Sepsis

La nueva definición de sepsis de 2016 establece que “La sepsis se define como una
disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del
huésped a la infección”. La disfunción orgánica se identifica como un cambio en la
puntuación de la evaluación de falla orgánica secuencial [relacionada con la sepsis] (SOFA)
de más de 2 puntos (Tabla 1) consecutivos a la infección y conlleva un riesgo de
mortalidad hospitalaria del 10 %. Estos criterios vuelven obsoleto el diagnóstico de sepsis
basado en SIRS hipersensible de 1992 y abandonan por completo la noción intermedia de
"sepsis grave" con cierta controversia debido a una mayor especificidad pero una menor
sensibilidad. De hecho, la sepsis se considera ahora como una reacción grave y fuera de
control a la infección.
El shock séptico ahora se define como hipotensión persistente inducida por sepsis que
requiere vasopresores para mantener una PAM de más de 65 mmHg o tener un nivel de
lactato de más de 2 mmol/l a pesar de la reanimación con volumen adecuado y conlleva
una mortalidad hospitalaria del 40% (35-54%).

Cribado y diagnóstico
El cribado reduce la mortalidad en la sepsis.
¿Quién está en riesgo?
Los factores de riesgo para el desarrollo de sepsis son una edad de 65 años o más, o
menos de 1 año, o la presencia de afecciones crónicas concomitantes como enfermedad
pulmonar, insuficiencia cardíaca, cirrosis, diabetes, cáncer o enfermedad renal o pacientes
con inmunidad disminuida.
¿Cómo filtramos?
La detección de sepsis fuera de la UCI es posible con la ayuda de la herramienta rápida de
evaluación de insuficiencia orgánica relacionada con la sepsis (qSOFA). Asocia un estado
mental alterado (escala de coma de Glasgow de 13 o menos) a una PAS de 100 mmHg o
menos y una frecuencia respiratoria mayor de 22/min. Con estos 3 parámetros clínicos
permite un uso rápido y su poder discriminativo es similar al de la puntuación SOFA
original (tabla 1) y parece superior al de los criterios SIRS anteriores.
Terapia
Los principios de la terapia de la sepsis comprenden reanimación con líquidos y apoyo
hemodinámico, antibióticos y control de la fuente, y una serie de medidas
complementarias.
El tratamiento de la sepsis debe iniciarse lo antes posible, dentro de la primera hora
después de la identificación del paciente potencialmente séptico. Debe concentrarse en
paquetes (grupos de maniobras con un cronograma específico) que están destinados a
permitir que el médico evalúe los resultados en momentos finitos durante la atención del
paciente séptico.
Las pautas iniciales de Sepsis 3 propusieron cortes arbitrarios a las 3 y 6 horas para
objetivos simples aceptados como una declaración de mejores prácticas (práctica actual
basada en el hábito en lugar de la evidencia pero imposible de cuestionar de manera
relevante) los paquetes de tratamiento de la sepsis: los 3 -paquete de horas, el paquete
de 6 horas (Tabla 2) [1]. La actualización Sepsis 3 – 2018 introdujo el paquete de 1 hora
que combina los 2 paquetes definidos anteriormente y subraya la necesidad de
reanimación inmediata.

1. Antibióticos
¿Cuándo?
Los antibióticos deben iniciarse lo antes posible, dentro del paquete de la primera hora si
es posible, después de que se obtengan las muestras microbiológicas.
¿Qué tratamiento?
Tanto las bacterias Gram positivas como las negativas deben cubrirse empíricamente con
monoterapia de amplio espectro (una o más moléculas con espectro complementario) en
pacientes inmunocompetentes sin factores de riesgo para organismos específicos. Se
recomienda la terapia combinada empírica de amplio espectro en caso de shock o cuando
se sospechan patógenos específicos, pero no en todos los demás casos, incluidos los
pacientes neutropénicos.
¿Qué duración?
Se recomienda la desescalada y/o la terapia dirigida una vez que se establezcan la
identificación y la sensibilidad del patógeno o se observe una mejoría clínica. Un curso de
antibióticos de 7 a 10 días es adecuado para la mayoría de las infecciones graves. Períodos
más cortos son apropiados en respondedores rápidos con un posible beneficio de
supervivencia específico, mientras que períodos más largos probablemente sean
necesarios con patógenos específicos o focos infecciosos persistentes.
Se recomiendan medidas de administración de antibióticos con evaluación diaria para
desescalar o detener, eventualmente con la ayuda de mediciones de procalcitonina.
Cuando el control de fuente es imposible, se justifican duraciones más largas de
administración.

