Captulo 1

Historia clnica y exploracin fsica en cardiologa peditrica

Jos Santos de Soto
Unidad de Cardiologa Peditrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla

INTRODUCCIN Hoy da, en pleno siglo xxi, nos encontramos en una etapa sofisticada del desarrollo tecnolgico en todos los campos y, por supuesto, tambin en la medicina. Sin embargo, al enfrentarnos a un nio con sospecha de cardiopata, contina con total vigencia realizar una buena anamnesis y exploracin fsica, que, completadas con una Rx de trax y ECG, nos permitir realizar una valoracin clnica hacia una patologa cardiaca definida, la cual confirmaremos con los mtodos sofisticados de diagnstico. Insistimos en que sigue siendo fundamental una buena anamnesis y exploracin y si, al realizar un diagnstico mediante tecnologa sofisticada, aqul no se adecua a la clnica, es seguro que la mquina o la informacin del intrprete ha sido errnea o incompleta. Los datos correspondientes a la anamnesis y exploracin de un nio con sospecha de cardiopata los recogeremos siguiendo los cnones clsicos, aunque enfatizaremos los aspectos especficos del nio con posible patologa cardiaca. HISTORIA CLNICA Para obtener una anamnesis adecuada debemos comenzar con una buena relacin de empata con el nio y los padres. Obviamente, si el paciente es un neonato, lactante o preescolar, la informacin la vamos a obtener de los padres, mientras que si el paciente es un nio escolar o adolescente, el interrogatorio debe ir dirigido preferentemente al nio. Adems, el adolescente debe tener derecho a expresarse en privado acerca de sus vivencias, dolencias y problemas personales.
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Para realizar una anamnesis ordenada, los puntos imprescindibles sobre los que habr que indagar sern: los antecedentes familiares; los antecedentes obsttricos perinatales y personales; el momento de aparicin de los sntomas o signos; y la naturaleza y evolucin de dicha sintomatologa. Antecedentes familiares Tendremos que preguntar sobre antecedentes de cardiopatas congnitas en familiares directos, as como sobre una posible exposicin materna a agentes teratgenos asociados a defectos cardiacos y enfermedades maternas durante el embarazo(1). Una historia familiar debe incluir la presencia de enfermedades asociadas a cardiopatas congnitas(2) tales como diabetes, lupus, sndromes neuromusculares, alcoholismo, drogadiccin, sndrome de Marfan, sndrome de Holt-Oram, sndrome del QT largo, etc. Antecedentes obsttricos y personales Habr que preguntar acerca de detalles del embarazo como infecciones maternas, medicaciones, exposicin a agentes teratgenos, etc. Preguntaremos sobre el estado del nio al nacimiento, el crecimiento estaturo-ponderal y los procesos patolgicos sufridos hasta la actualidad. Anamnesis actual A continuacin, desarrollaremos la historia actual con las preguntas clsicas: qu le ocurre al nio?, desde cundo?, a qu lo atribuye? En el neonato y el lactante con cardiopata, los signos y sntomas van a estar relacionados con dos situaciones especficas: insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) o situacin de isquemia/hipoxemia(3). Por ello, preguntaremos si la respiracin es normal, si presenta taquipnea, disnea, etc. La taquipnea suele acompaar a las cardiopatas cianticas y a las que cursan con ICC, mientras que la disnea y el quejido suelen presentarse en lesiones obstructivas del ventrculo izquierdo (VI) o en enfermedades respiratorias. Como el principal ejercicio fsico del neonato y el lactante es la accin de alimentarse, tendremos que preguntar si hace las tomas bien, si rechaza la alimentacin, si presenta sudoracin profusa con la misma, si gana peso, etc. Habr que indagar sobre la presencia o no de cianosis, constatando que la acrocianosis ligera suele ser normal, al igual que la observada al salir del bao o de la piscina, o en das muy fros. La cianosis central se aprecia especialmente en la mucosa bucal y la lengua. sta s est relacionada con una enfermedad cardiaca o respiratoria. Para dilucidar si una cianosis es de origen cardiaco, disponemos del test de hiperoxia, que consiste en administrar oxgeno al 100% durante 10 minutos y valorar la cifra de presin parcial de oxgeno (pO2). Si la pO2 250 mmHg, no se tratar de una cardiopata ciantica, mientras que, con una pO2 < 180 mmHg, es muy probable que se trate de
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una cardiopata ciantica(4). Tenemos que tener en cuenta que, si la cianosis es de origen cardiaco, ser constante. Si se trata de un lactante con cardiopata ciantica, principalmente tetraloga de Fallot, hay que preguntar por la posibilidad de crisis hipoxmicas, consistentes en sensacin de irritabilidad con aumento de cianosis, seguido de respiracin acidtica con depresin sensorial progresiva y laxitud generalizada. A veces puede cursar incluso con prdida de sensorio y convulsiones(5). Esta sintomatologa exige la correccin quirrgica con mxima rapidez de la cardiopata. El tiempo transcurrido respecto al nacimiento en que aparecen los signos y sntomas tambin nos orienta hacia el tipo de cardiopata. Si la sintomatologa se presenta en la primera semana de vida, se tratar de una cardiopata compleja de tipo hipoplasia de las cavidades izquierdas, drenaje venoso pulmonar anmalo total obstructivo, transposicin de grandes arterias con septo ntegro, estenosis de la aorta crtica o las llamadas cardiopatas ductus-dependientes. Cuando se trata de un nio escolar o adolescente, debemos preguntar si se fatiga al esfuerzo ms que sus compaeros, as como por posibles crisis sincopales, que son situaciones de instauracin brusca en relacin con esfuerzos, con prdida de conciencia, palidez, frialdad generalizada, respiracin lenta y superficial y disminucin de los pulsos. Estas crisis son debidas a un bajo gasto cardiaco y se producen en cardiopatas como la estenosis artica severa, la estenosis pulmonar crtica, la hipertensin pulmonar severa, miocardiopatas y arritmias graves. Esta sintomatologa hay que diferenciarla del sncope vasovagal, que es el ms frecuente en nios y adolescentes sanos(6) y siempre va precedido de unos prdromos de advertencia percibidos por el nio (inestabilidad, palidez, sudoracin, etc.). Debemos preguntar acerca de la existencia de palpitaciones, que son la percepcin por parte del paciente de los trastornos del ritmo cardiaco. Habr que profundizar en su duracin, periodicidad, forma de terminacin, sntomas acompaantes, etc. Una causa muy frecuente de consulta en nios y adolescentes es el dolor torcico, el cual afortunadamente rara vez est relacionado con una enfermedad grave. La mayora de las veces son de causa musculoesqueltica, respiratoria, digestiva, psicgena e idioptica. Las causas cardiacas suponen menos del 5% de los casos de etiologa identificable(7,8). En las raras ocasiones en que el origen es cardiaco, puede ser debido a anomalas estructurales tales como obstrucciones al tracto de salida del VI, prolapso de la vlvula mitral, anomalas coronarias, o bien a cardiopatas adquiridas como pericarditis aguda, miocarditis, enfermedad de Kawasaki, diseccin artica (sndrome Marfan) o arritmias. Debemos interrogar sobre el dolor al propio paciente en cuanto a su localizacin, duracin y si presenta caractersticas anginosas o de sncope con el esfuerzo, lo cual nos permitir su diferenciacin entre dolor torcico cardiaco o de otra etiologa. EXPLORACIN FSICA La exploracin fsica debe seguir las lneas peditricas clsicas. Es muy importante establecer una secuencia habitual que reduzca al mnimo las omisiones.
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Implantaremos la siguiente secuencia clsica: deterEdad Presin arterial (mmHg) minacin de signos Neonatos a trmino 60/35-87/63 vitales, inspeccin, Lactantes (1-12 meses) 87/63-105/69 palpacin y ausculNios de 1-10 aos 105/69-117/75 tacin. No obstante, Nios de 10-14 aos 117/75-126/78 si observamos que Nios de 14-18 aos 126/78-136/84 el nio va a ser mal colaborador, debemos comenzar por la auscultacin en brazos de la madre, con objeto de poder escuchar con atencin los tonos y soplos cardiacos y sus caractersticas.
Tabla 1. Cifras de presin arterial normal (percentil 90)

Determinacin de los signos vitales La determinacin de la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la presin arterial sistmica es fundamental para realizar una buena exploracin cardiaca(9). Los dos primeros parmetros los desarrollaremos ms adelante. Nos referiremos ahora a la presin arterial sistmica. La determinacin de la presin arterial es imprescindible en toda exploracin. Se debe determinar en ambas extremidades superiores y al menos en una extremidad inferior. El nio debe permanecer relajado, en decbito supino o sentado. El mtodo auscultatorio con esfigmomanmetro de mercurio sigue siendo el ms exacto, aunque se pueden utilizar los mtodos digitales actuales. El manguito debe cubrir las dos terceras partes de los brazos o las piernas. Existen tablas para comparar las cifras de tensin arterial normal en el nio, segn los percentiles de edad, estatura y sexo(10-12). Se define como presin arterial normal la presin sistlica/diastlica por debajo del percentil 90 para edad, estatura y sexo(13). Se define como hipertensin arterial la presin sistlica/diastlica igual o mayor al percentil 95 para edad, estatura y sexo medida al menos en 3 ocasiones diferentes(13). Como regla general prctica, las cifras de presin arterial normal (percentil 90) y sus oscilaciones se expresan en la Tabla 1. Inspeccin Con el nio en decbito supino y desvestido, nos fijaremos en si su estado general es bueno o presenta aspecto de enfermedad. Observaremos si su fenotipo es normal, presenta rasgos dismrficos o presenta rasgos caractersticos de determinados sndromes asociados con cardiopatas congnitas(14), tales como sndrome de Down, sndrome de Edwars, sndrome de Turner, sndrome de Noonan, sndrome de Klinefelter, sndrome de Williams, sndrome de Ellis van Creveld, sndrome de Holt-Oram, sndrome CATCH 22, sndrome rubelico, sndrome alcohlico-fetal, o determinadas metabolopatas como mucopolisacaridosis, glucogenosis, etc.
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Estudiaremos si su respiracin es normal o presenta anormalidades tales como taquipnea, aleteo nasal, disnea, tiraje, ritmo irregular, pausas de apnea, etc. La taquipnea suele acompaar a cardiopatas con presin venosa pulmonar alta, mientras la disnea se observa ms en relacin con neumopatas. Examinaremos la pared torcica; si existe abombamiento del hemitrax izquierdo, presente en nios con cortocircuitos izquierda-derecha importantes, u otras anomalas como pectum excavatum, trax en quilla, etc. Localizaremos el punto de mximo impulso cardiaco, que habitualmente est en la intercepcin de la lnea media clavicular con el 4. espacio intercostal izquierdo. En caso de dextrocardia, se observar en el lado derecho. En caso de agrandamiento del VI, se localizar ms abajo y hacia dentro. En el cuello podemos observar el latido carotdeo en casos de insuficiencia artica significativa. En procesos de disfuncin ventricular derecha, podemos percibir la distensin de las venas del cuello. Podemos, asimismo, investigar malformaciones esquelticas (sndrome de HoltOram, sndrome de Marfan). La coloracin de la piel y las mucosas debe ser cuidadosamente observada. La cianosis aparece cuando la cantidad de hemoglobina reducida en sangre supera los 5 g%(1) y es difcil de detectar clnicamente, a menos que la saturacin arterial de oxgeno sea 85%. El mejor indicador de la cianosis es la lengua, ya que su vascularizacin es abundante y est libre de pigmentacin. La distribucin de la cianosis si es central o perifrica nos puede ayudar a conocer su mecanismo de produccin. La cianosis generalizada o central se produce por un elevado contenido de hemoglobina reducida debido a un cortocircuito derechaizquierda en una cardiopata congnita, o bien a una afeccin pulmonar con anomalas de ventilacin-perfusin y dficit de oxigenacin secundario(15). La cianosis perifrica, que se observa en la parte distal de las extremidades y en las partes acras faciales, se asocia a cuadros de shock con bajo gasto cardiaco, con flujo perifrico