PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Manejo de las urgencias del paciente cirrtico

A.M. Matilla Pea*, A. Clemente Snchez y L. Carrin
Servicio de Medicina del Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Hipertensin portal

Tratamiento. El mejor manejo de las complicaciones asociadas a la cirrosis heptica y la hipertensin

portal ha hecho que disminuya de forma significativa su mortalidad.

- Hemorragia por varices

- Ascitis refractaria
- Encefalopata heptica

Hemorragia. La hemorragia por varices esofgicas es una de las ms graves urgencias mdicas, siendo
necesario un diagnstico temprano que permita iniciar precozmente el tratamiento.
Ascitis. Es la complicacin ms frecuente del paciente cirrtico, de fcil manejo en estadios iniciales y
de enorme complejidad en pacientes con criterios de ascitis refractaria con o sin deterioro de la funcin
renal.
Encefalopata heptica. Ser fundamentalmente diagnosticada por sospecha clnica, siendo necesario
siempre descartar causa orgnica que la justifique y de fcil manejo tratando especficamente la causa
desencadenante, as como con medidas especficas.

Keywords:

Abstract

- Portal hypertension

Managing emergencies for patients with cirrhosis

- Variceal haemorrhage
- Refractory ascites
- Hepatic encephalopathy

Treatment. A better management of complications associated to liver cirrhosis and portal hypertension
has led to a significant decrease of their mortality.
Hemorrhage. Bleeding from esophageal varices is one of the most severe medical emergencies; an early
diagnosis is required in order to start prompt treatment.
Ascites. It is the most common complication of cirrhotic patients, easily managed during early stages
and of great complexity in patients who meet criteria for refractory ascites with or without impaired kidney function.
Hepatic encephalopathy. Diagnosis will be mainly based on clinical suspicion and ruling out a justifiable
underlying organic cause is compulsory. Management is easy by treating the triggering causes, as well
as taking specifically targeted measures.

Hemorragia por hipertensin

portal
Hemorragia por varices esofgicas
Medidas generales de tratamiento y prevencin de
complicaciones
Se esquematizan en las tablas 1 y 2.
*Correspondencia
Correo electrnico: aammatilla@gmail.com

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Medidas de tratamiento especfico

Tratamiento farmacolgico. Se precisan 2-5 das con frmacos vasoactivos:
1. Terlipresina: 2 mg cada 4 horas (1,5 mg si el peso es
entre 50-70 kg y 1 mg si el peso es inferior a 50 kg) durante
las primeras 48 horas y despus 1 mg/4-6 horas. Est contraindicada en pacientes con cardiopata, ya que sus efectos secundarios son similares, aunque ms leves, a los de la vasopresina1.
2. Somatostatina: en bolo de 250 mcg (puede repetirse
hasta 3 veces con una frecuencia horaria) y posteriormente

MANEJO DE LAS URGENCIAS DEL PACIENTE CIRRTICO

TABLA 1

Diagnstico diferencial de la colestasis extraheptica Diagnstico diferencial de la colestasis extraheptica

Valoracin hemodinmica corrigiendo con la administracin de sueroterapia en caso de inestabilidad e hipovolemia (objetivo: PAS 90-100 mm Hg y FC < 100 lpm
Valoracin de la anemizacin y la necesidad de uso de hemoderivados. Con el objetivo de mantener una hemoglobina en torno a 8 g/dl
Asegurar la va area e incluso intubacin orotraqueal antes de proceder a la endoscopia en pacientes con hemorragia masiva, encefalopata grave o con saturacin de oxgeno
de ms del 80-90%
Valorar transfusin de plaquetas (mantenindolas > 50.000) o plasma fresco congelado en caso de coagulopata
Eritromicina intravenosa (125-250 mg) como procintico 30 minutos antes de la gastroscopia. Puede ser de utilidad en pacientes con hematemesis reciente, favoreciendo la visualizacin
en la exploracin

TABLA 2

Prevencin de las complicaciones de la hemorragia digestiva por varices

Encefalopata heptica
Disacridos no absorbibles (lactulosa o lactitol) va oral o por sonda nasogstrica
Insuficiencia renal
Prevenir el desarrollo mediante correccin de la hipovolemia y mantenimiento de la estabilidad hemodinmica
Evitar los frmacos nefrotxicos y aquellas maniobras que puedan causar hipotensin arterial
Infeccin bacteriana
Profilaxis antibitica con ceftriaxona 1 g/da o quinolonas, norfloxacino oral 400 mg/12 horas durante 7 das

