Mujer de 39 años que acude al Servicio de urgencias por dolor lumbar

y cólico en fosa iliaca derecha. Refiere sudoración fría y malestar

general, que ha mejorado vagamente con la toma de ibuprofeno oral
en su domicilio. Posteriormente mayor disuria, pero niega polaquiuria.
No refiere otra sintomatología de tipo urinario ni general. Se realiza
una ecografía abdominal en la cual no hay hallazgos patológicos.

Antecedentes personales:

Gastritis crónica.
Medicación habitual:

 Vitamina B12 1 ampolla IM/mes.

 

Exploración general:

 Constantes vitales.
o Tensión Arterial: 119/72 mmHg.
o Frecuencia cardiaca 101 l.p.m.
o Temperatura axilar: 36, 2ºC.
o Saturación de oxígeno: 96% basal.
 Exploración física:
Paciente consciente y orientada con buen estado general,
normocoloreada y con sudoración y ligera taquipnea causada por el
dolor.

No hay hallazgos significativos en la auscultación cardiaca.

Abdomen blando y depresible con dolor a nivel de fosa iliaca derecha,

pero sin signos de irritación peritoneal.

Puño percusión renal derecha positiva.

 Pruebas complementarias.
 o ANALÍTICA DE SANGRE
 Bioquímica: Glucosa 104 mg/dl, urea 37 mg/dl,
Creatinina 1,23 mg/dl, Na 134 mEq/L, K 4,5 mEq/L.
 Hemograma: Hb 15,2 g/dl, Hto 44%, Leucocitos
12200, Plaquetas 180000.
o ANALÍTICA DE ORINA
 Sedimento urinario <3/c, hematíes 10-25/c, células
epiteliales escamosas aisladas, fosfatos amorfos
aislados, flora bacteriana muy abundante.
o PRUEBAS DE IMAGEN
 Rx Abdominal: Luminograma intestinal sin presencia
de distensiones patológicas, con visualización de
gas a nivel distal. No se visualizan litiasis radiopacas
proyectadas sobre las siluetas renales ni en el
teórico trayecto de los uréteres.
 Ecografía abdominal: Hígado de dimensiones,
contornos y ecoestructura normales, sin lesiones
focales. Vena porta permeable. Vía biliar sin
contenido litiásico ni signos de inflamación. Bazo y
porción abordable del páncreas de ecoestructura
normal. Riñones con buen espesor parenquimatoso.
Fina lámina de líquido perirrenal derecho. Porción
de aorta abdominal abordable sin dilataciones.
Vejiga parcialmente distendida de pared fina y
regular. Útero en anteversión. Ovario derecho de
características ecográficas normales. Anejo
izquierdo no visible. Cavidad abdominal sin
colecciones ni líquido libre peritoneal. Conclusión:
Riñón derecho no ectásico, con fina lámina de
líquido perirrenal (a valorar ITU).
 Tratamiento recibido en urgencias:
o Metamizol 2 gr IV.
o Ceftriaxona 2 gr IV.
 

 Plan:
Debido a la mejoría de la paciente tras la administración del
tratamiento pautado se decide alta a domicilio con diagnóstico de
pielonefritis aguda respaldada por hallazgos ecográficos. Se pauta
antibioterapia oral y se explican los signos de alarma por los que
debería volver a urgencias.

 Tratamiento de alta:
o Omeprazol 20 mg comprimidos c/24h.
o Metamizol 575 mg comprimidos c/8h.
o Cefuroxima 250 mg/12h.
o Ingesta abundante de líquidos.
o Control por su MAP en 3 días.
o Acudir a urgencias ante cualquier signo o síntoma de
alarma.
 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES

BÁSICAS DE VIRGINA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Ligera taquipnea causada por el dolor que remite tras tratamiento

farmacológico. Resto de constantes vitales estables.

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

Dieta equilibrada con abundante ingesta de líquidos en su vida diaria,

no alergias ni intolerancias alimenticias. Hoy en ayunas desde el
desayuno por dolor y escasa ingesta hídrica.