disminuido y extraccin exagerada de oxgeno tisular. En los nios mayores, la cianosis cardiaca se acompaa de acropaquias (uas en vidrio de reloj). Por ltimo, por la inspeccin valoraremos el estado nutricional y la morfologa abdominal. Palpacin Debemos palpar el cuello, el trax, el abdomen, los pulsos perifricos y la espalda. Con la mano extendida en el hemitrax izquierdo, podemos palpar un corazn hiperdinmico, propio de las sobrecargas de volumen, o un corazn quieto, propio de las miocardiopatas o cardiopatas con oligohemia pulmonar (tetraloga de Fallot). El impulso cardiaco se palpa normalmente en la intercepcin de la lnea medio-clavicular con el 4. espacio intercostal izquierdo. En caso de predominancia del VI, lo palparemos a la izquierda de la lnea medio-clavicular. Cuando existe predominio del ventrculo derecho (VD), el impulso cardiaco lo palparemos a la derecha y debajo de
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su localizacin normal. En caso de hipertensin pulmonar severa, se puede palpar el 2. tono en la lnea paraesternal izquierda. Los frmitos o thrills son vibraciones detectadas distales a los soplos y que acompaan a muchos soplos significativos. Los thrills de la base (estenosis artica o pulmonar segn la localizacin) se palpan mejor con el nio inclinado hacia delante. Los thrills de comunicacin interventricular (CIV) se palpan en el mesocardio irradiados hacia la derecha. En el abdomen debemos palpar el tamao y la textura del hgado y el bazo, as como investigar la presencia de lquido libre (ascitis). Asimismo, debemos valorar la presencia o ausencia de reflujo hepatoyugular. La palpacin de los pulsos perifricos radiales y femorales es de gran importancia en la exploracin cardiaca. Con esta sencilla maniobra podemos diagnosticar una coartacin de la aorta si advertimos ausencia o disminucin importante de los pulsos femorales respecto de los radiales. En neonatos y lactantes, en vez de los pulsos radiales, palpamos los pulsos axilares, que son ms fciles. En adolescentes podemos palpar los pulsos pedios en vez de los femorales. Debemos establecer la calidad y regularidad de los pulsos. Los pulsos amplios (pulsos cler) se relacionan con un escape diastlico artico (ductus, insuficiencia artica, fstula arteriovenosa, etc.). Los pulsos dbiles nos hablan de obstrucciones al tracto de salida izquierdo o situaciones de bajo gasto. Los pulsos irregulares nos hablan de arritmias. Sin embargo, los cambios de frecuencia del pulso con la respiracin son normales (arritmia sinusal respiratoria). Es necesario examinar y palpar la espalda, ya que las escoliosis son frecuentes en nios y adolescentes con cardiopatas congnitas. Auscultacin La auscultacin es esencial dentro de la exploracin cardiaca. La realizamos con el fonendoscopio, que debe ser siempre el del propio examinador. Aunque la eleccin es personal, necesitamos un fonendoscopio de calidad, biaural, con combinacin de campana y diafragma, con tubos de goma de longitud no superior a 45 cm y con una luz interior de 3 mm(16). Por lo general, los sonidos de baja frecuencia los escuchamos mejor con la campana, mientras que los de alta frecuencia se auscultan mejor con el diafragma. Lo ms importante es la integridad del hermetismo acstico desde la superficie cutnea al conducto auditivo. En la produccin de los ruidos cardiacos estn implicadas las vibraciones de los aparatos valvulares, del miocardio, el pericardio y la pared torcica(17). Antes de la identificacin de los tonos cardiacos, anotaremos la frecuencia cardiaca y el ritmo. En el nio la frecuencia cardiaca (Tabla 2) est sujeta a grandes variaciones segn la edad. Las cifras normales del adulto se alcanzan sobre los 15-16 aos. Las alteraciones del ritmo las vamos a observar en la insuficiencia cardiaca con cadencia en 3 tiempos (ritmo de galope) por 3.er o 4. tono y en las arritmias, principalmente la taquicardia supraventricular paroxstica con frecuencias de entre 180 y 300 lpm y los bloqueos auriculoventriculares (AV) congnitos con frecuencias de entre 40 y 80 lpm.
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Para analizar los tonos carTabla 2. Variaciones de la frecuencia diacos, tendremos en cuenta cardiaca segn la edad su intensidad y si los auscultaEdad Frecuencia cardiaca (lpm) mos nicos o desdoblados. Neonato 80-170 El 1.er tono coincide con Lactantes 80-160 el cierre de las vlvulas AV 1-2 aos 80-130 (mitral y tricspide). Su des4-7 aos 80-120 doblamiento no suele escucharse. Su intensidad est 9-12 aos 65-110 aumentada en las situaciones en las que se prolonga el paso de sangre auricular hacia los ventrculos, como la estenosis mitral y tricuspdea. Est disminuida en las miocardiopatas y estados de shock. El 2. tono coincide con el cierre de las vlvulas semilunares artica y pulmonar. Generalmente, tiene un primer componente artico (2A) y un segundo componente pulmonar (2P). El desdoblamiento no fijo del 2. tono acentuado en la inspiracin es fisiolgico en el nio. No es raro que nos enven a la consulta de cardiologa un nio para estudio de soplo cardiaco cuando en realidad lo que tiene es un desdoblamiento fisiolgico del 2. tono. El desdoblamiento amplio y fijo se produce en las sobrecargas de volumen del VD (comunicacin interauricular, drenaje venoso pulmonar anmalo), cuando se retrasa su activacin en los bloqueos de la rama derecha, o bien por prolongacin de la sstole mecnica, como ocurre en la estenosis pulmonar. En este ltimo caso, decimos que el segundo componente (2P) est retrasado y disminuido de intensidad. El 2. tono nico lo encontramos en los casos de atresia de una vlvula semilunar, como la atresia pulmonar, la atresia artica y el truncus arterioso. Un 2. tono de intensidad aumentada es caracterstico de la hipertensin arterial pulmonar (2P) o sistmica (2A). El 3.er tono se produce al comienzo de la distole, coincidiendo con la fase de llenado ventricular rpido. Es de baja frecuencia y se escucha mejor con la campana en pex en nios normales y atletas, y tambin en estados circulatorios hipercinticos. El 4. tono, de baja frecuencia, no es audible en condiciones fisiolgicas. Se produce al final de la distole (teledistole), coincidiendo con la contraccin atrial, y siempre es patolgico. Lo podemos escuchar en la ICC y en casos de compliance deficiente (miocardiopatas)(18). Clicks sistlicos de eyeccin. Es un sonido sistlico precoz de alta frecuencia y mnima duracin que sigue al 1.er tono. Lo escuchamos en las estenosis de las vlvulas semilunares o en casos de flujo excesivo cruzando las vlvulas normales. En el prolapso mitral tambin solemos escuchar en pex un click mesosistlico seguido de un soplo telesistlico. Chasquidos diastlicos de apertura. Se producen despus del 2. tono inmediatamente antes de comenzar el llenado ventricular. Los escuchamos en las estenosis mitral y tricspide.
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Soplos cardiacos Los soplos cardiacos los podemos definir como vibraciones audibles de las turbulencias producidas en el flujo sanguneo a su paso por las cavidades cardiacas y los vasos sanguneos, en condiciones anormales de presin y velocidad. Hay controversia acerca de si los soplos son el resultado directo de la turbulencia o la consecuencia de la misma. Tenemos que evaluar los soplos en funcin de una serie de caractersticas, como son el tiempo de ciclo cardiaco en que se producen, la duracin, la intensidad, la localizacin, la irradiacin y la calidad(1,11,17,19). Segn su situacin en el ciclo cardiaco, los soplos pueden ser sistlicos, diastlicos o continuos. En un nio asintomtico, gran parte de los soplos sistlicos (de grado < 3/6) descubiertos en una exploracin sistemtica son de carcter funcional o inocente, mientras que la auscultacin de un soplo diastlico implica siempre patologa. Segn su intensidad, los clasificaremos en grados de 1 a 6. A partir de grado 3/6 suelen ser patolgicos. A partir del 4/6 se acompaan de frmito. Los grados 5 y 6 corresponden a soplos muy intensos que pueden auscultarse sin necesidad de aplicar el fonendoscopio a la pared torcica. Segn su duracin con respecto al ciclo cardiaco, pueden ocupar la primera parte de la sstole (protosistlico), la segunda (mesosistlico), la primera y la segunda (protomesosistlico), la tercera parte (telesistlico) o toda la sstole (pansistlico u holosistlico). Para los soplos diastlicos sucede lo mismo. Si el soplo ocupa la sstole y distole, hablamos de soplo continuo. La localizacin la referimos preferentemente a los focos clsicos: artico (2. espacio intercostal derecho), pulmonar (2. espacio intercostal izquierdo), tricuspdeo (mesocardio: 4.-5. espacio intercostal izquierdo) y mitral (pex). Los soplos se pueden irradiar hacia la fosa supraclavicular y los vasos del cuello (artico), a lo largo de la lnea paraesternal izquierda, la espalda y las axilas (pulmonares), desde el mesocardio en banda hacia la derecha (CIV), desde el pex hacia la izquierda (insuficiencia mitral), etc. Respecto a la calidad, hablamos de soplo rudo, vibratorio, musical, etc. Soplos sistlicos Los clasificamos en soplos de eyeccin y soplos de regurgitacin. Los soplos de eyeccin tienen su mxima intensidad en la mesosstole y terminan antes del 2. tono. Su intensidad guarda proporcin con la presin perdida a travs del orificio estentico y con la cantidad de sangre que la atraviesa. Se irradian en la direccin del flujo. Corresponden a estenosis de los tractos de salida ventriculares derecho e izquierdo a nivel valvular, subvalvular o supravalvular (artico, pulmonar), o bien a hiperaflujo a travs de una vlvula normal (comunicacin interauricular). Los soplos de regurgitacin se inician inmediatamente despus del 1.er ruido y continan uniformemente durante toda la sstole (pansistlicos). Corresponden al paso de corriente sangunea durante la sstole de una cmara de alta presin a otra de presin ms baja, como ocurre en las insuficiencias de las vlvulas mitral y tricspide y en las comunicaciones interventriculares.