2. Reanimación con líquidos

¿Cuándo?
La reanimación con líquidos debe iniciarse de inmediato y al menos 30 ml/kg de líquido
deben administrarse dentro de las 3 horas.
¿Qué tratamiento?
Se deben usar cristaloides balanceados o cloro normal para restaurar la euvolemia.
La albúmina mostró beneficios adicionales cuando se necesitan volúmenes sustanciales,
con algunas inconsistencias.
El hidroxietilo o las gelatinas no deben usarse en la sepsis y el shock séptico.
¿Qué duración?
Los objetivos del tratamiento ya no son rígidos. La presión venosa central y otros
parámetros fisiológicos invasivos, pero también la depuración de lactato, ya no se
proponen como objetivos difíciles para la reanimación con líquidos, pero aún pueden
usarse para guiar la terapia.
La reevaluación inicial debe completarse dentro de las 3 horas posteriores al comienzo de
la reanimación. El reto de líquidos debe continuarse si la hemodinámica sigue mejorando.

3. Identificación y control de la fuente

La guía recomienda que se obtengan cultivos microbiológicos de rutina (sangre, orina, LCR
u otros fluidos accesibles), según sea necesario, en pacientes con sospecha de sepsis antes
de administrar antibióticos, pero sin retrasar el tratamiento.
Para los hemocultivos, se deben utilizar medios aeróbicos y anaeróbicos, se recomiendan
dos juegos separados, siendo 45 minutos un tiempo aceptable para completarlos. Si se
sospecha de un sitio, los cultivos de todos los demás sitios generalmente se consideran
innecesarios. El diagnóstico anatómico debe realizarse lo más rápido posible y el control
de la fuente debe implementarse tan pronto como sea posible desde el punto de vista
médico y logístico. Si un dispositivo de acceso vascular es la fuente sospechosa de sepsis,
debe retirarse tan pronto como se coloque otro acceso vascular permeable.

4. Vasopresores
¿Cuándo?
Después del paquete de 3 horas, se recomienda soporte con vasopresores en los que no
respondieron al desafío de líquidos inicial para mantener un PAM de 65 mmHg pero no
más.
¿Qué tratamiento?
La norepinefrina es el vasopresor preferido. La vasopresina o la adrenalina pueden
permitir el ahorro de norepinefrina. La terlipresina tiene efectos similares. La dopamina
debe usarse solo en pacientes seleccionados (bajo riesgo de arritmia, frecuencia cardíaca
inferior a 60 lpm). La dopamina no debe utilizarse para la protección renal. En pacientes
con bajo gasto cardíaco, la dobutamina es el agente preferido.
Dado que la monitorización de la presión arterial periférica puede ser inexacta, la
monitorización invasiva puede estar justificada, pero falta evidencia.
¿Qué duración?
Los objetivos de la atención son una PAM de 65 mmHg y la posterior normalización del
lactato. Tan pronto como se logre la estabilidad hemodinámica, el destete debe realizarse
diariamente.

5. Corticoides
¿Cuándo?
Si no se obtiene estabilidad hemodinámica en pacientes con shock séptico después de la
reanimación con líquidos y terapia vasopresora.
¿Qué tratamiento?
Se sugiere una dosis de hidrocortisona de 200 mg por día, pero pueden ser aceptables
dosis más bajas.
¿Qué duración?
No se hace una recomendación clara, generalmente se probó una media de 7 a 14 días,
con una duración más corta cuando se logra una mejoría rápida, con una reducción
gradual tan pronto como ya no se necesitan vasopresores.