ELIMINACIÓN:
Eliminación urinaria: normal. Hoy con disuria.

Eliminación fecal: No alteraciones, con tendencia al estreñimiento.

NECESIDAD DE MOVILIDAD Y POSTURA ADECUADA:

Sin alteraciones significativas, autónomo para las actividades de la

vida diaria.

NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO:

Sin alteraciones, descansa 7 horas habitualmente, no le cuesta

conciliar el sueño.

NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE:

Autónomo.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Afebril, pero con escalofríos.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Piel y mucosas normocoloreadas, aseo correcto.

 
NECESIDAD DE SEGURIDAD Y EVITAR PELIGROS:

Intranquilo por la posibilidad de aumento del dolor.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

Paciente consciente y orientado sin déficit de comunicación.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

Datos no proporcionados por el paciente.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Satisfecho con su situación.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Ejercicio físico dos veces por semana, va a trabajar en bicicleta.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

Colaborador para obtener conocimientos que mejoren su salud.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA NANDA, NOC, NIC

 


o NANDA: Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos
biológicos m/p expresión verbal y gesticular del dolor.
Dominio 12 Confort.

Clase 1 Confort físico.

NOC Control del dolor (1605).


o
 Reconoce el comienzo del dolor.
 Reconoce factores causales.
 Utiliza analgésicos de forma apropiada.
 Refiere síntomas incontrolables al profesional
sanitario.
 Reconoce síntomas asociados al dolor.
NIC: Manejo del dolor (1400).


o
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que
incluya la localización, características,
aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o
severidad del dolor y factores desencadenantes.
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados
analgésicos correspondientes.
 Determinar el impacto de la experiencia del dolor
sobre la calidad de vida
 Explorar con el paciente los factores que
alivian/empeoran el dolor.
 Disminuir o eliminar los factores que precipitan o
aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga,
monotonía y falta de conocimientos).
  Explorar el uso actual del paciente de métodos
farmacológicos de alivio del dolor.
 Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo
mediante analgésicos prescritos.
 

NANDA Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico

(00162) m/p expresa deseo de manejar el tratamiento de la
enfermedad y prevención de las secuelas.

Dominio 1: Promoción de la salud.

Clase 2: Gestión de la salud.

NOC: Control del síntoma (1608).


o
Reconoce el comienzo de los síntomas.
 Reconoce la persistencia de los síntomas.
 Reconoce la intensidad de los síntomas.
 Utiliza medidas preventivas.
NIC: Educación en salud (5510).


o
 Identificar los factores internos y externos que
puedan mejorar o disminuir la motivación en
conductas sanitarias.
 Centrarse en beneficios de salud positivos
inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo
de vida positivas, en lugar de beneficios a largo
plazo o efectos negativos derivados de
incumplimientos.
 Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar
la adaptación de estilos de vida y conductas
saludables.
 

NANDA: Disposición para mejorar el autocuidado (00182) m/p deseos

de aumentar la independencia en el mantenimiento de la salud.

Dominio 4: Actividad/Reposo.

Clase 5: Autocuidado.

NOC: Control de la enfermedad aguda (1844).


o
 Causa y factores contribuyentes: Conocimiento
moderado (3).
 Beneficios del control de la enfermedad:
conocimiento sustancial (4).
 Signos y síntomas de la enfermedad: Conocimiento
moderado (3).
 Signos y síntomas de las complicaciones:
Conocimiento escaso (2).
NIC: Manejo de la medicación.


o
 Determinar los fármacos necesarios y administrar de
acuerdo con la prescripción médica y / o el
protocolo.
 Comprobar la capacidad del paciente para
automedicarse, si procede.
 Vigilar la eficacia de la modalidad de administración
de la medicación.
 Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la
medicación.
 Observar si se producen efectos adversos derivados
de los fármacos.
  Determinar el conocimiento del paciente sobre la
medicación.
 Controlar el cumplimiento del régimen de
medicación.
 Determinar los factores que puedan impedir al
paciente tomar los fármacos tal como se han
prescrito.
 