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Soplos diastlicos Las clasificamos en soplos de regurgitacin y de llenado. Los soplos de regurgitacin se producen inmediatamente despus del 2. tono (protodiastlicos) y se generan en las insuficiencias de las vlvulas artica y pulmonar. Los soplos de llenado los escuchamos en la mesodistole y la teledistole. Los mesodiastlicos corresponden a la fase diastlica de llenado rpido, y los telediastlicos coinciden con la fase de contraccin auricular, aunque estos ltimos son raros en nios. Los soplos de llenado los escuchamos en las estenosis mitral y tricspide y en situaciones de hiperaflujo a travs de dichas vlvulas, como en las comunicaciones interventriculares (foco mitral) o en las comunicaciones interauriculares (foco tricspide). Soplos continuos Son los que escuchamos durante la sstole y la distole y son causados por el paso continuo de sangre desde una zona de alta presin a otra de baja presin, mantenindose dicho gradiente de presin a lo largo de todo el ciclo cardiaco. Tienen la caracterstica de soplo en maquinaria. Casi siempre son de origen vascular. El ms conocido es el ductus arterioso permeable y la ventana aortopulmonar (comunicacin aortopulmonar). Tambin se escuchan ante la presencia de fstulas arteriovenosas (auscultar la cabeza y el hgado), en coartacin de la aorta, truncus arterioso, fstulas quirrgicas sistmico-pulmonares, presencia de arterias colaterales sistmico-pulmonares, zumbido venoso, estenosis de arterias perifricas, etc. Soplos inocentes Se definen como un soplo cardiaco o vascular producido al paso de la sangre sobre un sistema cardiovascular normal. Tiene diferentes denominaciones, tales como inocentes, funcionales, fisiolgicos, benignos, no patolgicos, sin repercusin hemodinmica, etc. La denominacin ms usada es la de soplo inocente, introducida por Evans en 1947, que seala un carcter clnico primordial, la ausencia de patologa cardiaca. Respecto a su incidencia, son muy frecuentes, se escuchan en el 60-85% de los nios normales en algn momento de la niez, sobre todo entre los 3 y los 6 aos de edad(19-23). Tienen una serie de caractersticas comunes: Son de corta duracin (nunca ocupan toda la sstole). Son de baja intensidad (>3/6). No se acompaan de thrill o ruidos accesorios (click). Se acompaan de un 2. tono normal. Nunca son diastlicos. Se localizan en un rea bien definida y no se irradian. Cambian de intensidad con la posicin del paciente. Se escuchan o acentan en estados circulatorios hiperdinmicos (ansiedad, anemia, hipertiroidismo, estado febril). Se acompaan de Rx de trax y ECG normal.
