Unidad 1: Fase 1 - Caso de estudio sobre lesión a nivel renal.

Por:
Sandra patricia peña velez

Curso: Farmacología de Medios de Contraste

Universidad Nacional Abierta y a Distancia

Santander de quilichao cauca
2020
Caso de estudio

Paciente masculino de 70 años, quien en ecografía abdominal total se encuentra lesión renal

izquierda (Quiste complejo) a nivel del polo superior izquierdo, y adicionalmente se

evidencia dilatación aneurismática a nivel aórtico con compromiso de arteria iliaca común

derecha.

Antecedentes

- Alérgicos: niega

- Familiares: Dislipidemia mixta madre

- Clínico patológico: Niega

- Hospitalarios: hace 6 meses por evento coronario

- Quirúrgicos: Stents en arteria coronaria izquierda (CX) para manejo de enfermedad

coronaria por estenosis moderada

- Tóxicos: fumo aproximadamente 20 años

(Paciente anti coagulado con Warfarina por antecedente QX)

Por resultados encontrados en ecografía, medicina general remite el paciente a medicina

interna, donde se le solicita al paciente los siguientes exámenes.

1. Angio TC de aorta abdominal

2. TC de abdomen contrastado, para evaluación de lesión renal

3. BUN y creatinina

Control con resultados

Estudio de caso a resolver

Los resultados de creatinina obtenidos fueron de 1.4 mg/dL y BUN de 21 mg/dL

Determinar

1. Es posible realizar los dos exámenes solicitados al paciente en un solo estudio,

¿sí?, ¿no? Justifique

R//. Si es posible realizar los dos exámenes, debido a que se un Angiótac, se hace en

fase arterial se censa en la arteria aorta descendente y una vez se termine este

barrido se hace la fase portal o venosa, el contraste inyectado dependerá del equipo

que se use para el examen, los cortes o los detectores luego se inyectara el contraste

una cantidad mínima pero que a la vez permita que el examen quede de buena

calidad diagnostica, ya que el paciente tiene una edad de 70 años se debería colocar

líquidos intravenosos antes del examen para que los riñones estén hidratados, ya que

no se conoce el peso del paciente no se le puede hacer el cálculo de la tasa de

filtración glomerular, el examen de creatinina puede ser un valor normal

dependiendo del peso y a veces se hace exámenes incluso con creatininas hasta de

1.8 dependiendo del peso y de la edad; todos los pacientes que tengan la creatinina

superior a 2 tienen que consultar con el nefrólogo que es el encargado de dar el visto

bueno para el examen y las recomendaciones para este.

Debido a que el paciente este anticuogulado con Warfarina, se debe tener en cuenta

debido a que puede alterar los valores de la creatinina.

2. Dada las cifras actuales de BUN y creatinina, que preparación debe

realizársele al paciente previo a la realización de los estudios.

R//. primero que todo se debe realizar una nefroprotección como medida preventiva

y terapéutica para evitar el deterioro de la función renal y así evitar la necesidad de

hacerle diálisis al paciente o aumentar la necesidad de esta.

Se realiza una medición de la taza de filtración glomerular, la cual arroja resultados

más precisos, ya que tiene en cuenta el peso, edad, sexo, y raza del paciente. Con

este examen se detecta un 50 por ciento más el riesgo en pacientes y se da una

mejor protección.

Se debe tener hidratación como estrategia profiláctica siendo esta la más utilizada

por estadística en la prevención de la nefropatía por contraste, la importancia de la

endovenosa preferiblemente es su modo de administración como infusión continua

y el tipo de líquido por utilizar (solución salina normal al 0.9%).

Para este tipo de estudio hay muchas estrategias farmacológicas para evitar la

nefropatía en los pacientes sometido a estudios radiológicos; dentro de ellas

podemos mencionar aquellas que propenden la inhibición del vaso constrictor renal

como la fenoldopan, captopril, nifedipina.

