Historia Clínica

Fecha: Santo Domingo, noviembre 18 de 2021 Historia N°:14

DATOS DE INDENTIFICACIÓN:
Nombre y Apellido: Víctor Manuel Cedeño Cedeño Edad: 33
Cédula de ciudadanía: 2337522651 Fecha de nacimiento: 08/04/1988
Dirección: Urb. El portal del lago, Santo Domingo Teléfono: 0977962245
Nivel de instrucción: Bachiller Ocupación: Comerciante
Estado civil: casado Religión: católico Autoidentificación Étnica: Mestizo
Persona de referencia: Sofia Rendón Teléfono: 0991781863
ANAMNESIS:
Motivo de consulta: paciente que asiste a consulta al presentar una crisis asmática con falta de aire
moderada, mareos, tos seca y malestar general, tomó sus medicamentos, pero no siente mucho alivio.

Historia de la enfermedad actual: paciente con antecedentes de salud de asma bronquial, presenta un
cuadro clínico descompensado desde hace 2 dias, asiste a servicio de naturopatía porque ya tomó su
medicación prescrita por un facultativo, pero no mejora.

Antecedentes patológicos personales (Enfermedades, accidentes, cirugías, alergias):

Asma bronquial, rinitis aguda

Antecedentes patológicos familiares:

Del padre; Hipertensión arterial (HTA) asma bronquial
De la madre; Diabetes mellitus

Historia psicosocial: (Emocionales, factores de riesgo para enfermedades en el ambiente familiar y socio laboral)
Paciente con inestabilidad emocional, con un ambiente familiar funcional, es sociable, mantiene buenas
relaciones en el hogar y en el trabajo.
Gineco-obstétrica: no refiere (N/R)

Hábitos generales: (sueño, miccional, defecatorio, ejercicio, tabaco, licor, -otros- medicinas, terapias)
Duerme bien, la micción es normal y la realiza de 6 a 10 veces al día, la defecación normal 1 vez al dia,
consume entre 2 a 5 tabacos diarios, bebedor social una vez por semana, consume los medicamentos
prescritos como tratamiento contra el asma, no consume sustancias psicotrópicas.

Hábitos nutricionales: (Variedad, cantidad, frecuencia, hidratación, otros)

La alimentación es equilibrada, una dieta balanceada con carbohidratos y verduras aunque incorpora
también proteína animal en sus comidas, se alimenta tres veces al día, consume 1 litro de líquido diario
aproximadamente, lo que es un inadecuado nivel de hidratación.

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EXAMEN FÍSICO GENERAL:
1. Biotipo: normolíneo
2. Facies: no características de procesos patológicos
3. Actitud y postura: normosténico
4. Piel y mucosa: húmeda y normocoloreadas
5. Pelo y uñas: de color, consistencia y distribución normal para su edad
6. Tejido celular subcutáneo (TCS): no infiltrado
7. Signos vitales:
F.C.: 80/min F.R.:14/min T.A.:120/80 mmHG T°: 36.6 Sat.O2: 79 %
8. Composición corporal:
Peso: 52 Kg. Talla: 1.65 m IMC: 19.1 normal Contextura(p)(m)(g) mediano P.A: 102 cm
Peso ideal: 68 kg.

EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS:

1. S. Cardiorrespiratorio: se escuchan ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, no soplos. Murmullo
vesicular normal, no estertores.
2. S. Digestivo: boca normal. Abdomen plano que acompañan a los movimientos respiratorios, no
doloroso espontaneo ni a la palpación. No visceromegalia ni visceroptosis, Ruidos Hidroaereos
normales en 3 por minutos
3. SOMA: se observa a la columna vertebral sin alteraciones al igual que las extremidades superiores.
4. S. Nervioso: paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. No signos meníngeos,
motilidad y sensibilidad normales.
DATOS DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
No se ha realizado exámenes complementarios y de laboratorio, se realiza el examen clínico naturopático
para llegar a conclusiones diagnósticas.

VALORACIÓN NATUROPÁTICA: (Reflexología, Iridología, Bioenergético, Floral, Oriental, Anisopiesis TA, otros)
Reflexología: se percibe la presencia de cristales en punto reflejo de pulmones, denotando un mal
funcionamiento del sistema respiratorio. Se aprecia punto reflejo de dolor en forma de cristales en
estómago.

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DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO NATUROPÁTICO:
Descompensado energético, asma bronquial descompensado

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
Proceso agudo de asma bronquial

PLAN TERAPÉUTICO:
Realizar tratamiento naturopático con técnica de respiración Buteyko, realizar 4 veces al dia durante 7
dias.
Evitar bebidas alcohólicas, no tabaco.
Ingerir abundantes líquidos al menos 2 litros de agua diario
Aumentar el consumo de frutas, verduras y vegetales en la alimentación, 5 veces al dia y en pequeñas
cantidades.
Tratamiento fitofarmacológico preparado con base miel, jengibre y ajo, tomar una cucharada 30 minutos
antes de cada comida por 7 dias.

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

He facilitado la información completa que conozco sobre mis antecedentes personales, familiares y estado
de salud que me ha sido solicitada. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados
del tratamiento. He sido informado sobre el procedimiento naturopático propuesto, con el cual estoy de
acuerdo.
He tomado la decisión de autorizar dicho procedimiento.
Víctor Manuel Cedeño Cedeño 2337522651
Nombre del paciente: Cédula de ciudadanía: Firma del paciente:

Nombre del terapeuta: ___________________________________________________________________

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HOJA DE EVOLUCIÓN CLÍNICA

FECHA
EVOLUCIÓN INDICACIONES
D M A
04 11 2021 Paciente que asiste a servicio de - Aplicar el tratamiento
naturopatía para realizar tratamiento al fitofarmacológico 4 veces al dia 30
presentar una crisis aguda de asma minutos antes de las comidas por7 dias.
bronquial, se orienta tratamiento - Realizar ejercicios de respiración con
fitofarmacológico y respiración con método Buteyko según orientaciones
método Buteyko durante 7 dias, el resto del terapeuta.
del examen físico se encuentra sin - Una dieta saludable y equilibrada a
alteraciones al igual que los signos vitales. base de alimentación vegetal, hidratar
el cuerpo al menos con dos litros de
agua diaria.
- Asistir a próxima cita para continuar
tratamiento.
10 11 2021 Paciente que realiza seguimiento al - Continuar con el cumplimiento de las
presentar un cuadro clínico indicaciones terapéuticos para el hogar
descompensado de asma bronquial, realiza y mantener el uso del fitofármaco.
tratamiento fitofarmacológico y de - Mantener una adecuada alimentación
respiración Buteyko para compensar y e hidratación de manera adecuada con
equilibrar la salud, ha cumplido las al menos dos litros de agua al día.
orientaciones y refiere estar mejor, puede - Cumplir con la asistencia a la próxima
respirar mejor y se siente bien, al analizar cita.
el examen físico se pudo constatar un
estado de salud general adecuado.
16 11 2021 Paciente que refiere sentirse mejor, puede - Alta del paciente
respirar bien, duerme bien y realiza las
actividades diarias sin dificultad, se siente
aliviado del malestar asmático, al realizar el
examen físico se puede observar un cuadro
de salud normal y los signos vitales se

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encuentran sin alteraciones.

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