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Fibrilación y Flutter Auricular asociados al Embarazo

Mercedes Del Pilar Álvarez Goris
Fundación para la Dignificación de la Mujer, Departamento de Ginecología, Obstetricia y Colposcopia. Ciudad de México, México.

Jesús Carlos Briones Garduño

Secretaría de Salud, Hospital General Eduardo Liceaga, Servicio de Ginecología y Obstetricia. Ciudad de México, México.

Ángel Augusto Pérez Calatayud

Secretaría de Salud, Hospital General Eduardo Liceaga, Unidad de la Terapia Intensiva Obstétrica. Ciudad de México, México.

Correspondencia: gmemiinv@gmail.com

Angélica Torres A.

Ricardo Sánchez Zamora

Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia. Ciudad de México, México.
Héctor Javier Alfaro Rodríguez
Hospital Ángeles del Pedregal. Ciudad de México, México.

José Daniel Flores Alatriste

Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia. Ciudad de México, México.

Josué Sarmiento Ángeles

Hospital Ángeles del Pedregal. Ciudad de México, México.

Introducción

Las arritmias durante el embarazo son una patología poco común y la

incidencia al parecer se irá incrementando debido a la asociación de una
edad materna avanzada y a la eficacia en el tratamiento de las
enfermedades cardiacas, que han permitido que las mujeres cardiópatas
logren un embarazo exitoso.1 Estos antecedentes, sumados a que los
cambios cardiovasculares del embarazo son proarrítmicos per se, nos
obligan a estar capacitados tanto para prevenir, diagnosticar y tratar
oportunamente los factores o comorbilidades que pongan en peligro la
integridad del binomio, como conocer los factores de riesgo
desencadenantes de la fibrilación auricular, los medicamentos y
estrategias seguras para utilizar durante el embarazo con la mejor
gradación de la evidencia
Definición

La fibrilación auricular es una taquiarritmia supraventricular

caracterizada por una activación auricular incoordinada de 400 a 700
ciclos por minuto, que propicia el deterioro de su función mecánica. En
el electrocardiograma (EKG) muestra solamente patrones RR irregulares
que no siguen un patrón repetitivo. Hay ausencia de ondas P y en su
lugar presenta oscilaciones rápidas u ondas fibrilatorias (ondas f) que
varían en forma, tamaño o intervalo asociados a una rápida respuesta
ventricular cuando la conducción auriculoventricular está intacta. Alguna
actividad eléctrica auricular aparentemente normal se podrá ver en
algunas derivaciones del EKG, con mayor frecuencia en la derivación V1. 2,
3,5, 6

El flutter auricular es una taquiarritmia auricular producida por la

recirculación de un impulso eléctrico alrededor de obstáculos
anatómicos normales, la frecuencia de la taquicardia es muy elevada
(generalmente cercana a 300 lpm), aunque normalmente la frecuencia
cardiaca (ventricular) es menor porque el nodo auriculoventricular no
suele tener capacidad para conducir todos los impulsos eléctricos a los
ventrículos a esas frecuencias tan elevadas. El flutter puede ocurrir en las
mismas situaciones que la fibrilación auricular, pero este es mucho más
común. El flutter puede ser un ritmo estable a diferencia de la fibrilación,
o una arritmia puente entre el ritmo sinusal y fibrilación auricular.
También puede estar asociado a una variedad de otras arritmias
supraventriculares.4
Clasificación

Clínicamente la Sociedad Europea de Cardiología clasifica la fibrilación

auricular en cinco tipos basados en la presentación y la duración: 2.3

1. Diagnosticada por primera vez

2. Paroxística
3. Persistente
4. Persistente de larga evolución
5. Permanente
En 2001, la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad de
Estimulación y Electrofisiología Norteamericana propusieron una
clasificación anatómica y electrofisiológica para el flutter auricular:
 Flutter auricular tipo 1: taquicardia auricular macro reentrante
 Flutter auricular tipo 2:  no clasificada ya que los mecanismos
no se entienden completamente.4
Etiología

