ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICAS

Anemia de inflamación se caracteriza por ser una anemia adquirida, hiporregenerativa,

secundaria a la respuesta inmunológica desencadenada por la presencia de enfermedades
sistémicas agudas o crónicas.

Es la segunda causa de anemia luego de la anemia por deficiencia de hierro. En pacientes

hospitalizados tiene una prevalencia del 52 %. Aumenta la morbilidad y mortalidad de los
pacientes. Aumenta la posibilidad de hospitalización.

CAUSAS

Infecciones agudas o crónicas, enfermedades inmunológicas, enfermedades renales,

neoplásicas.

FISIOPATOLOGIA

Compleja y multifactorial. Acortamiento de la vida media del eritrocito. Inhibición de la

eritropoyesis. Aumento de la concentración de la proteína Hepcidina.

HEPCIDINA

Hormona peptídica-síntesis hepática

Hep=hígado

Cidina=bactericida

Aumenta en los procesos inflamatorios.

Poder inhibitorio sobre la absorción de hierro

Ratones con sobreexpresión de gen de hepcidina, mueren de ferropenia

Hipoferremia funcional

En la anemia de las enfermedades crónicas encontramos anemia leve a moderada con Hb 8 a

9,5 g/dl, puede ser normocítica normocrómica y como característica es una anemia
hiporregenerativa con recuento reticulocitario bajo, la ferremia baja, transferrina normal o baja,
la saturación de transferrina baja y ferritina que esta aumentada porque los depósitos de hierrro
están llenos, el problema es de la hepcidina que no lo deja salir.

El aspirado de la medula ósea normalmente no es necesario.

Se debe diferenciar de las anemias ferropénicas, estas son hipocrómicas microcítica con ferritina
baja.

Si el hierro esta bajo y la ferropenia absoluta hepcidina baja y ferritina esta baja hay anemia.

Si en inflamación la ferropenia funcional deposito elevado, hepcidina elevada ferritina elevada.

Saturación de transferrina baja a <20% es anemia.

En pacientes con anemia grave o que amenazan la vida del paciente: transfusión de glóbulos
rojos con el objetivo de incrementar la hemoglobina rápidamente.

Tratamiento dirigido a resolver la enfermedad de base en caso de ADC puras. Eritropoyetina

recombinante humana en caso de no responder al tratamiento de la enfermedad de base.

ADC asociada a deficiencia de hierro

Primera elección endovenoso.

Ventajas en ferropenia funcional

Eficacia en anemia de enfermedades crónicas.

Evita el efecto inhibitorio de la hepcidina cuando se da hierro, enfermedad inflamatoria

intestinal, cirugía bariátrica, cáncer, insuficiencia renal crónica.

Recomendaciones

Siempre determinar deficiencia de hierro con laboratorio, ferremia, transferrina, saturación

<20% - >50% y ferretina.

Calcular previamente el déficit (Ganzoni)

Respetar las dosis máximas sugeridas.

La anemia es una de las manifestaciones mas frecuentes de los proceso infecciosos. Concepto
de hipoferremia funcional secundaria al aumento de producción de la hepcidina en ADC. Realizar
diagnósticos precisos para indicar terapéuticas correctas. Están en desarrollo nuevas estrategias
terapéuticas como los inhibidores de hepcidina. La malaria como ejemplo de anemia y
pancitopenia.

Bajo hemoglobina corpuscular media significa que esta hipocrómica.

Volumen corpuscular medio bajo es microcitica hipocrómica.

Si la concentración de hemoglobina esta alta y es un joven o un niño, se tiene que pensar en

esferocitosis. Anemia por debajo de 11.

ANEMIAS MICROANGIOPATICAS, las Microangiopatía trombóticas compuesta de anemia

hemolítica microangiopática y trombocitopenia.

Estos síndromes son extraordinariamente diversos en su etiología, aunque el proceso

fisiopatológico es el mismo. A pesar de su variedad, características clínicas y manifestaciones
analíticas. Ocurren tanto en niños como en adultos. Forma de presentación dispar; desde
cuadros agudos hasta formas mas graduales. Es importante su correcto diagnostico y
diferenciación.