TABLA 3

Tratamiento de la ascitis de acuerdo con la gravedad

Clasificacin de la ascitis
Grado

Definicin

Tratamiento

Ascitis leve solo detectable por ecografa

No precisa tratamiento

Ascitis moderada, se detecta por moderada distensin abdominal

Restriccin de sodio y diurticos

Ascitis importante, con marcada distensin abdominal

Paracentesis evacuadora total, seguida de restriccin de sodio y diurticos

en perfusin continua (250 mcg/hora). La dosis de 500 mcg/

hora produce un mayor descenso en la presin portal, lo que
podra traducirse en un mayor efecto hemosttico, indicada
en pacientes con sangrado activo en la endoscopia2. Tiene
pocos efectos secundarios (hiperglucemia, nuseas, etc.) y
generalmente leves.
Tratamiento endoscpico Realizar una endoscopia digestiva alta en las primeras 12 horas tras el ingreso; si existe sangrado activo o compromiso hemodinmico, la endoscopia
digestiva alta debe hacerse dentro de las 6 horas. El diagnstico se establece por la presencia de varices con sangrado
activo, signos de hemostasia reciente (pezn de fibrina) o
sangre en el estmago en ausencia de otras lesiones potencialmente sangrantes3,4.
La ligadura endoscpica con bandas elsticas (LEBE) ha
demostrado un mejor control del episodio hemorrgico, con
menos complicaciones locales que la escleroterapia. Por lo
tanto, la terapia endoscpica de eleccin en pacientes con
hemorragia por varices esofgicas (HVE) es la LEBE, debiendo reservarse la esclerosis para los casos en que la ligadura no est disponible o no sea tcnicamente posible4.
Terapia de rescate de la hemorragia refractaria o recidivante. Se tendrn en cuenta las siguientes consideraciones:

1. Un segundo intento endoscpico es una alternativa

vlida.
2. Colocacin de un taponamiento esofgico con sonda
baln de Sengstaken-Blakemore, en HVE masiva con el fin de
estabilizar hemodinmicamente al paciente hasta realizar un
tratamiento definitivo. Sin embargo, su uso se asocia a complicaciones graves y es mal tolerado. La utilizacin de prtesis
autoexpandibles (Danis) es una alternativa prometedora.
3. La derivacin portosistmica percutnea intraheptica
(DPPI) logra el control de la hemorragia en el 95% de los
casos de hemorragia refractaria al tratamiento estndar5.
Pese a ello, la mortalidad de estos pacientes es muy elevada
(35%). Adems, actualmente la utilizacin de prtesis cubiertas disminuye de forma muy significativa la incidencia de
disfuncin, la necesidad de reintervencin y la recidiva clnica6. La anticipacin de la realizacin de DPPI en pacientes
con hemorragia por varices con Child C < 10 y Child B con
hemorragia actica mejora la supervivencia.

Hemorragia por varices gstricas

Las varices fndicas aisladas (IGV1) o en continuidad con las
esofgicas (GOV2) requieren consideraciones especficas,
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

pues sangran con menor aumento del gradiente de presin

venoso heptico y presentan mayor recidiva hemorrgica y
mortalidad que las esofgicas.
1. Tratamiento inicial farmacolgico con frmacos vasoactivos.
2. Inyeccin de adhesivos tisulares (cianocrilato) en casos
de sangrado activo durante la endoscopia y en menor medida
LEBE.
3. La DPPI en estos pacientes tiene una eficacia similar a
la de las varices esofgicas, con una tasa de control inicial
de la hemorragia cercana al 90%7. Algunos autores recomiendan realizar simultneamente la embolizacin de los
vasos colaterales que irrigan las varices.

Descompensacin
edemoasctica
En pacientes con un primer episodio de ascitis debe considerarse el ingreso hospitalario para completar el diagnstico
etiolgico, realizar una evaluacin pronstica de su enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento.