Para que exista fibrilación auricular se necesitan múltiples factores,

algunos actúan como disparadores y otros crean el sustrato necesario
para la persistencia de la arritmia, o disponen el ambiente adecuado
para favorecer su aparición y persistencia; estos factores pueden
englobarse en auriculares (cualquier tipo de alteración estructural) y
electrofisiológicos (como el incremento del automatismo y la
reentrada).2, 3, 5,6
En toda embarazada con fibrilación o flutter auricular debe sospecharse
tanto cardiopatía valvular o congénita, como alteraciones metabólicas
subyacentes, por ejemplo, hipertiroidismo, tirotoxicosis o alteraciones
electrolíticas; aunque estas arritmias pueden presentarse en mujeres
con corazones sanos es más común que se presenten en quienes tienen
alguna alteración estructural.5,7,12
Embarazo y fibrilación auricular

El embarazo se considera un estado proarrítmico debido a que, durante

todo el periodo de la gestación, el organismo presenta cambios
fisiológicos, encaminados a proveer al producto de un ambiente
adecuado para su desarrollo y crecimiento. Dentro de los cambios
hemodinámicos y hormonales que ocurren durante el embarazo se
encuentran el aumento del volumen plasmático y del gasto cardiaco
secundario, del volumen latido y en etapas avanzadas el aumento de la
frecuencia cardiaca y la reducción de la presión arterial, secundaria a la
disminución en las resistencias vasculares periféricas. La elongación del
miocardio auricular y ventricular contribuye a la arritmia debido a que la
elongación activa los canales de iones, produciendo despolarización de
la membrana; y que alenta la conducción y altera la dispersión de la
refracción y la conducción.8 Hay estudios que sugieren que la
progesterona tiene un efecto proarrítmico facilitador al observar una
relación entre las taquiarritmias y el acné de progesterona durante el
ciclo menstrual, lo que es muy similar al acné de progesterona
observado durante el embarazo, sin embargo, no se han dilucidado los
mecanismos fisiológicos que lo expliquen.8 Todos estos cambios
hemodinámicos y hormonales crean el sustrato idóneo para que la
mujer gestante desarrolle cualquier tipo de arritmia cardiaca. 8,9

La incidencia de fibrilación auricular durante el embarazo es baja, es

muy raro que aparezca por primera vez en ausencia de factores de
riesgo o cardiopatía preexistente.2,7,10   La fibrilación y el flutter auricular
tienen una tasa de eventos de 2/100 000.11
En pacientes con antecedente de fibrilación auricular o alteraciones
cardiacas estructurales se ha visto que hasta 52 % presenta un episodio
durante la gestación y que están más asociadas a complicaciones
fetales.2 Sin embargo, pueden darse casos donde la fibrilación auricular
debute en gestantes de corazón sano, como un episodio aislado y
benigno.11,12

Cabe señalar que el embarazo supone una situación de aumento de

riesgo trombótico venoso ya que la hemostasis cambia para producir
un estado de hipercoagulabilidad que ayuda a prevenir la hemorragia
durante el parto.  En él están presentes los tres elementos de la tríada
de Virchow: estasis venosa, hipercoagulabilidad y daño o lesión
vascular.  Durante el embarazo hay un aumento de los factores
procoagulantes, como el factor de Von Willebrand, el VIII, el V y el
fibrinógeno; que se producen junto a una resistencia adquirida a la
anticoagulacion endógena, la proteína C activada y una reducción en la
proteína S. Todo esto debe considerarse, ya que en pacientes con
fibrilación auricular el riesgo de formar trombos en la orejuela izquierda
y su asociación a tromboembolismo periférico esta correlacionado con
los mecanismos fisiopatológicos subyacentes y es directamente
proporcional a los factores de riesgo asociados, como el estado de
hipercoagulabilidad que persiste durante todo el embarazo y hasta 8
semanas después del parto.1,2,3,5,12,13