La anemia se presenta con hemoglobina menor de 6 g/dl hasta 1/3 de los casos. Aumento de los
reticulocitos. Puede existir microcitosis, por la presencia de esquistocitos, aunque su valor es
muy variable. Trombocitopenia debe estar siempre para el diagnóstico de la microangiopatía
trombótica. Con frecuencia suele ser una trombocitopenia grave ( <20.000 ul)

En casos de sospecha en los que no se objetive trombocitopenia por recuento automático, será
fundamental realizar un frotis de sangre periférica. |

Frotis de sangre periférica

Policromasia: se ven como eritrocitos de mayor tamaño y con un citoplasma más basófilo que
los eritrocitos.

Esferocitos: pueden observarse de forma inespecífica en todas las anemia hemolíticas.

Esquistocitos: sello característico de las MAT. La presencia de mas de un esquistocito por cada
100 hematíes (con un aumento de 100x) en el frotis de sangre periférica es altamente indicativa
de MAT.

Están presente en la MAT, puesto que se derivan de la fragmentación de los eritrocitos por los
trombos existentes en la microvasculatura. En individuos sanos, el recuento al 0.5%. un recuento
superior al 1% es típico en la PTT, en la que los valores de esquistocitos suelen oscilar entre el 3-
10%. Valores entre el o.5-1% son más sugestivos de CID.

LACTATO DESHIDROGENASA

En condiciones de he hemolisis o muerte celular suele estar aumentada. Haptoglobina actúa en

la eliminación de la hemoglobina libre en plasma resultante en cuadros de hemolisis, por esto la
haptoglobina baja significativamente en cuadros de hemolisis. La bilirrubina se produce un
aumento de la bilirrubina indirecta.

ALTERACIONES DE LABORATORIO ESPECIFICAS

Alteraciones de la función renal tales como:

Aumento de creatinina, disminución de aclaramiento, proteinuria.

Alteraciones en el tiempo de coagulación.

TTPA, TP, INR, Fibrinógeno

Elevación de enzimas cardiacas, amilasa, lipasa, según el daño orgánico producido.

ADAMTS 13

Es la prueba que ha cobrado mayor importancia para el DD de la MAT. Los laboratorios

especializados pueden realizar 3 determinaciones relacionadas con el ADAMTS 13: el antígeno,
la actividad y la presencia de anticuerpos. Los valores de ADAMTS 13 estan significativamente
descendido en la PTT.

Para llevar a cabo estas determinaciones es aconsejable utilizar muestras de plasma

provenientes de muestras de sangre recogidas en citrato sodico como anticoagulante. Si no es
posible procesar la muestra durante las primeras 4h tras la extracción la muestra se puede
congelar el plasma a -80 grados con una duración de 6 meses.

PRINCIPALES SINDROMES DE MAT

Purpura trombocitopenica trombótica.

Síndrome hemolítico urémico por e coli productora de toxina SHIGA y variantes atípicas.

Coagulación intravascular diseminada.

CAUSAS PRIMARIAS DE MAT

PPT autoinmune, anticuerpos frente ADAMTS 13, mutación en gen

FISIOPATOLOGIA

Es el daño endotelial que comienza engrosamiento. Edema. Y desprendimiento de las células

endoteliales de la membrana basal. Acumulación. De material. Algodonoso en el espacio sub
endotelial. Trombosis plaquetaria, intraluminal. Obstrucción parcial o Completa del lumen
Vascular. La trombocitopenia. Y la AH están presentes en pacientes con MAT. La presencia De
otros signos clínicos como lesiones micro vasculares y la consecuente disfunción orgánica. Los
órganos más frecuentemente afectados son el riñón, corazón y cerebro.

DIAGNOSTICO GENERAL DE LABORATORIO

No existe ninguna prueba de laboratorio que sea patognomónica.¿Clínica o hematológica? Lo

fundamental es la coexistencia de anemia Hemolítica Microangiopática con trombocitopenia.

PARAMETROS DEL HEMOGRAMA

Anemia: Se Presentan con hemoglobina menor a 6 g dl, hasta 1/3 de los casos.

Aumento de los retículos y tos. Puede existir en Microcitosis por la presencia de esquistositos,
aunque su valor es muy variable.

Trombocitopenia, la cual debe estar siempre presente para el diagnóstico de la micro angiopatía
trombótica.

