FORMATO DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA

DATOS GENERALES
Nombre completo: Erick David López
Fecha de nacimiento: 29 / 08 /_2005
Lugar De Nacimiento: Cortes
Departamento: Cortes Nacionalidad: Hondureño
Sexo: M Edad: 16

Edad Cronológica:
Dirección Actual: Cane La Paz
Nivel Educativo. Btp
Pasatiempos: ver películas, dormir
Deportes: Fútbol
¿Posee Algún Apodo o Sobrenombre? Si / No X / Si responde que si
especifique
Fuma: Si No X Si respondió si, Cuantos al día:

Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si / No X / Si responde que si

especifique

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y PSICOLÓGICOS:

¿Tiene usted alergias? Si _X_ / No / Cuales? Alergia en la nariz
¿Toma algún medicamento regular? Si X / No /Para qué?
Para alergia
¿Cuáles son las enfermedades que sufrió Durante la
¿Infancia? Asma
¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si / No X /Si
respondió Si, Especifique:
¿Lo han hospitalizado? Si X / No / ¿Por qué?
Asma
¿Edad del primer
¿Noviazgo?: 12 Años
¿Edad de la primera Relación
¿Sexual?:

Marque con una "X" si en su vida ha presentado algo de lo que a continuación

se le presenta:
Cólicos y diarrea
Insomnio X tensional

Comerse las uñas Hablar dormido X

Pesadillas X Convulsiones

Maltrato físico Orinarse en la noche

Golpes en la cabeza Fiebre

Ver cosas Consumo de

extrañas drogas

Mareos desmayos Ganas de morir X

Accidentes Problemas de
aprendizaje

Intentos suicidas Asma X

Tartamudez Sudoración de las

manos

Caminar dormido Tics nerviosos X

INFORMACIÓN FAMILIAR
Nombre del Padre: W. M. L. C.
Edad: 44 Vivo X / Muerto /
Nivel Académico: Universidad
Ocupación Actual: Docente de un instituto
Tipo de relación que usted sostiene con su padre.
Descríbalo: Muy buena

Nombre de la Madre: K. P. L.
Edad: 34 Vivo X / Muerto / Nivel
Académico Btp
Ocupación Actual: Ama de casa Tipo de relación que usted Tipo de
relación que usted sostiene con su Madre. Descríbalo:
Muy Buena
Estado Civil De sus Padres: Casados X / Divorciados / Unión
Libre /Separados / Nunca vivieron Juntos / Otra Situación /
Si contesto lo anterior, Distinto de casados y unión libre, Explique, según su
percepción, El motivo de la
separación:

¿Cuántos Hermanos tiene? 3 Varones? 2 Mujeres?

1
¿Qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?
Primero
¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva mejor:
W. J. L. L.
Explique el Motivo: Por Cariño
Su situación Económica es: Muy Buena / Buena / Regular X /
Mala
¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el
parentesco Papa
¿Cree usted que sus padres tienen un hijo (A) favorito (A)? Si / No X / Si su
respuesta es afirmativa, Escriba su
nombre:
¿Profesan alguna religión sus papás? Si X /
No /especifique: católica

¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si / No X /

¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico? Verbal o
Psicológico? Si / No X_/
¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales en su
¿Familia? Si / No X /
¿Cuáles?

¿Cuénteme una Historia Feliz o Divertida vivida en Familia? Cuando

voy a la playa con mi familia
Nombre del Evaluador:
Fecha de Aplicación: