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Sepsis grave y Shock

séptico : importancia de
la reanimación inicial.
MACARENA ESCOBAR A.
CAROLINA RUIZ A.
ENFERMERAS UPC ADULTO
HOSPITAL DE LA FLORIDA
MANEJO DE SEPSIS GRAVE Y SHOCK
SEPTICO

 EPIDEMIOLOGIA
 CONCEPTOS: Sepsis, SIRS, Shock Séptico.
 FISIOPATOLOGIA
 REANIMACION INICIAL
 RECOMENDACIÓN MANEJO SEPSIS
 RESUMEN
 CUIDADOS DE ENFERMERIA.
EPIDEMIOLOGIA

USA CHILE
Prevalencia 40% Sepsis grave.
100.000 casos de sepsis al
año Mortalidad 27% en caso de
Shock séptico aumenta al
De los cuales 48000 Sepsis 80%.
grave –Shock séptico.

Aplicación de estas medidas disminuye en un 80% las tasas y


en un 27% los costos.
Definición de conceptos

 Monito sirs
SIRS (Sistemic inflammatory response
síndrome)

 Temperatura mayor a 38°C o menor 36°C.


 FC mayor a 90 lat/min.
 Hiperventilación evidencia FR mayor a 20 o
PCO2 mayor a 32.
 Conteo Leucocitos mayor a 12.000 o menor a
4000.
SEPSIS : SIRS mas evidencia o
sospecha de infección.

Criterios diagnosticos:

 Temperatura mayor a 38, 3 o menor 36 °C.


 FC mayor a 90 lat/min.
 Estado mental alterado.
 Edema importante o equilibrio positivo de fluidos.
 Hiperglicemia glucosa en plasma mayor a 140 en ausencia de DM
previa.
Disfunciones orgánicas

 Cardiovascular: < 90 mmHg de Sistólica o < 60 mmHg de PAM por lo


menos durante una hora a pesar de una adecuada reanimación con
fluidos. El uso de vasopresores para mantener valores por encima de los
mencionados.
 Renal: Flujo urinario < de 0.5 mL/kg por hora a pesar de una adecuada
expansión de volumen, necesidad de soporte dialítico.

 Respiratoria: PAFI < 250 en presencia de otras disfunciones o un PAFI < 200
en ausencia de otras disfunciones, necesidad de VM.
Disfunciones organicas

 Hematológica: Recuento de plaquetas < 80.000/ mm3 o que hubieran descendido >
50 % en los tres días precedentes, CID.

 Hepática: Bilirrubina > 31 mmol/l .


Transaminasas superiores al doble del valor normal.
Ictericia franca.

 Gastrointestinal: Ileo con intolerancia a la alimentación oral más de 5 días, úlcera de


stress que requiere.

 Neurológica: Alteración mental, coma progresivo. Glasgow ≤ 6 puntos en ausencia


de sedación.
SHOCK SEPTICO

 Sepsis grave asociada a hipotensión ( PAS menor a 90) que no


responde a fluidos y requiere DVA para mantener PAM mayor a
65.
FISIOPATOLOGIA
Factores de riesgo
Recomendaciones
1.- DIAGNOSTICO

 Obtener cultivos adecuados antes del inicio de TTO ATB si tales cultivos no
retrasan (mas de 45 minutos) el comienzo de dicho tratamiento. (grado
1C)

 Se debe usar 1,3 beta-D-glucano (grado 2B), y anticuerpos manano y


antimanano (2C), si se encuentran disponibles, y se piense en candidiasis
invasiva como causa de la infección.

 Estudios de imágenes realizados con urgencia para constatar el posible


foco de la infección dependiendo de la localización y de la
disponibilidad (grado 2B).
Importancia Inicio ATB precoz

