Nota de Ingreso

Fecha: 11/03/16
Hora: 11:30
Nombre: Ubaldo Mendoza Prez
Cama: 537
Sexo: Masculino
Ocupacin: Pintor de casas
Peso: 73.5
Talla: 161cm
Se trata de paciente masculino de 52 aos de edad con los siguientes
antecedentes de importancia para su padecimiento actual, Hipertensin arterial
sistmica de 13 aos de diagnstico tratado con Losartn 1 tableta tres veces al
da, con cifras de presin entre 130/90 mmHg, Diabetes Mellitus tipo 2,
diagnosticada a la par de la hipertensin, tratada actualmente nicamente con
dieta, mas no hay cuantificacin por parte del paciente de la glucosa en ayuno.
Enfermedad Renal Crnica KDOQI V diagnosticada hace un ao, sin tratamiento
sustitutivo, solo refiere en ese entonces su manejo inicial fue administracin de
cido Flico y disminucin de la ingesta de lquidos a 1L diario, derivndolo a
Nefrologa para su seguimiento.
Alcoholismo (+) de inicio a los 15 aos, a razn de 10 bebidas preparadas cada 8
das sin embriagarse, suspendido hace 20 aos. Tabaquismo positivo (+) de inicio
a los 18 aos a razn de 1 cajetilla por da, suspendido hace tres meses.
Inicio su padecimiento actual hace dos das, aproximadamente a las siete de la
noche, refiere presentar de forma sbita disnea en reposo y diaforesis. Acude a la
cruz verde en donde le administran oxgeno y Furosemida de 160mg,
posteriormente es derivado a esta unidad.
A la exploracin fsica se perciben estertores finos basales en ambos pulmones a
la exhalacin, en abdomen se palpa hepatomegalia, aproximadamente de 4 cm
por debajo de la parrilla costal, a la percusin emite sonido mate en dicha regin.
Presenta edema en mano derecha grado I.
Los laboratoriales muestran datos de glucosa elevada de 125, aumento de urea y
creatinina, hiperkalemia academia metablica no compensada y biometra
hemtica indica anemia.
Signos vitales Actuales:
FC: 102

FC: 20

Temperatura: 36 C

TA: 125/90

SaO2: 82%

Laboratoriales
BH: HB: 11.5, HTO 36.1, VCM 86, HCM 27.4, PLAQUETAS 168MIL, LEUCOCITOS 11.9
GLUCOSA 215, UREA 162, CREATININA 4.8, POTASIO 7.4, SODIO 140
EGO: 20-25 ERITROCITOS POR CAMPO
GASOMETRIA ARTERIAL. PH: 7.2, PCO2 30.6, PO2 114, HCO3 12.7, CO2 13.7 SATO2 97.5

Impresin diagnostica
Anemia normocitica normocromica Grado I de la OMS
Segn la OMS un adulto tiene anemia cuando la concentracin de hemoglobina se
encuentra por debajo de los 13gr/dl. Es normocitica ya que el VCM se encuentra
entre 80-99 fl que es el valor normal, y es normocromica debido a que el HCM se
encuentra entre 27 a 31 picogramos/clula.
El paciente presentaba Hb de 11.5, segn la bibliografa se recomienda iniciar la
terapia con ESAs cuando la concentracin de Hb sea < 11,0 g/dl en todos los
pacientes con ERC, en cualquier estadio de su evolucin, en quienes se haya
excluido otras causas de anemia, y con valores de hierro adecuados, tambin
mencionaba que las transfusiones no estn indicadas si la Hb es >10. (1)

Acidemia Metablica

En la gasometra el PH se encuentra en 7.2 y el HCO3 en 12.7, lo cual indica una

academia de origen metablico. En el clculo de la compensacin:
PCO2= (1.5 x HCO3) + 8 + 2
PCO2= (1.5 x 12.7) +8 + 2
PCO2= 27.05 + 2
En la bibliografa menciona que por cada mmHg que disminuya la PCO2 se
espera que el HCO3 disminuya 1 Eq/L, si tomamos de referencia el valor de PCO2
como 35, al restarlo del valor de la formula nos da 7.95, si lo restamos del valor
normal de HCO3 que es 18, debera haber disminuido a 10.05, sin embargo est
en 12.7, por lo cual esta descompensado. (2)