PPT

DEFINICION Y FISIOPATOLOGIA

Es una MAT Definida por anemia hemolítica de causas mecánicas, trombocitopenia grave e
isquemia e infarto en los tejidos. Todo debido a la formación de micro, trombos sistémicos, ricos
en plaquetas. Se inicia por un fallo en la regulación de la adhesión plaquetaria, con el factor de
von willebrand. El factor de von willebrand. Se libera el torrente sanguíneo en forma de
multímetro. De alto peso molecular y una parte permanece anclada al endotelio, la forma del
factor de Von Willebrand De muy alto peso molecular, puede producir grandes trombos
mediante una metaloprotasa llamada ADAMTS 13.

El factor multimerico se adhiere al endotelio de los vasos sanguíneos lesionados. Las plaquetas
se unen al factor a través del receptor de membrana CD 42. La función de Adams 13 es romper
esta Unión del factor ala plaqueta. Y en ausencia del Adams 13. Esta Unión del factor a la
plaqueta se perpetúa dando lugar a trombosis microvascular.

Etiología y diagnóstico. Existen 2 tipos clínicos indiferenciables, la forma adquirida o idiopática,

la forma mucho menos común congénita o síndrome de upshaw-schulman.

¿La forma adquirida? No autoinmune con presencia de anticuerpos habitualmente igg. Dirigidos
contra la metaloproteinasa Adamts 13. Las formas congénitas no se deben a ningún inhibidor,
sino mutaciones del gen de la enzima. El diagnóstico es entonces una combinación clínica y de
laboratorio.

Los criterios diagnósticos primarios son clínicos e incluyen trombocitopenia, anemia, Hemolítica,
microangiopática y, sobre todo, en ausencia de causas que justifiquen estos hallazgos. Debe
determinarse al diagnostique los niveles circulantes de Adams 13. Deficiencias graves de la
enzima adamts 13 menores al 10%, son sensibles y específicas tanto para ppt adquirida como
congénita.

El cuadro más común incluye púrpura o petequias, síntomas de anemia, dolor abdominal,
náuseas, vómitos. Suele haber síntomas neurológicos desde cefalea hasta convulsiones,
disminución del nivel de conciencia y coma. Menos común y más variables son fiebre. Anomalías
renales como hematuria, proteinuria o insuficiencia renal aguda en el menor del 10% de los
casos y sangrados digestivos. Afecta a la microvasculatura. Renal cardiaca. Cerebral al páncreas,
a las glándulas suprarrenales, a la piel, médula ósea y muchos otros tejidos excepto el pulmón.

Como hallazgos de laboratorio encontramos. Anemia con una media de 8 G sobre dl.
Trombocitopenia grave. Menor a 20000 unidades por litro. Como evidencia de hemoptisis.
Coombs directo negativo. Reticulocitosis ILDH elevada. Haptoglobina. Indetectable y aumento
de la bilirrubina indirecta. La creatinina sérica suele estar normal. Puede haber micro hematuria.
Proteinuria y cilindros granulares. O rojos en el sedimento. Las pruebas de coagulación suelen
ser normales, incluyendo fibrinógeno. Lo que la diferencia a su vez de la CID. En Frotis de sangre
periférica se observó aumento del número de esquisto sitos. Que podrían ir del uno al 18%.
Pueden observarse también esferocitosis. En función del daño tisular podrían también elevarse
las enzimas cardiacas, la amenaza y lipasa. En caso de pancreatitis, podría presentarse con
autoinmunidad positiva.

SHU por e. Coli, productora de toxina SHIGA

Fisiopatología: hace referencia a una microangiopatía trombótica, con especial afectación renal
y que generalmente se presenta con Oliguria, anuria o IRA

Infección por e. Coli, productora de toxina SHIGA (STEC) y Usualmente se acompaña de un

pródromo de diarrea sanguinolenta. Se presenta típicamente en niños menores de 5 años.

La eche Colin. Es él, patógeno más comúnmente asociado en Europa y América. El diagnóstico
se basa en un análisis clínico y de laboratorio. Inicia a los pocos días de ingresar la bacteria
aproximadamente 3 a 7 días. Se presenta con dolor abdominal intenso, sin fiebre y diarrea,
incluso haciéndose sanguinolenta, suele ser de las primeras manifestaciones. La
trombocitopenia e insuficiencia renal inician al resolverse estos síntomas. La toxina SHIGA se
identifica en ese durante la fase de colitis aguda y suele desaparecer en la fase de
microangiopatía. Una vez establecido el daño renal, se acompaña al cuadro de Hematuria,
Proteinuria, hipertensión arterial. Oliguria o incluso a Anuria.