6. Medidas adyuvantes
La hiperglucemia debe tratarse con un objetivo de glucosa de 180 mg/dl y la glucosa en
sangre debe controlarse cada 4 horas después de alcanzar los objetivos. Los objetivos más
estrictos no demostraron beneficios en la mortalidad y vienen con más eventos adversos.
Incluso se pueden permitir rangos menos estrictos en pacientes diabéticos. Los niveles de
glucosa POCT deben interpretarse con cuidado, ya que pueden no ser fiables. Se prefiere
la sangre arterial en lugar de la capilar para la POCT.
Transfusión de sangre: un umbral de transfusión de hemoglobina de 7 g/dl es aceptable
en pacientes sépticos sin isquemia miocárdica, hipoxemia grave o hemorragia aguda.
No se debe utilizar bicarbonato de sodio si el pH es superior a 7,15. No se observó ningún
beneficio y se esperan efectos secundarios como hipocalcemia y sobrecarga de sodio.
Se recomienda la tromboprofilaxis con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular
en sepsis según el perfil del paciente. Se puede agregar profilaxis mecánica.
Se recomienda la profilaxis de las úlceras por estrés, ya sea con un IBP (preferido) o un
antagonista H2 en pacientes con factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal, pero
no reduce la mortalidad.
Nutrición. La nutrición enteral debe iniciarse temprano. No se recomienda la nutrición
parenteral sola o asociada a la nutrición enteral. Las mediciones del volumen residual
gástrico se recomiendan solo en pacientes con alto riesgo de aspiración. Se pueden usar
procinéticos, pero se recomienda precaución ya que existe un mayor riesgo de arritmia y
muerte cardíaca súbita. Si es necesario, se debe insertar una sonda de alimentación
pospilórica. No se recomiendan selenio (sin beneficio), ácidos grasos omega 3 (sin
beneficio), arginina (sin beneficio y riesgo de hipotensión), glutamina, carnitina (falta de
evidencia).

7. Objetivos de la atención
El pronóstico y los objetivos deben discutirse temprano (primeras 72 h) con los pacientes
y las familias. Los cuidados paliativos deben emplearse cuando sea apropiado.

DISCUSIÓN: LO QUE NO ESTÁ EN LA GUÍA DE 2016

Definición y clasificación Incluso después de todo este esfuerzo por lograr una mejor
clasificación y un diagnóstico y tratamiento rápidos, la sepsis sigue siendo un síndrome
heterogéneo con resultados difíciles de predecir. Un gran estudio retrospectivo basado en
el aprendizaje automático de 2019 define 4 fenotipos clínicos de sepsis diferentes, alfa a
delta, que definen mejor los resultados, con mortalidades dentro de los 4 grupos que van
desde menos del 3 % hasta más del 30 % [9]. Se espera que esta clasificación se incorpore
en una nueva herramienta de clasificación para la sepsis y permita una mejor orientación
de los pacientes de alto riesgo, pero aún necesita una validación prospectiva. La
concientización y la intervención urgente son los modificadores obvios de los resultados
de la sepsis [10], por lo que la detección debe ser un enfoque específico a nivel
institucional. Desde que se abandonó SIRS, la herramienta qSOFA se convirtió en el pilar
de la detección, pero a medida que se acumula la evidencia, también lo son sus
limitaciones [11]. Se deriva retrospectivamente y se valida sin control prospectivo. Su
especificidad es mayor cuando la probabilidad de sepsis es alta, pero está lejos de ser
perfecta, especialmente en pacientes con probabilidad desconocida de sepsis antes de la
prueba, como en el servicio de urgencias [12]. Hasta que haya mejores herramientas
disponibles, una mayor conciencia y un buen juicio clínico [13], dependiendo o no de
herramientas de triaje como SIRS [14], qSOFA[15], NEWS [16] (Tabla 3) o muchos otros
modelos similares, probablemente deberían guiar la detección y el tratamiento.

