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    Este documento es un formulario único para solicitar un programa de oxígeno domiciliario. Contiene secciones para registrar la identificación del paciente, su actividad, antecedentes clínicos incluyendo diagnóstico y pruebas médicas, y la indicación específica de oxígeno incluyendo el flujo y tiempo de uso sugerido. Los médicos supervisor y solicitante deben firmar al final para autorizar el programa.

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    PROGRAMA DE OXIGENO DOMICILIARIO

    FORMULARIO UNICO

    SERVICIO DE SALUD: ORIENTE HOSPITAL: FECHA:

    IDENTIFICACIÓN PACIENTE

    Nombre CNI Edad Sexo Previsión


    Domicilio Comuna Consultorio
    FONO (2) PESO TALLA

    ACTIVIDAD
    Postrado Activo en casa Laboralmente Activo

    ANTECEDENTES CLINICOS
    Diagnostico Principal
    Patologías Asociadas

    Tabaquismo activo Hematocrito Hipertensión pulmonar / HVD:


    Hospitalizado: Ambulatorio Fecha de último cuadro Agudo

    a) GSA reposo fase estable: (estabilidad 6 Fecha FIO2 21%


    semanas del evento agudo)
    PH: PO2 SPO2 PCO2 HCO3
    b) Titulación GSA con O2 Litros Fecha
    PH: PO2 SPO2 PCO2 HCO3
    Observaciones:

    INDICACIÓN DE O2

    Flujo: Tiempo diario de uso: Nocturno Diurno


    Sugerencia Equipo Cilindro Concentrador Oxigeno liquido:

    ______________________ ______________________
    Medico Supervisor Medico Solicitante

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