La trombocitopenia y hemólisis aparecen característicamente después de la diarrea

sanguinolenta y antes de la insuficiencia renal. En el frotis de sangre periférica, al igual que la
PTT , hay un aumento de esquisto sitos por encima del 1%, las plaquetas pueden bajar por
debajo de 50000 unidades por litro menos que en la PTT y la afectación renal conduce a un
aumento de creatinina sérica, Proteinuria, Hematuria.

La coagulación suele ser normal, es decir, no siendo aumentado y los productos de degradación
del mismo aumentado los niveles de Adams, 13 son normales. Se debe realizar en ese cultivo
para e coli, sobre todo estereotipo. O 167 h 7. Y detección de la toxina en CS para detectar otros
serotipos.

El cuadro clínico predominante es insuficiencia renal aguda e hipertensión. Suelen presentar

niveles de creatinina muy elevados, Anemia, Hemolítica, microangiopática, trombocitopenia,
menor en la PTT Adams, 13 centro de los límites de normalidad. Y test de heces negativo para
toxina chica, niveles normales de complemento en plasma c 3 c4 cuatro y factores de
complemento H. B. I. no incluyen el diagnóstico la mayoría de las veces es un diagnóstico por
exclusión.

LA CID coagulación intravascular diseminada

La definición de CID propuesta por ISTH Es síndrome querido, caracterizado por Intravascular.
De la coagulación. Sin localización específica y derivada de múltiples causas.¿Causa daño o la
microvasculatura? Y en respuesta a este daño, se produce en los troncos. La causa subyacente
produce una activación de los factores Pro coagulantes. Un exceso de trombina que sobrepasa
la capacidad de los mecanismos de control anticoagulantes, sean proteínas G Antitrombina o
TFPI. La Trombosis que se da a nivel de la microvasculatura, se perpetúa y se propaga.

las manifestaciones clínicas pueden expresarse como manifestación estrambóticas hemorragia

debido a la trombocitopenia descenso de factores de coagulación por consumo y formación
acelerada de plasma
En las pruebas de laboratorio podemos encontrar anemia, hemolítica, microangiopática,
trombocitopenia. La coagulación intravascular diseminada de otras causas de MAT es: La
existencia de coagulopatía, Alteraciones de TTPa TP/INR y Descenso de fibrinógeno sérico.

Otro dato importante de apoyo al diagnóstico es el aumento de dineros D Y los productos de

degradación de fibrina.

El tratamiento se basa en eliminar la causa desencadenante.

Dicen que para el síndrome urémico hemolítico y para la púrpura Trombocitopénica Trombótica
el tratamiento es la aspirina con un anticoagulante. y usted le soluciona el problema Porque
básicamente es un problema por la deficiencia de un factor. Y lo que está haciendo este factor,
como no hay Adam 13, el factor de von que se ha pegado a las plaquetas hace explotar ese
trombo y los trombos se disparan para todos lados y el paciente se muere. Y la otra situación
dicen que la aspirina puede ir bien o un anticoagulante por vía oral En la Lupa, tía de consumo
El problema está en él fibrinógeno y en la plasmina Entonces, hay que dar sustancias que inhiba
este proceso inflamatorio y eso está en el plasma o en el crioprecipitado, y muchas veces cuando
uno tiene coagulopatía de consumo, le dicen, póngale 3 plaquetas de plasma mándele
crioprecipitado porque ahí esta el factor 8 que va a producir factores que impidan que el
paciente este sangrando.

Para sospechar anemia Hemolítica Microangiopática Debo tener Anemia severa,

trombocitopenia severa Con signos de Hemólisis. Los signos de hemólisis son reticulocito altos,
LDH Alto, haptoglobina baja, esto significa Anemia Hemolítica.

tiene que ver si el paciente tiene en clínica neurológica severa pensar en púrpura,
trombocitopénica Trombótica. Si el paciente es un joven y está con diarrea más sangre, más
factor de insuficiencia renal. Pensar en síndrome urémico hemolítico. Si el paciente tiene
trastornos de sangrado y trombos, hay que pensar en coagulopatía de consumo. En ambas se
da aspirina o anticoagulantes.