Hiperkalemia

El paciente tena potasio de 7.4, segn la literatura la hiperpotasemia moderada va

de 6,5-7,5 mEq/l, se recomienda como tratamiento infusin de suero glucosado al
20% con 15 U de insulina rpida para introducir el potasio en el interior de las
clulas comenzando el efecto en 30 min. En pacientes con hiperglucemia puede
ser suficiente la correccin de sta mediante suero fisiolgico con insulina rpida.
Otra medida es el empleo de 50-100 mEq de bicarbonato sdico 1M i.v. en 30 min
y corregir posteriormente la acidosis segn la gasometra. (3)

Hipertensin Arterial

La gua de diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial de la secretaria de

salud define la hipertensin como un sndrome de etiologa mltiple caracterizado
por la elevacin persistente de las cifras de presin arterial a cifras 140/90
mm/Hg, siendo los valores normales 120/80 mm/Hg.

El paciente refiere manejar presin arterial continua de 130/90 mm/Hg, segn la

gua, en pacientes con Diabetes Mellitus la meta recomendada es PAS <130
mm/Hg y PAD <80 mmHg, est casi en los parmetros aceptables, con ms
control podra llegar a la meta.
La gua recomienda tanto para monoterapia como combinada; Diurticos tipo
tiazidas, IECA, ARA II, calcio-antagonistas o beta-bloqueadores.
En un apartado menciona que si presenta DM se recomienda, como orden de
preferencia en la eleccin del frmaco (de primera lnea): 1. IECA o ARA II, 2.
Calcio-antagonistas, y 3. Tiazidas a dosis bajas. Realizar la eleccin del
tratamiento farmacolgico en el paciente con DM valorando siempre la presencia
de ERC, as como la excrecin urinaria de albumina. (4)

Neumona adquirida en la comunidad

En la biometra hemtica presenta leucocitosis, lo que indica una probable

infeccin, aunado a la exploracin fsica, la presencia de estertores y dificultad
respiratoria podran ser indicadores de una neumona adquirida en la comunidad.
Segn la gua de manejo de Neumona en adultos de la secretaria de salud,
menciona que las personas adultas tienden a presentar sntomas atpicos de
neumona y que en pacientes con diabetes mellitus la presentacin ms frecuente
es por Streptococcu pneumoniae.
Segn el patgeno de mayor presentacin ser el tratamiento, como se mencion
antes el S. pneumonie es el ms frecuente en adultos, la gua recomienda
tratamiento con Amoxiclina 500-1.0g 3/da oral o Penicilina 2000.000 c/6hrs IV, sin
embargo como alternativa se puede usar Claritromicina 500mg/12hrs VO,
Cefuroxima 0.75-1-5g/8hrs, Cefotaxima 1-2g/24hrs IV o Ceftriaxona 2g/24hrs IV.
Con respecto al oxigeno el paciente presenta una saturacin de oxigeno por
debajo del 94%, esto segn la gua es indicacin de oxigenoterapia.
Con la siguiente tabla se puede predecir el pronstico de la neumona, el paciente
segn sus caractersticas da un puntaje de 112, esto lo ubica en categora IV con
un riesgo moderado y el tratamiento indica deber ser hospitalario. (5)

Enfermedad Renal Crnica

Para la estatificacin se utiliza la formula CDK-EPI que dio como resultado 12.9
mL/min/1.73m2, segn la clasificacin de la National Kydney Foundation, tiene
una tasa de filtracin glomerular menor a 15, lo que significa que se encuentra en
un estadio V.

