HISTO

RIA CLINICA

I.ANAMNESIS

a. Datos personales
i. Nombre: Gabriela Ugalde López
ii. Edad: 40 años
iii. Sexo: Femenino
iv. Fecha de nacimiento: 09 de Julio de 1982
v. Domicilio: Villa caña mz. 19 lt. 02, col. Desarrollo Urbano
Quetzalcóatl. Del. Iztapalapa C. P. 09700
vi. Ciudad de origen: Ciudad de México
vii. Ocupación: Ama de casa
viii. Teléfono de referencia: 55 85 40 09 77. Correo electrónico:
gaby38324@hotmail.com
ix. Escolaridad: Preparatoria concluida
x. Religión: Católica
xi. Estado civil: Casada
xii. Fecha. 1 de noviembre de 2022
xiii. Hora. 13:00 horas
xiv. Tipo de interrogatorio: Directo
xv. Número de expediente: 1025

b. Motivo de la consulta
i. Nauseas
ii. Vomito
iii. Gastroenteritis
iv. Deshidratación

c. Historia de la enfermedad actual

Paciente femenina de 39 años que acude a consulta por presentar
gastroenteritis con nauseas, vómito y deshidratación desde hace 4 días,
atribuido al consumo excesivo de alimentos marinos (coctel de
camarones), presenta la necesidad evacuar cada 3 a 4 horas,
automedicándose con 2 tableta de 260 mg de subsalicilato de bismuto link
(Pepto-Bismol), por vía oral en dos oportunidades, cada día, por
recomendación de su cónyuge. Por lo cual la paciente decide acudir al
 servicio de consulta externa, actualmente los síntomas persisten sin
cambios.

II.ANTECEDENTES

a. Familiares
 Abuelo materno de 89 años con diagnóstico de diabetes mellitus con
tratamiento.
 Abuela materna de 78 años con diagnóstico de hipertensión arterial
con tratamiento.
 Cónyuge de 42 años aparentemente sano.
 Hijo de 19 años aparentemente sano.
 Hijo de 15 años aparentemente sano.

b. Personales
i. Patológicos
 Desde hace tres meses se realizó diagnóstico de gastritis
 Aproximadamente desde hace 15 años hasta la fecha,
presenta cada 3 a 6 meses infección de vías urinarias
 Desde los 20 años fuma 4 cigarrillo diarios
 Antecedente quirúrgico a los 20 años, cesárea a causa de
embarazo no natural, con hipotensión y nauseas

ii. No patológicos
 Habitación: Casa propia. Materiales de construcción: techo
de concreto, paredes de ladrillo y piso de cemento. Cuenta
con 2 dos recamaras, habitadas por cuatro personas
distribuyéndose para dormir (2- 2), consta también de sala,
comedor, cocina y un baño completo intradomiciliario. Casa
bien iluminada. Mal ventilado. Fauna domestica: un gato.
Fauna nociva: moscas, arañas, hormigas. Flora:
intradomiciliaria. Cuenta con todos los servicios públicos. La
basura es recolectada en botes con tapa y desechada tres
veces a la semana. Aseo diario de la casa y general cada
semana.
 Higiene: Baño y cambio de ropa interior y exterior diario.
Cepillado dental dos veces al día. Aseo de manos adecuado.
Corte de uñas una vez cada quince días. Realiza corte de
cabello cada tres meses.
  Alimentación: Realiza tres comidas al día sin horario fijo.
Dieta variada
 Hábitos de vida: Sedentario. Relaciones interpersonales
adecuadas. Juega videojuegos. Ama de casa
 Inmunizaciones: Esquema de inmunizaciones completo

c. Antecedentes clínico-pediátricos
 Madre con secundaria completa de 34 años. Producto de la primera
gesta. Parto atendido en medio hospitalario, eutócico, durando
aproximadamente 8 horas de parto. Sin datos de hipoxia neonatal.
Peso de 3.100 kg y estatura de 51 cm.
 Lactancia artificial.
 Desarrollo psicomotriz dentro de los parámetros normales.
 Dentición a los 8 meses.
 Control de esfínteres anal y vesical a los tres años.