Otra complicación que puede presentarse rápidamente es el edema

agudo pulmonar si la fibrilación auricular se encuentra asociada a
estenosis mitral y la frecuencia ventricular es rápida, especialmente en
etapas avanzadas del embarazo.8

Diagnóstico

Durante la exploración física, un pulso irregular siempre debe de

hacernos sospechar fibrilación auricular, sin embargo, se necesita de un
EKG para realizar el diagnostico.2,3
Los síntomas clínicos como disnea o palpitaciones deben ser suficientes
para una monitorización con EKG de 12 derivaciones. La presentación
clínica y las consecuencias hemodinámicas del flutter y la fibrilación
auricular dependerán de muchos factores incluyendo las condiciones
cardiacas subyacentes. En pacientes con antecedentes de fibrilación
auricular previo al embarazo, el monitoreo se realiza con Holter o EKG
de 12 derivaciones realizados de manera regular.2 3
Ya que en las embarazadas estas taquiarritmias están asociadas a
defectos estructurales del corazón todas las pacientes deben tener un
exhaustivo examen clínico encaminado a buscar factores
desencadenantes, con examen cardiaco completo que incluya EKG y
ecocardiograma transtoracico.2,3,5,17 Las indicaciones para realizar un
ecocardiograma son: valorar la presencia de patología cardiaca
estructural y valorar la presencia de trombos intracavitarios.2

Tratamiento

En general, el tratamiento de la fibrilación y el flutter auricular en

embarazadas es similar que en las no embarazadas. Sin embargo, debe
de tenerse especial atención en los efectos adversos que los
medicamentos antiarrítmicos pueden tener sobre el feto. Dado que en
la mayoría de los casos hay un factor detonante para estas arritmias, la
identificación correcta del factor causal y su tratamiento debe ser la
primera prioridad en las acciones a seguir.18
Si al corregirse la causa detonante la fibrilación auricular no presenta
conversión espontanea a un ritmo sinusal, en general puede
considerarse el manejo con medicamentos para el control del ritmo,
control de velocidad o la cardioversión electrica.2, 3,5 14

La cardioversión eléctrica estará indicada como primera línea cuando

hay inestabilidad hemodinámica; en pacientes estables con corazones
estructuralmente normales debe optarse por la cardioversión
farmacológica.18

En las mujeres embarazadas con fibrilación auricular, el objetivo del

tratamiento es la conversión a ritmo sinusal o controlar la frecuencia
ventricular.19
Cardioversión farmacológica

La cardioversión con fármacos antiarrítmicos de clase Ic, como

fleicanida, se ha utilizado en el embarazo para la conversión de
arritmias fetales sin efectos negativos pero la experiencia es
limitada.10,13  La dosis inicial es de 300 mg vía oral seguidos por 100 mg
cada 12 horas.8 

Para terminar la arritmia y restablecer el ritmo sinusal, deben ser

considerados como opciones la quinidina y procainamida; los
antiarrítmicos clase 1a para la cardioversión farmacológica en pacientes
termodinámicamente estables (Nivel de Evidencia C). 5,6 La quinidina se
ha utilizado con éxito desde 1930, sin efectos adversos asociados a
corto plazo, sin embargo, se recomienda considerar primero el uso de
medicamentos reguladores como los beta-bloqueadores, por el efecto
vagolítico que tiene en el nodo auriculoventricular. Su dosis de
administración sugerida por las guías de práctica clínica mexicana son
200 mg cada 2-3 horas por entre 6 y 8 dosis vía oral; intravenoso
0.25 mg/kg/minuto, con un mantenimiento de 300 a 400 mg cada 8
horas vía oral,3 Gómez sugiere 200 mg cada 8 horas vía oral.8 La
quinidina continúa siendo la droga de primera elección, porque tiene el
record más largo de seguridad en embarazo.15