Terapia
La terapia para la sepsis también está mejorando continuamente. El momento de las
intervenciones tiene un impacto en la mortalidad [17]. Para acelerar las intervenciones,
algunos autores abogan por los paquetes de sepsis de 3 y 6 horas
debe condensarse en un "paquete de 1 hora", con antibióticos y vasopresores
desplegados rápidamente. Esto es parte de la "actualización oficial de Sepsis 3" de 2018
[18]. Algunos autores esperan que esto conduzca a un aumento no deseado en el uso de
antibióticos y vasopresores sin evidencia sólida a favor de tal práctica [19]. Además, se
duda de su viabilidad en la vida real debido a los retrasos sistemáticos insuperables
esperados [20]. En general, es probable que el paquete arbitrario de "1 hora" aún no esté
preparado para su uso en la vida real, pero se recomiendan encarecidamente las
intervenciones tempranas de reanimación activa y el seguimiento protocolizado. Tabla 3
Tres puntajes de predicción de sepsis fáciles de usar (triaje): los criterios del Síndrome de
Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS); la evaluación rápida secuencial de insuficiencia
orgánica (qSOFA), la puntuación nacional de alerta temprana (NEWS) Puntuación SIRS [14]
criterios qSOFA [15] NOTICIAS [16] Variables – Temperatura – Tasa de herat – Frecuencia
respiratoria – Recuento de leucocitos – Estado mental alterado – Respiratorio - Presión
arterial sistólica - Frecuencia respiratoria - Saturación de oxígeno - Temperatura - Presión
arterial sistólica - Estado mental alterado - Pulso - Uso de oxígeno Ventajas - Mixta, clínica
y biológica. Aceptable en urgencias u hospitales, difícil de usar en el consultorio – Modesta
especificidad, mayor sensibilidad [11] – Clínica, fácil de usar – Modesta sensibilidad, mayor
especificidad [11] – Clínica, fácil de usar – Mayor especificidad y sensibilidad [11 ]. De
acuerdo con la lógica de los programas de administración de antibióticos, antes de la
terapia con antibióticos, probablemente se deban extraer muestras microbiológicas,
incluidos hemocultivos. Incluso una hora más tarde, una vez administrados los
antibióticos, la sensibilidad del hemocultivo es significativamente menor [21]. Todas las
muestras de hemocultivo deben extraerse rápidamente, utilizando muestras de sangre o
fluidos lo suficientemente grandes (al menos 20 ml y hasta 60 ml [22]), incluso en
ausencia de fiebre [23], cuando se sospecha sepsis. Se debe extraer un número mínimo de
2 y un número óptimo de 3 muestras [24], sin un retraso particular entre las muestras. La
toma de muestras no debe dificultar la administración de antibióticos. Se recomienda la
terapia con antibióticos de amplio espectro dirigida a los patógenos sospechosos. Una
cefalosporina IV de tercera generación probablemente debería cubrir todas las infecciones
adquiridas en la comunidad cuando no se puede identificar un sitio específico, pero la
evidencia es limitada [25]. La terapia debe guiarse para cubrir los sitios sospechosos y
debe seguir la ecología local y las características de la enfermedad y del huésped. En
pacientes de alto riesgo o por infecciones adquiridas en la atención de la salud, se deben
cubrir patógenos específicos como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina,
patógenos productores de betalactamasas de espectro extendido, hongos y, cuando sea
necesario, virus. La sepsis debida a neumonía debe tratarse con una combinación de
antibióticos betalactámicos y macrólidos o quinolonas [26]. En las infecciones
intraabdominales, también deben cubrirse los patógenos anaerobios [27]. La terapia de
combinación empírica (sinergismo) ya no es la primera intención, excepto cuando se
consideran patógenos multirresistentes específicos. Los aminoglucósidos parecen no
tener ningún beneficio en la mortalidad, pero tienen una nefrotoxicidad significativa y en
su mayoría se abandonan como tratamiento empírico de primera línea [28]. Una duración
de 3 a 10 días podría ser suficiente, incluso en caso de choque séptico, si el control de la
fuente se realiza de manera temprana [27, 29]. Las pruebas de alergia a los antibióticos al
lado de la cama por parte de las enfermeras en el paciente ingenuo es una práctica
empírica específica principalmente de Rumania y Corea [30]. Se debe realizar una prueba
intradérmica de antibiótico a todos los pacientes antes del primer uso sistémico de un
antibiótico, con un período de espera fijado arbitrariamente de 20 a 30 minutos. Dado que
las reacciones anafilácticas mediadas por IgE más brutales ocurren dentro de la primera
hora y que la verdadera alergia es rara [31], tal práctica conduce inevitablemente a un
tiempo prolongado (¿irrazonable?) desde el diagnóstico hasta el tratamiento. En ausencia
de evidencia a su favor, se debe cuestionar la utilidad de la prueba cutánea de alergia a los
betalactámicos [30]. En pacientes seleccionados con sospecha de alergia a los antibióticos,