En el CDI plasma, crioprecipitado y anticoagulación en pequeñas dosis.

ADAMS 13 BAJO NULO ES PURPURA SI ES NORMAL UN SINDROME UREMICO HEMOLITICO. SI

ESTA ALTERADO EL PLASMINOGENO Y FIBRINOGENO, EL RIN ESTA ALTISIMO Y TROMBO EN
PIERNA ES UNA COAGULOPATIA INTRAVASCULAR DISEMINADA.

Los síndromes mielo proliferativos son alteraciones clonales de la célula madre Hematopoyética,
caracterizados por la proliferación de células sanguíneas maduras no reactivas de las líneas
celulares mieloides. Granulocitos Eritrocitos. Megacariocitos y Mastocitos. la mastocitosis es un
síndrome de estos.

¿La clasificación de la OMC en el 2008 de las Neoplasias mieloproliferativas

Se clasifican en Neoplasias Linfoides /Mieloides, con eosinofilia y anormalidades de este tipo de

factores

síndromes mielodisplásicos

síndrome mielodisplásicos/ mieloproliferativos y leucemia mieloide aguda.

Las primeras son las filadelfias positivas.

Verdadera clasificación desde policitemia vera.

En las neoplasias mieloproliferativas crónicas hay incremento en la producción de células

eritroides en forma independiente de los mecanismos normales de regulación de la
eritropoyesis. Mutación JAK2 u otra mutación similar Y PROLIFERACION eritroide, de
megacariocitos y de serie granular.

La policitemia no solo aumenta glóbulos rojos, sino que también puede aumentar glóbulos
blancos y las plaquetas. Hay mucha gente que tiene eritrocitosis como en la enfermedad
poliquística renal y ciertos canceres del riñón. En pacientes con EPOC, atletas.

La Edad media al diagnóstico es de aproximadamente 60 años. La incidencia de la policía tenía

verá es ligeramente mayor en hombres que en mujeres 2,8 frente a 1,3 casos por 100000 por
año, con un promedio de 1.9 casos por 100000 habitantes por año. La exposición a la radiación
ionizante. Se ha sugerido como factor de riesgo, aunque la gran mayoría de los pacientes con
bebé no tienen evidencia de exposición al riesgo.
Manifestaciones clínicas de los pacientes con Policitemia Vera se descubre por casualidad.
Cuando se observa una hemoglobina o hematocrito elevado en un conteo sanguíneo completo
obtenido por alguna otra razón. Hipertensión, 46% prurito 36% síntomas vasomotores, 29%
trombosis arterial 16% trombosis venosa 7%, hemorragia mayor 4% y perturbación visual
transitoria.

EXPLORACION FISICA

PLETORA FACIAL o cianosis rubicunda

La hepatomegalia en una minoría de casos

Excoriación de la piel, que puede ser extensa, lo que sugiere la presencia de prurito severo.

Estigmas de un evento o arterial, por ejemplo, un derrame cerebral, trombosis venosa profunda
y tromboflebitis superficial. También puede presentar artritis gotosa y tofos.

Características del laboratorio.

Hemoglobina > 18,5 g/dl 73%.

Leucocitos totales.> 10500. 49%.

Plaquetas.> 450000. 53%.

Recuento de plaquetas.> 1.000.000 4%.

Reacción leucoeritoblastica 6%.

Elevado lactato deshidrogenasa en suero 50%.

Mutación, Jack 2. Positividad. 98%.

Nivel bajo de eritropoyetina en suero. 81%.

Médula ósea y frotis periférico.

Se caracteriza por un aumento del hematocrito en la sangre periférica, médula ósea hiper celular
con un mayor número. De precursores Eritroides y una variable aumento en el número de fibras
de reticulina. La hiper celulaidad varía del 36 al 100%. Con una media de 81%.
Marcadores Clonales.

Mutaciones JAK2-95 A 100 % De los pacientes con Policitemia Vera tienen una mutación en JAK2
que implica ya sea elección 14 o 12.

Mutación en elección, 14 del 95 al 97%.

Mutación en el exón 12, 1%.

Otras características del laboratorio.