Por su lado, hasta la ahora no se conocen efectos teratogénicos de la

procainamida, sin embargo, por la alta incidencia de anticuerpos
antinucleares y el síndrome lupus-like observado con su uso crónico, se
sugiere reservarlo para pacientes refractarios a los tratamientos o que
no toleran bien la quinidina.5,13,16
La amiodarona, antiarritmico clase III, ha demostrado efectos fetales
negativos cuando se utilizan en mujeres embarazadas, por ello sólo
debe ser utilizada en situaciones de urgencia. Entre sus potenciales
efectos adversos se reportan: hipotiroidismo neonatal, bradicardia,
tamaño pequeño para la edad gestacional, prematuridad y problemas
de desarrollo neurológico.2,16

Todas las drogas deben evitarse en lo posible durante el período de

organogénesis, en el primer trimestre del embarazo.2
Control de la velocidad y el ritmo

En general se prefiere evitar el uso crónico de antiarrítmicos durante el

embarazo, especialmente durante la etapa de embriogénesis (primeras
8 semanas), incluso en etapas más tardías (segundo y tercer trimestre)
tampoco son recomendables, ya que su uso supone un riesgo tanto
para la madre como para el feto.8

Para controlar la velocidad de la respuesta ventricular en pacientes

embarazadas con fibrilación auricular se recomienda un boqueador
beta, digoxina o un antagonista de los canales de calcio no
dihidropiridinicos; debe valorarse el potencial riesgo-beneficio en cada
una de las opciones (nivel de evidencia C).3,5,6 

Los beta-bloqueadores pasan la placenta, están asociados a varios

efectos adversos que incluyen: restricción del crecimiento intrauterino,
depresión respiratoria neonatal, bradicardia, hipoglucemia,
especialmente cuando el tratamiento comienza en embarazos
tempranos, entre las 12 y 24 semanas).2

Debe de tenerse en mente que usar verapamilo intravenoso puede

causar una posible caída de la presión materna con hipoperfusión
secundaria, lo cual podría ocasionar bradicardia fetal, bloqueo AV de
alto grado e hipotensión; todos estos posibles efectos deben de tenerse
en consideración para estar prevenidos en la necesidad de realizar
maniobras de reanimación externa.7

Cuando no puedan utilizarse los beta-bloqueadores o los calcios

antagonistas no dihidropiridinicos se recomienda usar digoxina, cuya
administración debe estar vigilada estrechamente porque la
intoxicación de la madre se asocia a muerte fetal ya que atraviesa la
barrera placentaria (nivel de evidencia C).2 (Tabla 1)

Tabla 1.

Medicamentos usados en la fibrilación auricular.

       Recomendación  

Fda
Embaraz
Fármaco Lactancia Teratogénico  
Riesgo o
fetal

Glucosidos
 
cardiacos

Atraviesa la
barrera
placentaria
Con
precaución se Toxicidad se
Digoxina C + No
excreta en la asocia a
leche muerte fetal.

Bajo peso fetal

Clase Ia  

No Trombocitopeni
Quinidina C + No
recomendada a

Corto No Síndrome
Procainamida C No
tiempo recomendada lupus-like

Pocos No Contracciones
Disopiramida C No
datos recomendada uterinas

Clase Ic          

No Datos
Flecainide C + No
recomendada insuficientes

Clase II          
  

   
Con
precaución  
No  
se excreta en
la leche
Beta-    
bloqueadores    
 
adrenérgicos       Pasan la
Propanolol C + placenta
No
      restricción del
recomendad No
Metoprolol C + crecimiento
a. Se excreta
      intrauterino,
en leche  
Esmolol C + depresión
  respiratoria
   
neonatal,
bradicardia,
No No hipoglucemia.
recomendad
a. Se
desconoce
excreción

   

     
   
Clase III
 
    No Torsade de
 
    recomendad points,
Sotalol No
B + a. Se excreta grandes
en leche cantidades en
leche materna.