una prueba intradérmica junto a la cama o una provocación oral realizada antes de la
administración del antibiótico permitieron con seguridad el uso del antibiótico sospechoso
en la mayoría de los pacientes [31]. La reanimación con fluidos con desafíos de fluidos
cristaloides con soluciones balanceadas parece ofrecer mejores resultados que la solución
salina y ahora se prefiere el lactato de Ringer [32]. La evidencia de calidad moderada
respalda que se pueden ofrecer cantidades más bajas (menos de 30 ml/kg) de líquidos,
especialmente cuando los desafíos de líquidos continúan fuera del paquete inicial de la
hora 1 a la hora 3 [33]. El tratamiento debe guiarse con medidas repetidas de lactato [34,
35] y procalcitonina. El lactato venoso esEs útil como lactato arterial en el seguimiento de
la sepsis [36]. Los dispositivos portátiles de punto de atención están disponibles. El
levantamiento pasivo de piernas ofrece un método de cabecera fácilmente disponible
para evaluar la presión y la respuesta del gasto cardíaco a los desafíos de líquidos. Puede
usarse solo o en combinación con ecocardiografía transtorácica [37]. El tiempo de llenado
capilar (de menos de 3 segundos) es otro método no invasivo y de fácil acceso que puede
ayudar a diagnosticar y evaluar la respuesta a la provocación inicial de líquidos en la sepsis
[38]. Cabe señalar que las provocaciones de líquidos deben tener como objetivo
restablecer la homeostasis y la perfusión renal, y el exceso probablemente sea perjudicial
[39]. Terapia adyuvante De acuerdo con la guía actual, los corticosteroides solo deben
usarse en caso de persistencia del shock séptico, aunque se usen vasopresores. Aún así,
los corticosteroides tienen indicaciones directas para el tratamiento de infecciones
específicas como neumonía (durante 5 días) [40] y celulitis (durante 8 días) [41]
independientemente de la existencia de sepsis. Recientemente, un cóctel de
corticosteroides, tiamina y vitamina C en dosis altas pareció reducir enormemente la
mortalidad por sepsis [42]. La calidad de la evidencia de esta mezcla anecdótica fue baja y
han surgido resultados contradictorios de igual calidad [43, 44]. Se están realizando
múltiples ensayos aleatorizados bien realizados y, aunque VICTAS [45] aún no ha
presentado los resultados, los ensayos CITRIS-ALI [46] y VITAMINS [47] no mostraron una
mejora de la mortalidad con el cóctel de vitaminas en comparación con los
corticosteroides solos. Hasta que todos los resultados estén disponibles, la vitamina C
todavía se usa empíricamente a veces como adyuvante para el tratamiento de infecciones
[48] con bajo riesgo de efectos adversos y beneficios desconocidos. La tiamina carece de
pruebas sólidas de eficacia en la sepsis [49]. En cuanto a los corticosteroides, un
metanálisis Cochrane de 2019 encuentra, con evidencia de calidad moderada, un pequeño
beneficio de supervivencia a la sepsis de 28 días a favor de una dosis moderada a alta de
corticosteroides. También encuentra una estancia más corta en la UCI y una menor
mortalidad hospitalaria cuando se administran corticosteroides [50]. En este contexto, se
debe continuar recopilando evidencia según la dosis, el momento y la duración del
tratamiento. Su uso, independientemente de la inestabilidad hemodinámica, en pacientes
sépticos podría estar justificado. CONCLUSIÓN Un número importante de las
recomendaciones de “Sepsis 3” se basan en datos controvertidos o de baja calidad.
Debemos continuar mejorando el nivel actual de evidencia y, con suerte, los resultados de
los pacientes. Hasta que se identifiquen claramente las muchas caras de la sepsis y sus
supuestos mecanismos, el enfoque institucional, urgente y basado en la evidencia para la
atención de la sepsis aumentará la conciencia y aún puede mejorar los resultados.
MENSAJE PARA LLEVAR:  La sepsis y el shock séptico son reacciones severas,
abrumadoras y heterogéneas a la infección.  La concientización, el reconocimiento
temprano y las intervenciones oportunas reducen la mortalidad por sepsis.  qSOFA, una
puntuación que incluye la frecuencia respiratoria, el estado mental y la presión arterial, es
la herramienta de detección recomendada, pero otras pueden ser igualmente válidas. 
Los biomarcadores como la procalcitonina y el lactato aceleran el diagnóstico y guían la
terapia, pero las maniobras al lado de la cama como la prueba de elevación pasiva de
piernas y el tiempo de llenado capilar también podrían ser útiles.  Un lactato elevado
debe impulsar el inicio del tratamiento incluso en ausencia de hipotensión.  Los
antibióticos de amplio espectro y las soluciones cristaloides balanceadas son la base de la
terapia.  La atención se agrupa en paquetes que tienen como objetivo dar un marco de
tiempo para la evaluación de la eficacia.  Se debe proponer atención rápida en la UCI y
vasopresores si no hay respuesta a las medidas iniciales o si los valores de lactato son
persistentemente altos