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La etiologa exacta de estos soplos no est bien definida, aunque se atribuyen a varias causas: la estrechez de los tractos de salida ventriculares en los nios respecto a los adultos, por lo que la sangre puede alcanzar una velocidad mayor y originar un soplo; la mayor proximidad de las estructuras cardiacas a la pared torcica; la presencia de falsos tendones en el VI; vibraciones exageradas con la contraccin ventricular; e incremento del gasto cardiaco(17,23,24). En nuestra experiencia, en muchas ocasiones en presencia de soplo inocente en el mesocardio, observamos con ecocardiografa Doppler-color pequeos remolinos y mnimas regurgitaciones no patolgicas en la vlvula tricspide que pensamos son las causantes de dichos soplos. Los soplos inocentes ms frecuentes en el nio son: el soplo vibratorio de Still, los soplos basales pulmonar y artico, el soplo de ramas pulmonares, el soplo supraclavicular y el zumbido venoso. Soplo vibratorio de Still Es el ms comn. Se identifica en el 75-85% de los nios en edad escolar. Con menor frecuencia se presenta tambin en nios preescolares y adolescentes. Es un soplo mesosistlico de carcter vibratorio y musical de intensidad 2/6 y de baja frecuencia. Se escucha mejor en decbito supino, en el punto medio entre el borde esternal izquierdo y el pex. Su intensidad vara con los cambios posturales. Como en todos los soplos inocentes, la Rx de trax y el ECG son normales. El diagnstico diferencial lo haremos con soplos de CIV, estenosis subartica y miocardiopata hipertrfica. Estas entidades no presentan soplos musicales, sino ruidos de mayor intensidad, con irradiacin, sin cambios con la posicin y en muchos casos, asociados a frmito. Soplo pulmonar de Fogel Es auscultable casi en el 90% de los nios entre 8 y 14 aos. Se ausculta en el borde esternal superior izquierdo en posicin de decbito supino, como un soplo protosistlico, eyectivo y no vibratorio de baja intensidad. Se escucha mejor en presencia de anomalas torcicas, como pectum excavatum, trax plano y cifoescoliosis. El diagnstico diferencial se hace con el soplo de CIA y de estenosis pulmonar. En la CIA escuchamos un desdoblamiento fijo del 2. tono y un retumbo diastlico en el foco tricuspdeo. Los soplos de estenosis pulmonar son eyectivos, de alta intensidad y generalmente con thrill y click de eyeccin. Soplo sistlico artico Su origen est en el tracto de salida del VI. Se encuentra en nios escolares y adolescentes. Es un soplo que escuchamos en el 2. espacio intercostal derecho, protosistlico de carcter eyectivo y de baja intensidad. Aumenta en condiciones de gasto cardiaco elevado tales como fiebre, anemia, hipertiroidismo y ansiedad.
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El diagnstico diferencial debe hacerse con el soplo de la miocardiopata hipertrfica, en cuyo caso el soplo aumenta al hacer la maniobra de Valsalva y disminuye con la posicin en cuclillas. Soplo de estenosis pulmonar de las ramas Es muy frecuente en recin nacidos y lactantes hasta los 6 meses de vida. Se debe al tamao relativamente pequeo de las ramas pulmonares al nacer y la angulacin que forman con el tronco pulmonar. Es un soplo sistlico eyectivo de baja intensidad que se ausculta en el borde esternal superior izquierdo, las axilas y la espalda. Si permanece ms all de los 6 primeros meses de vida, se deben investigar anomalas estructurales de las ramas pulmonares. Este soplo presenta grandes dificultades para la evaluacin peditrica, ya que a esta edad la incidencia de cardiopatas congnitas es alta. Por tanto, estimamos que su diagnstico debe realizarlo un cardilogo pediatra. Soplo sistlico supraclavicular o carotdeo Se puede or en nios normales de cualquier edad. Se ausculta mejor en la fosa supraclavicular y/o en el cuello. Es de comienzo brusco y abarca la protomesosstole. Su intensidad decrece o desaparece completamente con los hombros superextendidos. El diagnstico diferencial lo hacemos con la estenosis artica. En sta la mxima intensidad se ausculta en el 2. espacio intercostal derecho y se irradia hacia el cuello. Zumbido venoso Es el nico soplo inocente continuo y puede escucharse en nios principalmente de 3 a 6 aos de edad. Se debe al aumento de flujo en las venas del cuello y lo escuchamos en el borde torcico superior derecho (ms frecuente) o izquierdo. Desaparece con movimientos laterales de la cabeza o comprimiendo la vena yugular. Es ms intenso en posicin vertical o sentado, y disminuye o desaparece en decbito. Colocando el estetoscopio en el punto de mxima intensidad del soplo, si hacemos una ligera presin, aumenta de intensidad, mientras que, si aumentamos la presin, desaparece. EXPLORACIN DE OTROS RGANOS Pulmones Al igual que el corazn, los pulmones se deben explorar mediante inspeccin y auscultacin. La inspeccin proporciona una valiosa informacin acerca de la frecuencia respiratoria, presencia de disnea, tiraje, respiracin irregular, anomalas torcicas, etc. La auscultacin nos mostrar si hay ruidos patolgicos como sibilancias, estertores, subcrepitantes o crepitantes, al mismo tiempo que nos informar si el intercambio de aire es pequeo, suficiente o excesivo. Mantener el estetoscopio delante de la boca del nio nos da informacin til acerca del volumen de ventilacin pulmonar.