Tiroidopatia,
  bradicardia,
restricción de
  No  
    crecimiento,
recomendad
NO ?? prematuridad,
Amiodarona D a. Se excreta
complicaciones
en leche
del desarrollo
neurológico.
  

No    
recomendad
  Bloqueo
a. Se excreta
Clase IV     cardiaco,
en leche.
No hipotensión.
     
Verapamil C +  
   
     
Diltiazem C + No
No hay No hay
recomendad
datos información.
a. Se excreta
en leche

Categoría A: estudios controlados no muestran riesgo.

Categoría B: no hay evidencia de riesgo en embarazadas. Aunque estudios en animales

muestran riesgo, los estudios en humanos no.

Categoría C: estudios en embarazadas no son concluyentes y estudios en animales son

positivos a riesgo o no concluyentes.

Categoría D: evidencia positiva a riesgo.

Cardioversión eléctrica

La fibrilación auricular parece ser bien tolerada por la mayoría de las

pacientes que no tienen una anormalidad congénita o
valvular.2 Normalmente es considerada una arritmia benigna y sus
efectos hemodinámicos se deben a la pérdida de sincronía
auriculoventricular. Sin embargo, a finales del embarazo, no es bien
tolerada y la cardioversión eléctrica es una opción segura y
razonable.1,2,3,5,6,7,13,14

La cardioversión eléctrica puede realizarse de forma segura en

cualquier periodo del embarazo en pacientes con inestabilidad
hemodinámica (nivel de evidencia C), los requerimientos de energía son
los mismos que en las mujeres no embarazadas.1,2,3,5,14 Y es exitosa con
50-100 joule.7 Se han reportado cardioversiones múltiples durante el
mismo embarazo y descargas hasta de 400 J sin efectos adversos para
el feto; se recomienda el monitoreo fetal durante la misma. 8 La
cardioversión eléctrica siempre debe de llevarse a cabo sincronizada y
con la paciente sedada, tomando en cuenta que durante el tercer
trimestre del embarazo aumenta el riesgo de aspiración, edema de las
vías respiratorias y disminución de la capacidad de reserva funcional,
causando una rápida hipoxia,7,14 por lo que algunos anestesiólogos
prefieren realizarla con anestesia general e intubación orofaríngea.

Terapia antitrombótica

El rol de la anticoagulación para prevenir tromboembolismos en

pacientes sanas que presentan fibrilación auricular no está estudiado
sistemáticamente aun.13

La anticoagulación profiláctica no es necesaria si la cardioversión se

realiza dentro de las primeras 48 horas después de su aparición en
mujeres sin cardiopatía estructural.5,10,13   

La protección contra el tromboembolismo se recomienda durante el

embarazo para todos los pacientes con antecedente fibrilación auricular
de alto riesgo, excepto aquellos con fibrilación auricular aislada o de
bajo riesgo tromboembólico. El tipo de terapia (anticoagulante o
aspirina) debe ser elegido de acuerdo con la etapa del embarazo (nivel
de evidencia C).2,3,5,6,13

La aspirina tiene potenciales efectos perjudiciales como cierre

temprano del ductus arterioso, sangrado fetal y restricción del
crecimiento intrauterino, por ello la FDA lo considera un medicamento
tipo D.1

La heparina de bajo peso molecular no atraviesa la barrera placentaria,

se utiliza con éxito sin observar efectos adversos fetales, su uso es
recomendable durante el primer y tercer trimestre en la dosis suficiente
para prolongar el tiempo de tromboplastina parcial activada de 1,5 a 2
veces el valor de control, o por inyección intermitente por vía
subcutánea en una dosis entre 10,000 y 20,000 unidades cada 12 horas
(evidencia B).1,2,3,5,6,16 Para reducir el riesgo de sangrado, la
administración de heparina de bajo peso molecular debe ser
interrumpida de 18 a 24 horas antes del nacimiento y sustituido por
heparina fraccionada.13