El esquema de nefroproteccion debe ser seleccionado por el médico radiólogo o el

nefrólogo para minimizar los riesgos en la aplicación de medio de contraste. Las

estrategias más comúnmente utilizadas para evitar la falla renal aguda son:
 Hidratación del paciente La aplicación de medio de contraste en pacientes con

factor de riesgo para nefropatía debe seguir un esquema de hidratación, mediante la

expansión de volumen con solución salina isotónica 0.9% 1cc kg x hora doce horas

antes y hasta 24 horas después de la aplicación del medio de contraste. Este

esquema diluye el medio de contraste, lo cual disminuye la actividad del eje renina-

angiotensina-aldosterona .

Alcalinización Esta estrategia consiste en aplicar ampolletas de solución

bicarbonatada de 10 ml con 0.8401 de bicarbonato de sodio (NaHCO3 ),

equivalente a 10 meq, que se prepara mezclando 465 mL de SSN con 35mL de

bicarbonato de sodio, y se aplica 3mlxkgx h, una hora antes del procedimiento y 1

mlxkgx Hora, durante las seis horas siguientes .

N-acetilcisteina El uso de N-aceticisteina minimiza la producción de radicales libres

y la vasoconstricción generada por la administración de medios de contraste, mejora

el flujo sanguíneo renal y la TFG. Se administra en dosis de 600mg vía oral cada

doce horas, es decir, cuatro dosis comenzando 24 horas antes del procedimiento. Su

presentación farmacológica es en sobres de 200 mg y 600 mg para diluir en agua.

No se debe administrar en mujeres embarazadas o lactantes, pacientes con

diagnóstico de asma o que tengan antecedentes de sensibilidad a acetil cisteína.

Otra medida que podemos realizar es la hemofiltración 8 horas previas y 24 horas

post medio de contraste y la hemodiálisis después del contraste para extraerlo.

3. Cuáles serían las cifras máximas de contraste a utilizar según valores de

exámenes de laboratorio.

R//: Debido a que el uso de los fármacos de contraste puede producir efectos

secundarios adversos e incluso irreversibles, la tendencia actual es exponer a los

pacientes al menor riesgo en la obtención de imágenes, priorizando los riesgos,

siguiendo los protocolos establecidos para la administración en forma controlada de

estas sustancias y promoviendo el uso racional en la aplicación clínica. Los medios

de contraste de la segunda y tercera generación son los actualmente recomendados

en el manejo de la adquisición de imágenes diagnósticas. La selección de uno u otro

medio depende del propósito del examen en órganos específicos. El médico

radiólogo debe saber a qué tipo de paciente se enfrenta en el momento de solicitar

imágenes diagnósticas, para la cual debe clasificar al paciente en la siguiente escala

• Riesgo leve: Es el paciente que no tiene antecedentes patológicos o enfermedad

concomitante y por lo tanto no requiere pre-medicación nefroprotectora.

• Riesgo bajo: Se presenta cuando existen dudas sobre los antecedentes patológicos

del paciente, y la pre-medicaciónnefroprotectora es opcional.

• Riesgo moderado: Es el que se presenta cuando el paciente tiene antecedentes de

atopia o reacción adversa previa y debe ser pre medicado con agentes

nefroprotectores.

Riesgo alto: Este riesgo se presenta por múltiples causales, como reacción adversa,

enfermedad previa o edad. Este tipo de pacientes requieren que se realice otro tipo

de estudio alternativo sin contraste, o en caso que sea necesario el uso de medio de
 contraste, éste debe ser elegido con criterio, y se debe realizar una preparación

adecuada para su estudio.

Se debe tener en cuenta la cantidad de contraste que debemos colocar siendo

razonable para que el estudio quede de excelente calidad, que permita hacer un buen

diagnóstico clínico, teniendo en cuenta el valor la tasa de filtración glomerular

(TFG).

Para saber qué cantidad de contraste se va inyectar se debe saber las características

de los equipos que voy a usar: Tomógrafo de cuantos cortes o detectores ya que

entre más cortes es más rápido y demora menos tiempo el examen y hay que aplicar

menos contrate, lo mismo que saber que inyector tengo y saber que caudal voy a

usar.

