor de residuos
• Guantes estériles
• Suero salino y jeringa.
EJECUCIÓN
• Preparación del paciente
• Preparación del personal
• Higiene de manos según recomendaciones generales.
• Posición adecuada y cómoda del paciente Cuidados
del punto de inserción y cambio de apósito:
• Disponer el material necesario en mesa auxiliar.
• Poner guantes estériles
• Retirar el apósito
• Cambiar de guantes
• Limpiar con suero salino empezando en el punto de inserción del catéter en forma
circular. A continuación se procede con el antiséptico de la misma manera.

• Observar el punto de punción cada 24 horas

• Usar apósito estéril de gasa o apósito transparente y semipermeable (que en este
caso se puede mantener 7 días )(Recomendación IA).
• Cambiar los apósitos siempre que estén mojados, sucios o despegados
(Recomendación IB)
• Poner la fecha de los cambios en un lugar visible
• Inmovilizar de nuevo el catéter en caso de que haya necesidad de cambiarlo
• Proteger con gasa estéril las zonas de decúbito
• No mojar el catéter con agua en el momento que se realiza el aseo del paciente.
• No aplicar pomadas antibióticas en el punto de inserción del catéter.

Cambio de sets de administración de fluidos y conexiones.

• Aplicar medidas estériles en el manejo de fluidos.
• Se recomienda distribuir las luces:
Luz distal: Preservar para la Nutrición parenteral.
Luz media: sueroterapia y drogas
Luz proximal: Medicación intermitente.
• Cambiar los sistemas de suero cada 72 horas salvo que haya sospecha de
infección. (Recomendación IA). Rotular el sistema con la fecha y la hora en que fue
cambiado
• No mantener las soluciones de infusión más de 24 horas.
• Cambiar los sistemas de la Nutrtición Parenteral a las 24 horas del inicio de la
perfusión (Recomendación IB). Rotular el sistema con la fecha y la hora en que fue
cambiado
• Cambiar los sistemas de las emulsiones lipídicas a las 24 horas del inicio de la
perfusión (Recomendación IB). Si la solución sólo contiene glucosa o aminoácidos
se cambiarán cada 72 horas (Recomendación II).
• Comprobar que la perfusión de la sangre se realiza en un periodo no superior a 4
horas. (Recomendación II).
• Lavar la luz del catéter con solución salina cada vez que se administra una
medicación o se suspende (siempre que no sea un fármaco vasoactivo.
• Conocer la compatibilidad de las soluciones si han de ser administradas por la
misma luz del catéter.
• Si se retira alguna droga, se debe extraer con una jeringa el suero de la vía hasta
que salga sangre y después lavar con solución salina para impedir que se administra
un bolo de dicho fármaco al torrente sanguíneo.

Puertos de inyección intravenosa

• Limpiar el puerto de inyección con alcohol al 70% ó povidona yodada antes de

pinchar. (Recomendación IA).
• Tomar precauciones para que no entren microorganismos al interior de las luces
(tapones, plástico protector, válvulas de seguridad etc.) (Recomendación II). No
cambiar los tapones con mas frecuencia de 72 horas según las recomendaciones del
fabricante. (Recomendación II).
• Tapar todos los accesos que no se utilicen (Recomendación IB). Conservar
siempre las pinzas de clampado.
• Cambiar los componentes de los sistemas sin aguja al menos con tanta frecuencia
como los sistemas de administración. (Recomendación II) • El número de llaves de
tres pasos y/o alargaderas será el mínimo posible.
• Comprobar visualmente que ajustan las conexiones y llaves de tres pasos cada 4
horas.
• Asegurarse que todos los componentes del sistema son compatibles para
minimizar los riesgos y roturas del sistema (Recomendación II).
• Minimizar el riesgo de infección limpiando con antiséptico el acceso del sistema y
usar sólo equipo estéril (Recomendación IB).

Filtros
• No usar filtros de forma rutinaria para prevenir la infección. (Recomendación IA)
RETIRADA DEL CÁTÉTER.
MATERIAL
- Guantes estériles
- Bisturí
- Solución salina antiséptica
- Gasas estériles
- Apósito semi-adhesivo

EJECUCIÓN
- Informar al paciente
- Cerrar infusiones, llaves de tres pasos y luces del catéter.
- Higiene de manos según recomendaciones generales.
- Colocarse guantes estériles.
- Retirar punto de sutura.
- Retirar catéter lentamente para evitar rotura; si existiese resistencia avisar al
médico.
- Tener en cuenta la posibilidad de aparición de arritmias.
- Ejercer presión con una gasa en el punto de inserción hasta que deje de
sangrar (aproximadamente cinco minutos).
- Comprobar que el catéter está integro
- Cambiar los guantes por otros estériles par realizar la cura. Limpiar la zona y
aplicar solución antiséptica.
- Colocar apósito semioclusivo .
- Observar la herida cada 24 horas y registrar en los documentos de enfermería:
el día de la retirada del catéter y el seguimiento diario de la cura, y si
existiese aumento de temperatura. y El cultivo del catéter se hará sólo en caso
de sospecha de infección.
Infecciones relacionadas con catéter
venoso central

Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-

Related Infections, 2011
Las infecciones relacionadas con los catéteres vasculares son un problema de
especial relevancia por su frecuencia, por su morbimortalidad y por ser procesos
clínicos potencialmente evitables. En la actualidad, la mayoría de pacientes
hospitalizados y un número considerable de enfermos en régimen ambulatorio son
portadores de este tipo de dispositivos. El conocimiento sobre la epidemiología de
estas infecciones, sobre la metodología más apropiada para su diagnóstico y sobre
las estrategias terapéuticas y, sobre todo, preventivas ha experimentado un notable
crecimiento. Las estrategias multimodales incluyen actividades educativas dirigidas
al personal y un paquete de medidas sencillas para su aplicación de manera
conjunta, que aplicadas a pacientes de alto riesgo han demostrado una gran eficacia
para su prevención.
https://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/eimc/seimc_eimc_v31
n12p115a124.pdf
https://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692007000300014
http://www.uninet.edu/cin2000/conferences/ojeda/ojeda.html
file:///F:/CVC/revista_aei_13.pdf
https://es.slideshare.net/miriamhjimenez/infeccion-relacionada-con-el-cateter-
venoso-central-v4-2012
http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v27n3/14_original_11.pdf
BACTERIEMIA ZERO.
https://www.slideshare.net/vsantana/curso-de-formacion-en-stopbrc
http://www.sergas.es/docs/xornadasqs/proyectos/protbactzero.pdf