 Kumar y cols (2006) Inicio antibióticos antes de la aparición del shock la mortalidad era menor a
20% y si se administraban después de 3hrs posterior al shock la mortalidad era mayor a 85%.
 El mismo grupo en el año 2006 en un estudio multicéntrico : Se evidencia que la mortalidad
intrahospitalaria fue de 58% y el tiempo promedio de administración del antibiótico fue de 6hrs.
Cuando el antibiótico era administrado dentro de la primera hora de hipotensión la mortalidad
era de 20.1% y por cada hora de retraso en las siguientes 6hrs la mortalidad aumentada en
promedio 7.6%.
 Gaieski y cols (2010) confirmaron que el tiempo de inicio de antibióticos apropiados (no
simplemente el inicio de antibióticos) se asociaba de manera independiente a mortalidad intra
hospitalaria.
 Puskarich y cols descubrieron que los pacientes con sepsis grave, que demoran el inicio de
antibiótico hasta signos de reconocimiento de shock, tienen mayor mortalidad hospitalaria.
La demora, en el inicio de un tratamiento antibiótico efectivo para
el paciente, se asocia a mayor mortalidad intrahospitalaria y que
por lo tanto deben ser administrados lo más rápido posible, una
vez identificado el foco y tomado los cultivos, aunque estos últimos
no deben retrasar el inicio de los antibióticos por más de 3 horas.
2.- TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

 La administración de antibióticos endovenosos apropiados dentro de la primera hora después del


reconocimiento de shock séptico (grado 1B) y sepsis severa sin shock séptico (grado 1C) debe ser
un objetivo primordial del tratamiento.
 El tratamiento antibiótico empírico inicial debe incluir uno o más fármacos que demuestren
actividad contra todos los patógenos probables (bacteriano y/o fúngico o vírico) y
concentraciones plasmáticas y en tejidos que aseguren una efectividad adecuada. (Grado 1B).
 El régimen antimicrobiano debe volver a evaluarse diariamente con miras a una posible de-
escalación (grado 1B).
 Se debe usar como apoyo diagnóstico la procalcitonina o biomarcadores similares. La mayor
utilidad de la procalcitonina, si la tendencia es a la normalización es, la interrupción de la terapia
antibiótica,lo que ha demostrado una reducción de los días de tratamiento y de los costos
asociados (grado 2C).
2.- TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

 Se sugiere que la duración del tratamiento sea de 7 a 10 días


,tratamientos más largos se aplican en pacientes que tienen una
respuesta clínica lenta, focos de infección no drenados, bacteremias por
S. aureus, algunas infecciones fúngicas y víricas, o deficiencias
inmunitarias; incluida la neutropenia (grado 2C).
 El tratamiento antivírico debe iniciarse tan pronto como sea posible en
pacientes con sepsis grave o shock séptico de origen vírico (grado 2C).
 Los agentes antimicrobianos no se deben utilizar en pacientes con
estados inflamatorios graves en los que se no se determinó causa
infecciosa, en este caso considerar el uso de biomarcadores como la
procalcitonina.
3.- CONTROL DE LA FUENTE.

 El diagnóstico anatómico específico de infección debe realizarse dentro de


las primeras 12 horas desde el diagnóstico. (grado 1C).

 Cuando se requiere control de fuente en un paciente séptico severo, se debe


utilizar la intervención efectiva asociada con el menor traumatismo fisiológico
(por ej., drenaje percutáneo en lugar de quirúrgico para un absceso). Por esta
razón es relevante contar con un equipo de radiología intervencional
entrenado que trabaje coordinado con las unidades críticas.

 Si los dispositivos son una posible fuente de sepsis severa o shock séptico,
deben extraerse de inmediato después de que se hayan establecido otros
accesos vasculares.
4.- PREVENCION DE LA INFECCION

 La descontaminación oral selectiva y la descontaminación digestiva selectiva deben


presentarse e investigarse como métodos para reducir la incidencia de neumonía
asociada al respirador. Esta medida de control de infección puede establecerse en
entornos de asistencia sanitaria y en regiones donde lata metodología resulte ser efectiva
(grado 2B).

 El gluconato de clorhexidina oral puede ser utilizado como forma de descontaminación


oro- faríngea y corporal para reducir el riesgo de Neumonía asociada a ventilador en
pacientes con sepsis severa (grado 2B).
.
ADMINISTRACION DE VOLUMEN:
Cristaloides vs Coloides.

 CRISTALOIDES: SUERO FISIOLOGICO, RINGER LACTATO.

 COLOIDES
SINTETICOS: GELATINAS,DEXTRANOS, HIDROXIETIL ALMIDON.
NO SINTETICOS: ALBUMINA.