BIBLIOGRAFÍA

1. Espinosa Fuentes, ML., Pérez Morales JM y Blanco Balbeito N.,

2013. Pielonefritis aguda recurrente en mujeres. Revista Cubana
de Medicina, [online] 52(3), pp.161-172. Available at:
<https://www.medigraphic.com/pdfs/revcubmed/cm-2013/cm133
c.pdf> [Accessed 21 September 2021].
2. Ferreira, J. and Facal, J., 2019. Pielonefritis aguda – abordaje
diagnóstico y terapéutico. Tendencias en Medicina, 55, pp.: 21-
26.
3. Carreñoa, C., Darlica, V. and Gomez, L., 2021. Pielonefritis
aguda: análisis descriptivo de la situación epidemiológica de la
hospitalización y mortalidad en Chile, 2002-2016. Revista
Confluencia, 3(2), pp.26-31.
4. Doublet, J., 2017. Pielonefritis no complicadas y complicadas del
adulto: diagnóstico y tratamiento. EMC – Urología, [online] 49(1),
pp.1-14. Available at:
<https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1761331
016819933> [Accessed 21 September 2021].
5. Pigrau, C., 2011. Infección del tracto urinario. 1st ed. Barcelona:
Salvat, pp.57-73.
 

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clínico.

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Mujer de 39 años que acude al Servicio de urgencias por dolor lumbar y cólico en fosa iliaca
derecha. Refiere sudoración fría y malestar general, que ha mejorado vagamente con la toma
de ibuprofeno oral en su domicilio. Posteriormente mayor disuria, pero niega polaquiuria. No
refiere otra sintomatología de tipo urinario ni general. Se realiza una ecografía abdominal en la
cual no hay hallazgos patológicos.

Antecedentes personales:

Gastritis crónica.

Medicación habitual:
Vitamina B12 1 ampolla IM/mes.

Exploración general:

Constantes vitales.

Tensión Arterial: 119/72 mmHg.

Frecuencia cardiaca 101 l.p.m.

Temperatura axilar: 36, 2ºC.

Saturación de oxígeno: 96% basal.

Exploración física:

Paciente consciente y orientada con buen estado general, normocoloreada y con sudoración y
ligera taquipnea causada por el dolor.

No hay hallazgos significativos en la auscultación cardiaca.

Abdomen blando y depresible con dolor a nivel de fosa iliaca derecha, pero sin signos de
irritación peritoneal.

Puño percusión renal derecha positiva.

Pruebas complementarias.

ANALÍTICA DE SANGRE

Bioquímica: Glucosa 104 mg/dl, urea 37 mg/dl, Creatinina 1,23 mg/dl, Na 134 mEq/L, K 4,5
mEq/L.

Hemograma: Hb 15,2 g/dl, Hto 44%, Leucocitos 12200, Plaquetas 180000.

ANALÍTICA DE ORINA

Sedimento urinario <3/c, hematíes 10-25/c, células epiteliales escamosas aisladas, fosfatos
amorfos aislados, flora bacteriana muy abundante.
PRUEBAS DE IMAGEN

Rx Abdominal: Luminograma intestinal sin presencia de distensiones patológicas, con

visualización de gas a nivel distal. No se visualizan litiasis radiopacas proyectadas sobre las
siluetas renales ni en el teórico trayecto de los uréteres.

Ecografía abdominal: Hígado de dimensiones, contornos y ecoestructura normales, sin lesiones

focales. Vena porta permeable. Vía biliar sin contenido litiásico ni signos de inflamación. Bazo y
porción abordable del páncreas de ecoestructura normal. Riñones con buen espesor
parenquimatoso. Fina lámina de líquido perirrenal derecho. Porción de aorta abdominal
abordable sin dilataciones. Vejiga parcialmente distendida de pared fina y regular. Útero en
anteversión. Ovario derecho de características ecográficas normales. Anejo izquierdo no
visible. Cavidad abdominal sin colecciones ni líquido libre peritoneal. Conclusión: Riñón
derecho no ectásico, con fina lámina de líquido perirrenal (a valorar ITU).

