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Alumno
 Datos Generales del Niño(a)
Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Dirección:
Teléfono(s):

Núcleo Familiar
Padre Madre
Nombre:
Desarrollo Infantil

Fecha de
nacimiento:
Lugar de
nacimiento:
Edad:
Grado máximo
de estudios:
Ocupación:

Estado civil (marque con una x en el cuadro elegido)

Casado Soltero Viudo Divorciado Unión Libre
Número de hijos:

Nombre Edad Año escolar Escuela

Como se relaciona con el niño(a)

Número de hijos:

Nombre Edad Año escolar Escuela

Como se relaciona con el niño(a)

Número de hijos:

Nombre Edad Año escolar Escuela

Como se relaciona con el niño(a)

Lugar que ocupa entre los hermanos:

Antecedentes Familiares
Lugar que ocupa entre los hermanos:

Enfermedades o padecimientos
en algún miembro de la familia:

Historia Parental y Perinatal

Mencione si la madre tuvo alguna enfermedad durante el embarazo:

(Por ejemplo convulsiones, infecciones virales, rubeola, sangrado etc.) Favor especificar

Enfermedad:

Desarrollo Infantil
Tipo de embarazo:
Duración:
¿Recibió algún medicamento o inyección durante el embarazo?

Especifique si durante el embarazo hubo:

Caídas o accidentes Tabaquismo o alcoholismo Medicamentos contraindicados

Principios de aborto Aumento excesivo de peso

Otros problemas:
Tiempo de gestación:
Tiempo de trabajo de parto:
Mencione el número total de embrazo (incluyendo abortos):

Especifique si el parto fue:

Normal Operación cesárea Presentación de pies o glúteos Fórceps o ventosas

Presentación de circular de cordón u otras complicaciones como incompatibilidad sanguínea
Especifique:

¿Hubo anestesia? Si No General Bloqueo Local

 ¿Lloró enseguida de nacer?
¿Hubo succión espontánea?
¿Cuál fue el peso del niño al nacer?
¿Fue necesario colocarlo en la incubadora o hacer algún tratamiento inmediato al nacimiento?

(Oxigeno cambio de sangre, etc.)

¿Tuvo el niño estremecimiento o convulsiones?

¿Tez amarilla?
¿Hubo lactancia materna?
¿Por cuánto tiempo?
¿Alergia a la leche u otro alimento?
¿Hubo alguna reacción del cambio de leche materna a la artificial?
Desarrollo Infantil

¿Tuvo otitis repetida, diarrea, problemas respiratorios?

¿Hasta qué edad durmió el niño en la habitación de los padres?

Características Personales del Niño

Personalidad cuando era bebé:

Carácter y personalidad del niño actualmente:
¿Puede concentrarse por periodos largos? Si No
¿Cuánto tiempo?
Describa sus actividades durante un día normal:

Describa sus actividades durante un fin de semana:

¿Cantas horas el niño(a) ve TV?

¿Qué programas le agradan?
¿Cuáles son las actividades o actividades favoritas del niño(a)?
Horario del trabajo del padre:
Horario del trabajo de la madre:
¿Quién cuida al niño en caso que ambos trabajen?
¿Hace su hijo amistades fácilmente?
 ¿Es molestado por otros frecuentemente?
¿A qué hora se levanta?
¿A qué hora se duerme?
¿Tiene pesadillas o terrores nocturnos?
¿Es sonámbulo?
¿Habla dormido?
¿Tiene sueño agitado?
¿Duerme solo o acompañado?
¿Necesita cosas personales para poder dormir?

Estado Actual del Niño(a):

Desarrollo Infantil
¿Es un niño activo o desanimado?
¿Es ordenado o desordenado?
¿Se golpea con frecuencia?
¿Se le caen las cosas de las manos con frecuencia?
¿Tiene hábitos nerviosos?
¿Tiene buen apetito?
¿Duerme bien?
¿Es independiente o dependiente?
¿Termina lo que empieza?
¿Tiene accesos de llantos repentinos?
¿Es desobediente u obediente?

Relaciones Familiares

¿Cómo se relaciona con el Padre?

¿Cómo se relaciona con la madre?
¿Tiene alguna preferencia?
¿Cómo se relaciona con sus hermanos?
¿Ha habido separación conyugal?
 ¿Ha vivido el niño(a) separado de sus padres?
¿Por cuánto tiempo?
¿A qué edad?
¿Con quién ha vivido?
¿Por qué razón?
¿A la hora de comer, está reunida la familia, incluyendo al padre? Si No
¿Los fines de semana conviven juntos toda familia? Si No
¿Los padres tienen actividades propias? Si No
¿La madre y los hijos? Si No
¿Consideran su matrimonio armonioso? Si No
¿Por qué?
¿Discuten sus problemas frente a los hijos? Si No A veces
Desarrollo Infantil

¿Ha presenciado el niño(a) alguna pelea entre ustedes?

Si No Sin importancia Trascendente
¿Hay algún aspecto de su hijo del cual sientan preocupación cómo padres?

Describa por favor el carácter y rasgos de personalidad del niño(a):

Firma padre Firma madre

Historial Pediátrico

Nombre
Antecedentes familiares
Antecedentes personales

Estado feneral de Salud

Enfermedades que haya padecido
Alergias
Problemas de alimentación
Intervenciones quirúrgicas
¿Toma algún medicamento?

Desarrollo Infantil
Desde
Nombre del mismo
Agudeza visual
Agudeza auditiva
Usa lentes
Aparato auditivo
Vacunas
Tipo de sangre
Nombre del medico
Teléfono del medico

Firma padre Firma madre

Mar rojo 2136, col. Country Club CP 44610,
Guadalajara, Jalisco Tel. 1813.9222