Efectos: El volumen plasmático aumenta de 3 a 4 veces el volumen infundido, efecto que se produce
por desplazamiento de líquido desde el espacio intersticial hacia el plasma. Estas soluciones no
reponen el volumen perdido, sino que solamente desplazan el líquido corporal, por lo tanto NO debe
usarse como tratamiento de reposición de volumen en pacientes hipovolémicos. El estudio SAFE
demostró que la utilización de albúmina es segura en pacientes críticos, sin embargo no superior a la
utilización de solución fisiológica en términos de mortalidad a los 28 días.
5.-TRATAMIENTO CON VOLUMEN PARA
SEPSIS GRAVE.

 Los cristaloides son la primera opción en la reanimación inicial con fluidos de sepsis severa y
shock séptico (grado 1B).

 Evitar el uso de coloides de tipo almidón para la reanimación con fluidos de sepsis severa y
shock séptico (grado 1B).

 Debe usarse Albúmina en la reanimación con fluidos de sepsis severa y shock séptico, cuando l
pacientes requieren cantidades importantes de cristaloides y el valor de ella en plasma sea
menor a 2 mg/ dl (grado 2C).
5.-TRATAMIENTO CON VOLUMEN PARA
SEPSIS GRAVE.

 Fluidoterapia inicial en pacientes con hipoperfusión tisular inducida por


sepsis con sospecha de hipovolemia: Comenzar a una dosis de 30 ml/kg
de cristaloides (una porción de esto puede ser un equivalente de
albúmina). En algunos pacientes, pueden ser necesarias una
administración más rápida y cantidades mayores de fluidos (grado 1C).

 El volumen debe aplicarse, siempre que exista una mejora hemodinámica


basada en variables dinámicas por (por ejemplo: Variación de la presión
de pulso o variación en el volumen sistólico) si se disponen o estáticas (por
ejemplo: Presión venosa central, presión arterial o frecuencia cardíaca).
USO DE DVA EN MANEJO DEL SHOCK

 ESTUDIO CAT 2007

 ESTUDIO SOAPII 2010


6.- USO DE VASOPRESORES

 Tratamiento con vasopresores al inicio para lograr un objetivo de presión arterial media (PAM) de 65 mm Hg (grado
1C).

 Norepinefrina como vasopresor es la primera elección en sepsis grave y shock séptico (grado 1B).

 Epinefrina (añadida a la norepinefrina o como sustituto de esta)cuando se necesite mantener una presión arterial
adecuada (grado 2B).

 Puede usarse Dopamina como agente vasopresor alternativo a norepinefrina solo en pacientes seleccionados (por
ejemplo paciente con riesgo bajo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa) (grado 2C).

 No se recomienda fenilefrina en el tratamiento del shock séptico (grado 1C).

 No utilizar dopamina de baja dosis para protección renal (grado 1A).


7.- TRATAMIENTO CON INOTROPICOS.

 Se debe administrar como inótropo de elección la dobutamina hasta 20 μg/kg/min asociada


aun al vasopresor en presencia de: disfunción miocárdica, como lo indican las presiones
cardíacas de llenado elevadas y bajo gasto cardíaco, o signos continuos de hipoperfusión, a
pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y PAM adecuada (grado 1C).

 2. Evitar el uso de inotrópicos para aumentar el índice cardíaco a los niveles supra normales
(grado 1B)
8.- MEDIDAS COMPLEMENTARIAS.

 USO DE HEMODERIVADOS.
 VENTILACION MECANICA INVASIVA.
 SEDACION,ANALGESIA , BNM.
 CONTROL GLICEMICO.
 DIURETICOS Y TRATAMIENTO DE REEMPLAZO RENAL.
 PREVENCION DE TVP.
 NUTRICION.
 LET.
RESUMEN RECOMENDACIONES
CUIDADOS DE ENFERMERIA

MONITORIZACION
ANAMNESIS.EX FISICO,
CONTROL DE SIGNOS VITALES: FC, PAM , SATURACION OXIGENO, ADM O2 TERAPIA SOS.
VALORAR ESTADO DE CONCIENCIA
 EXS DE CONTROL , HGT Y PANCULTIVA
 CANALIZAR ACCESOS VENOSOS VARIOS DE GRUESO CALIBRE.
 ADM VOLUMEN SEGÚN PAM
 ADM ATB SEGÚN INDICACION MEDICA.
 CONTROL DE TEMPERATURA.
 INSTALACION S, FOLLEY ,DIURESIS ESTRICTA
 BRINDAR CONFORT.
 SOPORTE FAMILIAR