Los pacientes con Policitemia Vera usualmente tienen bajas concentraciones de eritropoyetina
sérica. Los bajos niveles de EPO. Son altamente específicos para PV, niveles superiores a lo
normal Son inusuales y sugiere eritrocitosis secundaria con una especificidad del 98%.

La formación de colonias Eritroides endógenas, en ausencia de eritropoyetina, es característica

de la policitemia vera. Tiene una sensibilidad y especificidad del 100% en ausencia de
quimioterapia citotóxica previa.

CAUSAS DE ERITROCITOSIS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS OMS 2008.

CRITERIOS MAYORES

1. Hb > 18,5 g/dl, > 16,5 g/dl, U otra evidencia de aumento de masas en células rojas.

2. JAK 2 V617F U otra similar como Jack 2 Exon 12.

CRITERIOS MENORES

1. Biopsia de médula ósea con panmielosis

2. EPO Sérica, Descendida.

3. Formación de colonias Eritroides in vivo.

ESTRATIFICACION DE RIESGO
La mediana de supervivencia de los países, sintomáticos no tratados con Policitemia Vera se
estimó inicialmente en 6 a 18 meses, mientras que la supervivencia actual de los pacientes
tratados es de 13 años, más o menos. Incluso con el tratamiento, la mortalidad general es mayor
que la de una población normal por edad y sexo emparejado. La mortalidad cardiovascular
representó el 45% de las causas, los tumores sólidos el 20% y la transformación a otras
neoplasias hematológicas representaron el 13%.

ESTRATIFICACIONES DE RIESGO

TRATAMIENTO

FLEBOTOMIA

Indicadas en pacientes con bajo riesgo de complicaciones trombóticas, 500 ml disminuyen 3%

aprox el valor del hematocrito.

Control optimo es <45% en hombres y 42% en mujeres<

HIDROXIUREA

Inhibe la ribonucleótido reductasa, enzima que transforma los ribonucleótidos en Texas y

Ribonucleótidos. Su acción es máxima en la fase s de ciclo celular. Aumenta el riesgo de
transformación a leucemia mieloide aguda. 12 de inicio, 15 a 20 MG por kilo en 24 horas.
Mantenimiento 10 MG por kilo cada 24 horas.
INTERFERON ALFA

Dosis de 3 millones de unidades, 3 veces a la semana. 35% de los pacientes abandonan el

tratamiento por efectos adversos.

BUSULFAN

es un miembro de los agentes Alquilantes con Grupo sulfonato

Se hidroliza para liberar los grupos metano sulfate. Produciendo Iones carbono reactivos que
pueden alquilar el ADN y otras proteínas, ocasionando citotoxicidad.

Dosis de cuatro MG al día por 2 semanas.

RUXOLITINIB

inhibidor del gen JAK2.- tratamiento de elección en policitemia vera.

Respuesta clínico hematológica. Disminución de los requerimientos de Flebotomías

Hematócrito Menor al 45%, plaquetas, menor a 450000 leucocitos menor a 10000 tamaño de
baso normal.

Respuesta molecular. Disminución de anormalidades moleculares a niveles indetectables. LDH

nivel normal.

Médula ósea, respuesta, normocelularidad y ausencia de fibrosis reticulinica

PRONOSTICO

Complicaciones hematológicas.

15 al 21% de los pacientes desarrollan mielofibrosis. 7% de los pacientes desarrollan leucemia

mieloide aguda.

Supervivencia en pacientes no tratados es de 18 meses. Supervivencia en pacientes tratados es

de 13 años.

TROMBONITOSIS ESCENCIAL

La reacción leucoeritroblastica o disociación es una diferencia entre leucocitos y glóbulos rojos

por ejemplo cuando hay muchos leococitos y poco glóbulos rojos o por el contrario.

También conocida como. Trombosis idiopática, trombosis primaria y trombocitemia

hemorrágica.

Es un trastorno clonal de etiología desconocida que involucra a una célula. Hematopoyética,

multi potencial. Se manifiesta por sobreproducción de plaquetas sin causa identificable.
Aumento mantenido de plaquetas mayor de 450000, aumento de eritocitos y granulocitos.

Incidencia 2/100,000 Con predominio en mujeres 2 :1 Sin afectar la esperanza de vida.

Existen 2 formas de Trombocitosis a la primaria y la clonal y la secundaria, que es producida por

otras enfermedades.