Formas clnicas y tratamiento

Consultar la tabla 3.
Ascitis no complicada
Las medidas especficas de tratamiento dependen del grado
de ascitis, como se muestra en la figura 18.
Ascitis refractaria
Se trata de aquella resistente a diurticos o bien intratable,
los posibles tratamientos son:
1. Paracentesis evacuadoras peridicas. Se trata de una
alternativa segura y eficaz.
2. Derivacin portosistmica percutnea intraheptica.
Reduce el gradiente de presin portal y sus complicaciones.
Produce desactivacin progresiva de los mecanismos compensadores (sistema nervioso simptico, sistema renina-angiotensina-aldosterona), lo que se traduce en una lenta mejora de la excrecin de sodio y una mejora consecuente de
la ascitis. Sin embargo, la DPPI se asocia a un mayor riesgo
de desarrollar otras complicaciones. El resultado mejora con
una cuidadosa seleccin de los candidatos, excluyendo a pacientes con insuficiencia heptica avanzada, la encefalopata
heptica persistente, la insuficiencia renal crnica, la insuficiencia cardiaca y la hipertensin pulmonar moderada-grave.
Frmacos contraindicados en los pacientes cirrticos
con ascitis
Los antiinflamatorios no esteroideos (empeoran la retencin
de sodio), los inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina, los antagonistas de la angiotensina, los bloqueadores alfaadrenrgicos (disminuyen la presin arterial y
el flujo sanguneo renal) y los aminoglucsidos (son nefrotxicos)8.
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Encefalopata heptica
La encefalopata heptica es una disfuncin cerebral causada
por la insuficiencia heptica y/o la presencia de shunts portosistmicos.

Formas clnicas
La EH agrupa un amplio espectro de manifestaciones clnicas y puede presentarse en pacientes con alteraciones hepticas muy diversas tal y como se detalla en otro artculo de
esta unidad temtica.
. La clasificacin ms usada en la prctica clnica es la relacionada con la gravedad de sus manifestaciones clnicas (tabla 4)9.

Diagnstico
El diagnstico de la EH se basa en la presencia de manifestaciones clnicas compatibles, la existencia de una enfermedad heptica subyacente que lo justifique y la exclusin de
otras causas de disfuncin cerebral. No hay datos de laboratorio o exploraciones complementarias especficas de la enfermedad que permitan confirmar la EH.

Tratamiento
El tratamiento de pacientes con un episodio agudo de EH
incluye medidas generales (tabla 5) y especficas.
Medidas especficas
Las medidas hipoamonimicas forman parte del tratamiento
del episodio agudo de EH.
1. Disacridos no absorbibles (lactulosa/lactitol). Se consideran el tratamiento de eleccin. Se pueden administrar
por va oral o rectal (enemas) 2-3 veces al da. El objetivo es
conseguir 2-3 deposiciones semiblandas al da.
2. Antibiticos. Se han utilizado diferentes antibiticos
por su capacidad para reducir la produccin y absorcin de
amoniaco y otras toxinas desde el colon.
3. Neomicina y metronidazol. Por su potencial efecto
txico no se recomienda su uso prolongado. No existe evidencia para recomendar el uso de rifaximina durante el episodio agudo de encefalopata.
4. Los aminocidos ramificados administrados por va
oral no son tiles en el episodio agudo.
5. La administracin intravenosa de L-ornitina L-aspartato puede ser til en el tratamiento de pacientes.
En pacientes seleccionados con shunts portosistmicos de
gran tamao, la oclusin de los mismos puede mejorar la EH
recurrente asociada.

Insuficiencia renal aguda

y sndrome hepatorrenal
La insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicacin frecuente en la cirrosis descompensada10. Una vez identificada,

MANEJO DE LAS URGENCIAS DEL PACIENTE CIRRTICO

Ascitis

Tratamiento
+
Profilaxis 2

Historia clnica
Si deterioro de funcin renal
o heptica asociados:
Sobrecarga albmina
1,5g/kg da 1
1 g/Kg da 3

Hepatopata
conocida?

Diagnstico
diferencial

No

Gradiente
albmina
suero-ascitis
(GAs-a)

S
S

PBE

NO PBE

PMN en LA
> 250 cls./mm3

Despistaje
PBE

Medidas
especficas

Tratamiento

< 1,1 g/dl

No HTP

No

Profilaxis 1 si:
Hepatopata avanzada
Protenas en LA < 1,5 g/dl
Hemorragia digestiva

Restriccin sodio
Tratamiento especfico hepatopata
(Ej: abandono alcohol)

Medidas
generales

Ascitis no
complicada

Grado 1
Seguimiento

1,1 g/dl
HTP

Ascitis
refractaria
Grado 3

Grado 2
Inicial o leve

Recurrente

Espironolactona 100 mg

Espironolactona 100 mg+

furosemida 40 mg

Ascenso dosis:
+ 100 mg semanal (mx. 400 mg)
Si respuesta: mantener
Si no respuesta:

Si respuesta: mantener
Si no respuesta:

Aadir furosemida 40 mg

Ascenso de dosis:
+ 100 mg espironolactona
semanal (mx. 400 mg)

Si respuesta: mantener

+ 40 mg furosemida semanal
(mx. 160 mg)

Si no respuesta

Paracentesis
evacuadora
de gran
volumen
(LVP)

LVP de
repeticin

TIPS

THO

Si respuesta: mantener
Si no respuesta

Sin edemas: prdida < 0,5 kg/d

Con edemas: prdida < 1kg/d

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de tratamiento de la ascitis en el paciente con cirrosis.