d. Antecedentes gíneco-obstétricos
 Menarca. 12 años. Ritmo: 30x6. Síndrome de tensión premenstrual
caracterizado por dolor abdominal tipo cólico y lumbalgia.
Eumenorreica.
 IVSA. A los 17 años. 3 parejas sexuales.
 Métodos anticonceptivos. Uso de condón.
 G: II
 P: II
 C: II
 FUP: a los 24 años
 FUC: 24 años por presentar riesgo de aborto espontáneo
 FUR: 1 de noviembre de 2022
 Hace cuatro años se realizo papanicolaou y colposcopía, ignora el
resultado
 ETS: interrogado y negado.
 GESTA 1: (2003), producto masculino a término, peso 2850 g, talla
50 cm, APGAR 8/9, lactancia materna por 2 años.
 GESTA 2: (2007), producto masculino a término, peso 3500 g, talla
50 cm, APGAR 8/9, lactancia materna por 2 años.

III.ANAMNESIS POR SISTEMAS

  Pérdida de peso
 Nauseas
 Vomito
 Diarrea

IV.EXAMEN FÍSICO

a. Examen físico general

Paciente de sexo femenino, con edad cronológica aparente igual a la
cronológica, con facie deprimida, actitud libremente escogida, endomorfica,
alteraciones de la hidratación, bien formada, integro marcha normal, sin
movimientos anormales, vestimenta limpia, bien orientada en persona,
tiempo y lugar, colaboradora con el interrogatorio y la exploración física.

b. Somatometría
 Peso: 58 kg.
 Estatura: 150 cm.
 IMC: 25.7 kg/m2.
 ICC: 0.71.
 CC: 75 cm.

c. Signos Vitales
 FR: 17 rpm
 FC: 78 lpm
 TA: 110/68 mmHg
 Pulso: 70 ppm
 Temperatura: 36.5 ºC

d. Examen físico segmentario

Normocéfalo, tamaño normal, simétrico, sin lesiones ni cicatrices. Las
palpaciones de la cabeza confirman la inexistencia de lesiones, no refiere
dolor, cabello corto, pelirrojo, hidratado, no presenta exoparasitos. Cejas
completas en baja cantidad, conjuntivas palpebrales bien hidratadas e
hiperémicas+. Nariz mesorrina, bien hidratada, color acorde a partes
descubiertas, permeabilidad nasal normal y mucosa bien hidratada de
buena coloración. Mucosa oral bien hidratada de buena coloración, falta de
 piezas dentales y cariadas, orofaringe de características normales.
Conductos auditivos con membrana timpánica normal y características
normales Cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones o cicatrices, a
las palpaciones de tráquea y cartílagos laríngeos no presenta dolor.
Campos pulmonares limpios y bien ventilados, con tórax simétrico y una
correcta expansión pulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos, sin presciencia de
ruidos agregados. Abdomen ligeramente globoso, bien hidratado, de buena
coloración, presenta una cicatriz por causa de parto no natural, con
peristaltismo intestinal aumentado, se despierta la necesidad de evacuar a
la palpación en la región del mesogastrio, no despierta dolor a la palpación.
Puntos costomuscular, costovertebral y maniobra de Giordano negativos.
Extremidades con características normales, bien hidratadas sin lesiones o
cicatrices.

V. DIAGNÓSTICO

 Nauseas
 Vomito
 Caries
 Peristaltismo intestinal aumentado
 Cambio en el reflejo gastrocólico
 Diarrea osmótica

VI. TRATAMIENTO

 Cepillado dental, 3 veces al día.

 Rehidratación por vía oral.
 Periodo de ayuno absoluto de entre 6-24 horas, utilizando solamente la
fórmula de rehidratación oral.
 Inicio de alimentación, con agua de arroz y zanahoria o sopas de cereales
refinados.
 De acuerdo a la disposición a alimentarse se ira añadiendo alimentos
menos ligeros (arroz con pollo, ensalada de frutas con miel, pescados
hervidos, pan blanco tostado) e ir aumentando con la alimentación a una
más completa.