Tratamiento recibido en urgencias:

Metamizol 2 gr IV.

Ceftriaxona 2 gr IV.

Plan:

Debido a la mejoría de la paciente tras la administración del tratamiento pautado se decide

alta a domicilio con diagnóstico de pielonefritis aguda respaldada por hallazgos ecográficos. Se
pauta antibioterapia oral y se explican los signos de alarma por los que debería volver a
urgencias.

Tratamiento de alta:

Omeprazol 20 mg comprimidos c/24h.

Metamizol 575 mg comprimidos c/8h.

Cefuroxima 250 mg/12h.

Ingesta abundante de líquidos.

Control por su MAP en 3 días.

Acudir a urgencias ante cualquier signo o síntoma de alarma.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Ligera taquipnea causada por el dolor que remite tras tratamiento farmacológico. Resto de
constantes vitales estables.

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

Dieta equilibrada con abundante ingesta de líquidos en su vida diaria, no alergias ni

intolerancias alimenticias. Hoy en ayunas desde el desayuno por dolor y escasa ingesta hídrica.

ELIMINACIÓN:

Eliminación urinaria: normal. Hoy con disuria.

Eliminación fecal: No alteraciones, con tendencia al estreñimiento.

NECESIDAD DE MOVILIDAD Y POSTURA ADECUADA:

Sin alteraciones significativas, autónomo para las actividades de la vida diaria.

NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO:

Sin alteraciones, descansa 7 horas habitualmente, no le cuesta conciliar el sueño.

NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE:

Autónomo.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Afebril, pero con escalofríos.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Piel y mucosas normocoloreadas, aseo correcto.

NECESIDAD DE SEGURIDAD Y EVITAR PELIGROS:

Intranquilo por la posibilidad de aumento del dolor.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

Paciente consciente y orientado sin déficit de comunicación.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

Datos no proporcionados por el paciente.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Satisfecho con su situación.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Ejercicio físico dos veces por semana, va a trabajar en bicicleta.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

Colaborador para obtener conocimientos que mejoren su salud.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA NANDA, NOC, NIC

NANDA: Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos biológicos m/p expresión verbal y gesticular
del dolor.

Dominio 12 Confort.

Clase 1 Confort físico.

NOC Control del dolor (1605).

Reconoce el comienzo del dolor.

Reconoce factores causales.

Utiliza analgésicos de forma apropiada.

Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario.

Reconoce síntomas asociados al dolor.

NIC: Manejo del dolor (1400).

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características,
aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes.

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida

Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.

Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo,
fatiga, monotonía y falta de conocimientos).

Explorar el uso actual del paciente de métodos farmacológicos de alivio del dolor.

Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

NANDA Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico (00162) m/p expresa
deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y prevención de las secuelas.

Dominio 1: Promoción de la salud.

Clase 2: Gestión de la salud.

NOC: Control del síntoma (1608).

Reconoce el comienzo de los síntomas.

Reconoce la persistencia de los síntomas.

Reconoce la intensidad de los síntomas.

Utiliza medidas preventivas.

NIC: Educación en salud (5510).

Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en
conductas sanitarias.

Centrarse en beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo
de vida positivas, en lugar de beneficios a largo plazo o efectos negativos derivados de
incumplimientos.

Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y

conductas saludables.

NANDA: Disposición para mejorar el autocuidado (00182) m/p deseos de aumentar la

independencia en el mantenimiento de la salud.

Dominio 4: Actividad/Reposo.

Clase 5: Autocuidado.

NOC: Control de la enfermedad aguda (1844).

Causa y factores contribuyentes: Conocimiento moderado (3).

Beneficios del control de la enfermedad: conocimiento sustancial (4).

Signos y síntomas de la enfermedad: Conocimiento moderado (3).

Signos y síntomas de las complicaciones: Conocimiento escaso (2).

NIC: Manejo de la medicación.

Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y / o
el protocolo.

Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.

Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.

Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.

Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.

Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.

Determinar los factores que puedan impedir al paciente tomar los fármacos tal como se han
prescrito.