Los anticoagulantes orales deben ser considerados durante el segundo

trimestre del embarazo para pacientes embarazadas con fibrilación
auricular y riesgo alto de tromboembolismo (Case IIb).6

Los agonistas de la vitamina K (Warfarina) se consideran teratogénicos y

se asocian con embriopatía en 6.4 % de los nacidos vivos,2,16 por lo que
deben sustituirse, en medida de lo posible, en el primer trimestre por
heparina fraccionada o de bajo peso molecular.1,2,5,16 En caso de ser
estrictamente necesario se recomienda limitarlo a partir del segundo
trimestre y hasta un mes antes del nacimiento (evidencia B), pero hay
que considerar que la Warfarina atraviesa libremente la barrera
placentaria y el feto podría estar sobre expuesto incluso cuando la
madre se encuentre en rangos terapéuticos de INR.2

Los nuevos anticoagulantes (dabigatrán, andrivaroxaban) no están

recomendados durante el embarazo o la lactancia,19,20 ya que su
seguridad no ha sido comprobada en el estudio abierto aleatorizado RE-
LY, el embarazo fue un criterio de exclusión.21 Bapat realizó un estudio
en cotiledones humanos en el que se evidenció la transferencia directa
de dabigatrán y su profármaco a través de la placenta de término hacia
el feto,22 estos datos sugieren que, en espera de más estudios,
dabigatrán no debe ser utilizado para la anticoagulación de las mujeres
embarazadas, ya que el medicamento puede tener un efecto adverso
sobre la coagulación de la sangre fetal.

En términos generales, si la fibrilación auricular dura más de 48 horas o

si la duración es desconocida, la terapia antitrombótica debe
mantenerse tres semanas antes y cuatro después de la cardioversión y
se sugiere realizar ecocardiograma para descartar trombos.19
Ablación

En general se utiliza la misma terapéutica para la fibrilación auricular

que para el flutter. Además, en pacientes con episodios recurrentes
de flutter auricular se puede considerar la ablación por radio frecuencia
antes del embarazo.18 La ablación del flutter auricular y otras arritmias se
suele evitar durante el embarazo debido a la necesidad de fluoroscopia.
Para aquellos que experimentan una nueva aparición de arritmias
adecuadas para la ablación por radiofrecuencia o el empeoramiento de
las arritmias existentes durante el embarazo, la ablación generalmente
se retrasa hasta después del parto. Sin embargo, en casos raros, las
mujeres con arritmias graves y resistentes a los medicamentos durante
el embarazo pueden ser consideradas para un procedimiento de
ablación. El riesgo de exposición a la radiación para el feto durante una
ablación típico es pequeño (<1 mGy en todos los periodos de
gestación).1

Conclusión

Es importante conocer los antecedentes patológicos de la paciente

embarazada ya que la fibrilación auricular preexistente o la cardiopatía
congénita están asociadas a la aparición temprana de esta durante el
embarazo, a un mayor número de intervenciones clínicas y a un riesgo
mayor de parto pretérmino.17

El manejo inicial debe estar encausado a documentar el ritmo antes del

tratamiento, tratar prematuramente los ritmos con afectación
hemodinámica, evaluar las causas reversibles, tratarlas y, en lo posible,
evitar el uso de medicamentos que tengan posibles efectos adversos
para el producto; sin embargo, estar en la disponibilidad de usarlos
siempre que sean necesarios para la salud y bienestar de la madre y el
feto,1,2 considerar la importancia de la anticoagulación y el manejo
temprano para prevenir las complicaciones más graves de la fibrilación
auricular crónica, tales como muerte y tromboembolismos y recordar
que la cardioversión eléctrica es segura en cualquier momento del
embarazo.1,2,3,5,14
No porque la fibrilación auricular tenga una incidencia baja durante el
embarazo debe tomar al médico desprevenido.