En este estadio necesita tratamiento sustitutivo, recomiendo hemodilisis, el uso

de dilisis peritoneal es descartado debido a que el paciente no tiene un buen
manejo de sus padecimientos y su condicin econmica es variable.
Adems en la gua menciona que en la insuficiencia cardiaca congestiva e
hipoalbuminemia son condiciones especiales que favorecen el uso de
hemodilisis. (6)

Insuficiencia Cardiaca

La gua europea de prctica clnica de cardiologa agrupa ciertas caractersticas

de las cuales el paciente presenta disnea en reposo, estertores pulmonares,
presin arterial elevada, edema de extremidades y hepatomegalia. (7)

Para el tratamiento, hay una gran variedad de frmacos que se pueden utilizar.
Esto junto con dieta y monitorizacin contina.

Diabetes Mellitus Tipo 2

El control estricto de la glucemia es indispensable para evitar la progresin del

dao renal en los sujetos diabticos. Por ende es recomendable el control
glucmico estricto con hemoglobina glucosilada HbA1c <7.0%
En pacientes diabticos con insuficiencia renal en la bibliografa estn
contraindicados la mayora de los hipoglucemiantes orales, siendo el tratamiento
de eleccin el uso de la insulina. Sin embargo se menciona que a medida que el
filtrado glomerular disminuye hay mayor resistencia a la misma, adems que en
ERC existe una menor degradacin de insulina, con el monitoreo de la glucosa se
debe ajustar la dosis, se menciona cuando la tasa de filtrado glomerular se
encuentra entre 10 y 15mL/min se debe reducir un 25%
Cuando el paciente inicia dilisis, con la correccin de la uremia mejora
parcialmente la resistencia a la insulina y se aumenta la degradacin de la misma.
Por ello los requerimientos insulnicos en cada paciente dependen del balance
entre mejora de la sensibilidad a la insulina y restauracin del metabolismo
heptico de la insulina.
Se pueden utilizar, al igual que en el paciente diabtico sin insuficiencia renal,
diversos regmenes de insulinoterapia, como insulina premezclada 2-3 veces al
da, o pautas basalbolus (insulina de accin lenta junto con insulina de accin
rpida antes de las principales ingestas). Aunque no existe una pauta nica
recomendada para estos pacientes, son especialmente recomendables en estos
pacientes los anlogos de insulina frente a las insulinas humanas, puesto que los
anlogos han demostrado menor frecuencia de hipoglucemias. Por ello, se
prefieren los anlogos basales (glargina 1 vez al da o detemir 1-2 veces al da)
frente a la insulina NPH, y los anlogos de accin rpida (lispro, aspart y glulisina)
frente a la insulina regular (8)

Estado: Delicado, altamente complicable.

Pronostico: Reservado a evolucin

Bibliografa:
(1) https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003648.htm
file:///C:/Users/20/Downloads/S35-05%2064_III.pdf

Toblli, Jorge E.[ y otros] Diagnstico y tratamiento de la anemia en pacientes con

enfermedad renal crnica en todos sus estadios. Consenso del Anemia Working
Group Latin America. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-dialisistrasplante-275-articulo-diagnostico-tratamiento-anemia-pacientes-con-13140325
(2) Marquez Gonzalez Horacio. Lo que debe conocerse de la gasometria durante
la guardia. Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social 2012
(3)http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?
_f=10&pident_articulo=13030023&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=
1&ty=165&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero
=1v62n1427a13030023pdf001.pdf
(4) http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/076GCP__HipertArterial1NA/HIPERTENSION_RR_CENETEC.pdf
(5) Prevencin, diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la
comunidad en adultos Disponible en:
file:///C:/Users/20/Downloads/ER_IMSS_234_9.pdf
(6)http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/335_IMSS_0
9_Enfermedad_Renal_Cronica_Temprana/GRR_IMSS_335_09.pdf
(7) Guia Europea de prctica clnica de cardiologa. Disponible en:
http://secardiologia.es/images/stories/documentos/guia-icc.pdf
(8) Morillas Arioa Carlos, E.. Sola, JL.. Grrizb, F. Coronel. Manejo de la
hiperglucemia en enfermedad renal crnica. Disponible en:
http://www.revistanefrologia.com/es-publicacion-nefroplus-articulo-manejohiperglucemia-enfermedad-renal-cronica-X1888970008000224