Existe una fórmula que se debe tener en cuenta

Cls=140-edad (años) x peso (kg) / creatinina sérica x 0,81 (si es hombre), si es

mujer (0,85) =

O también encontramos:

TFG (fórmula CG) = {(140-edad) x peso/ (creatinina x 72) x 0,85 si mujer}

TFG (fórmula MDRD) = {186 x (creatinina) -1,154 x (edad) -0,203 x 0,742 si

mujer}

Normalmente 200 a 300cc, cuando es más de 300cc es bajo responsabilidad del

médico nefrólogo y el medico radiólogo.

4. Al paciente se le realizo un control de creatinina, una semana después,

encontrándose valores de 1.7 mg/dL, debe revisar que recomendaciones

médicas o manejos reciben este tipo de pacientes bajo estas consideraciones.

 R//: El aumento de la creatinina de control se puede causar por los antecedentes de

los anticoagulantes e incluso se puede producir por el mismo medio de contraste

aplicado y se dice que puede ser normal el aumento hasta de un 0.5 ml/min también

podemos decir que es una nefropatía inducida por el contraste de manera transitoria,

pero esta puede mejorar con el consumo de líquidos abundantes para eliminar los

residuos del contrate en los riñones.

El nivel normal de la creatinina en los hombres es entre 0,7 y 1, 3 mg/dl, debido a

que el paciente obtiene el resultado de 1, 7 se deben seguir recomendaciones como:

 Evitar los alimentos ricos en potasio o sal

 Realizar esquema de control sobre los valores normales y anormales de la

función renal

 Corregir el ácido metabólico con la utilización de bicarbonato de sodio

 Tener Abundante hidratación

 Identificar la taza de filtración glomerular

 Hacer ejercicio sin excederse

5. Deben realizar un esquema, sobre valores normales y anormales en función

renal para pacientes, donde incluyan taza de filtración glomerular, y si los

pacientes se encuentran en valores limites, indicar los manejos actuales para

protección renal tanto en pacientes hospitalarios como ambulatorios.

TFG Descripción Valor limite Indicaciones

(ml/min/1,73m2)
 Los rangos:
La función renal En el indicado Podemos realizar

>90 es normal el estudio sin

ningún

inconveniente
Tiene Se realiza el Se puede realizar

60-89 insuficiencia renal examen con el estudio

leve nefroprotección
Tiene El medico Depende la

30-59 insuficiencia renal radiólogo es quien respuesta que diga

moderada define si se realiza el medico

el examen radiólogo
Tiene No está indicado No se puede

<30 insuficiencia renal para la realización realizar el examen

aguda del examen

Existen tratamientos de protección renal en la actualidad con un gran número de

procedimientos radiológicos tanto terapéuticos como diagnósticos donde implican la

administración de un medio de contraste yodado. Esto ha llevado a que la NIC

(nefropatía inducida por contraste yodado) sea una de las causas más comunes de

IRA (insuficiencia renal aguda) en pacientes hospitalizado y representa la tercera

causa más frecuente de IRA intrahospitalaria.

Recomendaciones Generales

 Todos los pacientes que vayan a ser sometidos a contraste se debe evaluar el

riesgo de nefropatía por contraste

 La profilaxis farmacológica sólo se debería emplear en pacientes de alto

riesgo con agentes de eficacia probada.

 En todos los pacientes se deberían usar medios de contraste de baja

osmolalidad y reservar los contrastes isoosmolales para los pacientes de

riesgo alto.

 Evitar el uso de contraste en lo posible. Valorar la realización de un estudio

sin contraste, o bien de otras pruebas alternativas.

 Utilizar la menor dosis de contraste posible y evitar varias exploraciones en

poco tiempo (solo una exploración cada 72 h en pacientes con dos o más

factores de riesgo).

 Todos los pacientes que vayan a recibir contraste deben encontrarse en un

estado óptimo de volemia durante la prueba.

 Evitar la administración de fármacos que pueden interferir con la función

renal antes e inmediatamente después de la exposición al contraste.

 En los pacientes hospitalizados se debe prevenir la lesión renal mediante

esquemas de nefroproteccion que incluyen la aplicación de menores dosis,

hidratación y soluciones bicarbonatadas.

 En pacientes con insuficiencia renal grave de evitarse la aplicación de

compuestos de gadolinio paramagnéticos para prevenir la fibrosis sistémica

nefrogénica.