Referencias:
1. Mcnulty JH. Arrhythmias in Pregnancy. Cardiol Clin. 2012;30(3):
425–434.
2. European Heart Rhythm Association; European Association for
Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY,
Schotten U, Guidelines for the management of atrial
fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial
Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).
Europace. 2010 Oct;12(10):1360-1420.
3. Secretaria de Salud. Guía de Práctica clínica Diagnostico y
tratamiento de la fibrilación auricular. México; Catalogo
maestro. 2011;SS-014-08.
4. Saoudi N, Cosío F, Waldo A, et al. A classification of atrial
flutter and regular atrial tachycardia according to
electrophysiological mechanisms and anatomical bases; a
Statement from a Joint Expert Group from The Working Group
of Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the
North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur
Heart J. 2001; 22(14):1162-1682.
5. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006
guidelines for the management of patients with atrial
fibrillation: full text: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on practice
guidelines and the European Society of Cardiology Committee
for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001
guidelines for the management of patients with atrial
fibrillation) developed in collaboration with the European
Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society.
Europace. 2006;8 (9):651-745.
6. Wann LS, Curtis AB, January CT, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS
focused update on the management of patients with atrial
 fibrillation (Updating the 2006 Guideline): a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll
Cardiol. 2011;57(2):223-42.
7. Trappe HJ. Emergency therapy of maternal and fetal
arrhythmias during pregnancy. J Emerg Trauma Shock.
2010;3(2):153–9.
8. Gómez Flores JR, Márquez MF. Arritmias en el embarazo:
¿Cómo y cuándo tratar? Arch. Cardiol. Méx. 2007,77(2); 24-31.
9. Bernal O, Moro C. Arritmias cardiacas en la mujer. Rev Esp
Cardiol. 2006;59(6):609-18.
10. Sengheiser CJ, Channer KC. Rare disase Recurrent atrial
flutter and fibrillation in pregnancy BMJ Case Rep. 2011;2011.
11. Knotts RJ, Garan H. Cardiac arrhythmias in pregnancy. Semin
Perinatol. 2014;38(5):285-8.
12. Greer, IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal
issues. Lancet. 1999;353(9160):1258-65.
13. Goland S, Elkayam U. Anticoagulation in Pregnancy. Cardiol
Clin. 2012;30(3): 395–405.
14. Sommerkamp SK, Gibson A. Cardiovascular Disasters in
Pregnancy. Emerg Med Clin North Am. 2012;30(4):949-59.
15. VerNooy RA, Mounsey JP. Antiarrhythmic drug therapy of
atrial fibrillation. Cardiol Clin. 2004 Feb;22(1):21-34.
16. Frishman WH, Elkayam U, Aronow WS. Cardiovascular Drugs
in Pregnancy. Cardiol Clin. 2012;30(3):463–91.
17. Forfar JC, Miller HC, Toft AD. Occult thyrotoxicosis: a
correctable cause of “idiopathic” atrial fibrillation. Am J Cardiol.
1979;44(1):9-12.
18. Tan HL, Lie KI. Treatment of tachyarrhythmias during
pregnancy and lactation. Eur Heart J. 2001;22(6):458-64.
 19. Regitz-Zagrosek V, Gohlke-Bärwolf C, Iung B, Pieper PG.
Management of cardiovascular diseases during pregnancy.
Curr Probl Cardiol. 2014;39(4-5):85-151
20. Gowda RM, Khan IA, Mehta NJ, Vasavada BC, Sacchi TJ.
Cardiac arrhythmias in pregnancy: clinical and therapeutic
considerations. Int J Cardiol. 2003;88(2-3):129-133.
21. Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. 2011
ACCF/AHA/HRS focused update on the management of
patients with atrial fibrillation (update on dabigatran): a report
of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll
Cardiol. 2011;57(11):1330-7
22. Bapat P, Kedar R, Lubetsky A, et al. Transfer of dabigatran
and dabigatran etexilate mesylate across the dually perfused
human placenta. Obstet Gynecol. 2014;123(6):1256-61.
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