HTP: hipertensin portal; LA: lquido asctico; LVP: pancreatitis de alto volumen; PBE: peritonitis bacteriana espontnea; PMN: polimorfonucleares; THO: trasplante heptico ortotpico; TIPS:
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (derivacin portosistmica percutnea intraheptica DPPI).

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

TABLA 4

Clasificacin clnica de la encefalopata heptica (EH) (clasificacin de West Haven)

Grado

Estado de conciencia

Personalidad intelecto

Alteraciones neuromusculares

Hipersomnia o insomnio

Euforia o depresin. Atencin disminuida,

irritabilidad

Tremor metablico. Escritura a mano alterada

II

Respuesta lenta. Letargia

Inhibiciones disminuidas. Conducta inapropiada.

Ataxia

Asterixis: habla inentendible, reflejos hipoactivos

III

Somnolencia, confusin, semiestupor

Conducta inadecuada. Amnesia, paranoia o clera.

No asocia ideas

Asterixis, reflejos hiperactivos, nistagmus o clonus

IV

Estupor e inconsciencia

No asterixis, pupilas dilatadas

TABLA 5

Medidas generales para el tratamiento de la encefalopata heptica

Vigilar el nivel de conciencia y prevenir la broncoaspiracin
En los estadios III y IV conviene evitar la ingesta oral
Soporte nutricional: si es necesario restringir la ingesta oral se puede mantener soporte con sueroterapia durante 48 horas, posteriormente iniciar dieta oral o enteral. Se recomienda
una dieta equilibrada sin restricciones, con contenido proteico 0,8-1,2 g/kg/da
Bsqueda sistemtica y correccin de factores precipitantes: infecciones ocultas, hemorragia digestiva, alteraciones hidroelectrolticas, deshidratacin, retencin fecal, etc.

es importante establecer el tipo de IRA, puesto que tiene

importantes implicaciones pronsticas y teraputicas.
El manejo de la IRA en el paciente cirrtico se representa en la figura 2.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.

Bibliografa recomendada
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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rr

MANEJO DE LAS URGENCIAS DEL PACIENTE CIRRTICO

IRA
En paciente cirrtico *
Estadio 1**

Estadio 2 y 3**

Medidas generales:
Correccin de factores de riesgo
Retirada AINE, vasodilatadores
Retirada nefrotxicos (diurticos)
Tratamiento infecciones
Expansin volemia

Medidas generales
+
Expansin albmina 48 h
(1g/kg)

Respuesta?

Respuesta?

Progresin
Estable
S
Tratamiento IRA
si procede
Individualizar

No

Seguimiento
Criterios
Seguimiento
SHR?***

No

Tratamiento especfico
segn causa:
Prerrenal
Necrosis tubular
Nefrotoxicidad

Terlipresina
+
1 mg/4-6h
Si no
Respuesta

Albmina
1 g/kg (1er da)

2 mg/4-6h

40 g/da

Posteriormente

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Valoracin y tratamiento de la insuficiencia renal aguda en el paciente con cirrosis

heptica.
Fig. 2.

*Incremento de la Crs > 0,3 mg/dl en 48 horas o del 50% respecto de su valor basal en 7 das.
**Estadio 1: incremento Crs > 0,3 mg/dl; o incremento de Crs 1,5 a 2 veces su valor basal. Estadio 2: incremento de Crs 2 a 3 veces su valor basal. Estadio 3: incremento de Crs 3 veces
su valor basal; o aumento Crs 4 mg/dl con incremento Crs > 0,3 mg/dl; o inicio de tratamiento renal sustitutivo.
***Diagnstico de cirrosis y ascitis. Diagnstico de insuficiencia renal aguda segn la clasificacin del Club Internacional de ascitis. Ausencia de respuesta despus de 2 das a la retirada de
diurticos y expansin de volumen con albmina (1 g/kg de peso). Ausencia de shock. Ausencia de uso actual o reciente de frmacos nefrotxicos (AINE, aminoglucsidos, contrastes yodados,). Ausencia de signos macroscpicos de dao renal estructural: proteinuria (> 500 mg/da), microhematuria (> 50 eritrocitos por campo); alteraciones morfolgicas en la ecografa.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IRA: insuficiencia renal aguda; SHR: sndrome hepatorrenal.

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