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Hgado Mediante la palpacin obtendremos su posicin a la derecha (normal), central (posible heterotaxia con anomalas cardiacas graves) o la izquierda (situs inversus visceroatrial). Palparemos si existe hepatomegalia o signo de insuficiencia cardiaca congestiva. Los lactantes sanos presentan un hgado palpable pero no aumentado de tamao. Debemos auscultar el hgado para descartar fstulas arteriovenosas sistmicas (soplos continuos). Bazo La insuficiencia cardiaca congestiva rara vez incrementa el tamao del bazo. Sin embargo, la endocarditis infecciosa cursa con una esplenomegalia manifiesta que nos puede inducir hacia el diagnstico. Sistema nervioso Se debe llevar a cabo una exploracin neurolgica cuidadosa, sobre todo en nios con cardiopatas cianticas, dado el nmero de anomalas que se asocian en estos casos. Hay que tener en cuenta alteraciones difusas o focales por fenmenos de tipo hipxico o tromboemblicos. Igualmente, tenemos que pensar en el acceso cerebral en nios con cardiopatas cianticas que presentan un cuadro febril con vmitos y cefaleas. En neonatos y lactantes con signos de insuficiencia cardiaca, es muy importante la auscultacin de la cabeza para descartar soplos continuos por fstulas arteriovenosas (malformacin de la vena de Galeno). Esta sencilla maniobra nos facilitar el diagnstico. VALORACIN CLNICA Y REFERENCIA AL CARDILOGO PEDIATRA Una vez realizada la historia clnica y la exploracin fsica del nio, se debe practicar una Rx postero-anterior (PA) de trax en tele (nio vertical con un tubo de Rx a 1,80 m de la placa, y sta pegada al pecho) y un ECG basal. Casos de envo al cardilogo pediatra Una vez efectuada la valoracin clnica por el pediatra, deben ser enviados al cardilogo pediatra, para diagnstico y tratamiento, los siguientes casos: Nios con signos y/o sntomas sugestivos de cardiopata congnita. Nios con signos y sntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca. Nios con evidencia de arritmias cardiacas significativas. Neonatos y lactantes 2 aos con cambios en la auscultacin cardiaca y/o sintomatologa sugestiva de desorden cardiovascular.
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Nios asintomticos con soplos con las caractersticas descritas como patolgicas. Nios con soplos de caractersticas inocentes que se acompaen de: Alteraciones (bien documentadas) en la exploracin fsica, el Rx de trax y/o el ECG sugestivas de cardiopata. Antecedentes familiares de alta incidencia de cardiopatas congnitas y/o muerte sbita o temprana. Cambios auscultatorios en su seguimiento y/o historia clnica claramente sugestivos de cardiopata. Casos de no envo al cardilogo pediatra Hay cierta controversia sobre si ante un soplo cardiaco etiquetado como inocente hay que hacer o no ecocardiografa(19,20,25,26). Hemos visto anteriormente que ms del 80% de los nios sanos pueden presentar un soplo inocente, sin patologa cardiaca, en alguna etapa de su vida. Adems, actualmente, la excelente preparacin auscultatoria del pediatra, junto a las numerosas exploraciones de nios sanos (consulta de nios sanos, escuelas de ftbol y otros deportes, revisiones escolares, etc.) y la medicina defensiva imperante hacen que muchas consultas de cardiologa peditrica de centros terciarios estn colapsadas por peticiones de consultas de nios con soplos inocentes sin patologa alguna, lo que influye negativamente sobre la calidad asistencial y retrasa la atencin a los pacientes patolgicos que realmente lo necesitan. Por ello, en nuestra opinin, quedaran bajo control del pediatra y no deberan ser enviados al cardilogo pediatra los siguientes casos: Nios mayores de 2 aos con soplos de caractersticas inocentes con Rx de trax y ECG normales. Nios con soplos inocentes y antecedentes familiares de cardiopatas valvulares degenerativas o isqumicas en abuelos, tos, etc. Nios con arritmias banales en ECG (arritmia sinusal respiratoria). Nios a los que se les detecta un soplo en presencia de estado circulatorio hiperdinmico (fiebre, anemia, hipertiroidismo, ansiedad). En estas situaciones, se debe hacer nueva valoracin una vez superado dicho estado y, si persistiese el soplo, si sera factible su envo. BIBLIOGRAFA
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