La secundaria llega hasta un millón

Se piensa en trombocitosis primaria cuando las plaquetas están por encima de un millón.
ETIOLOGIA

La megacariocitopoyesis y la producción de plaquetas dependen de la trombopoyetina,

interleucina 3 y de su receptos MPL.

Su desarrollo subsecuente también se favorecen presencia de la quimiocina factor 1 derivado

de células del estroma (SDF-1)

En la trombocitosis esencial existe una mutación de trombopoyetina y MPL que genera aumento
de trombopoyetina y aumento de células progenitoras.

TROMBOCITOPENIA HEREDITARIA es rara 0.9 casos por millón de habitantes relacionado con el
15% con MPL W515L/K

TROMBOCITOSIS ADQUIRIDA

Relacionado en 50 a 60% a mutación JAK V617F

MANIFESTACIONES CLINICAS

La mitad de los pacientes son asintomáticos. En 40% se presentan síntoma vasomotores que
incluyen: dolor de cabeza, mareo, sincope, dolor torácico atipico, parestesias en mandíbula,
livedo reticularis, trombocitosis con eritromegalia, amaurosis fugaz.

Prurito se presenta en el 5% de los pacientes.

Aborto temprano en 43% de los pacientes

Trombosis y hemorragia son complicaciones comunes, probablemente debido a alteraciones

cualitativas y cuantitativas de plaquetas se presenta en el 18% y 26% respectivamente.

EXAMEN FISICO

Entre el 25 y 40% de los pacientes tienen esplenomegalia palpable. La hepatomegalia y

adenopatías son infrecuentes. Plétora facial y cianosis distal. En una minoría de pacientes se
presenta petequias. La severidad de las manifestaciones no se relaciona con el nivel de
plaquetas.

EVALUACION DIAGNOSTICA

La única patología dentro de los síndromes mieloproliferativos que se diagnostican por exclusión
es la trombocitopenia esencial.

Frotis de sangre periférica: plaquetas hipogranulares grandes, leucocitosis neutrófila leve.

Bx de medula ósea: hiperplasia e hipertrofia megacariocitica, ausencia de fibrosis.

CAUSAS DE TROMBOCITOSIS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL GRUPO DE ESTUDIO DE POLICITEMIA VERA.

Recuento de plaquetas> 600.000 / microlitro.

Hiperplasia megacariocitica en biopsia de medula ósea

Ausencia del cromosoma filadelfia

Ausencia de infección , inflamación, y otras causas de trombocitosis reactiva.

Glóbulos rojos normales o una concentración de hemoglobina <13 g /dl

Presencia de hierro en una aspiración de medula ósea o aumento < o igual de 1 /dl g en la
concentración de hemoglobina después de una prueba de un mes de tratamiento con hierro
oral.

MUJER DE 40 AÑOS con pancitopenia severa y hepatoesplenomegalia, anemia mielotisica por

infiltración.

MIELOFIBROSIS PRIMARIA

CLONAL CON FIBROSIS MEDULAR reactiva y hematopoyesis extramedular. Es un transtorno por

clonación de una célula progenitora hematopoyética multipotencial, de etiología desconocida y
se caracteriza por fibrosis de la medula ósea, hematopoyesis extramedular y esplenomegalia.

Antes llamada. Metaplasia mieloide agnogena con mielofibrosis. También llamada: mielofibrosis
idiopática o mielofibrosis con metaplasia mieloide.

EPIDEMIOLOGIA

Es el menos frecuente entre las enfermedades mieloproliferativas crónicas, incidencia estimada

de 1,5 por 100.00 por año. Se presenta principalmente en pacientes especialmente hombres de
mediana edad y ancianos, la edad media de presentación es de 67 años, aprox el 17% de los
pacientes son diagnosticados antes de los 50 años.

Trastornos causantes de mielofibrosis

FISIOPATOLOGIA

Citoquinas liberadas por megacariocito, histiocitos y monocitos clonales, provocan un deposito

reactivo de tejido fibroblástico policlonal. Fibrosis, neoangiogenesis y osteosclerosis.

Manifestaciones clínicas

EXPLORACION FISICA
esplenomegalia en el 96% de los pacientes, de los cuales 10% tienen esplenomegalia masica.

Hepatomegalia presente en el 50% al 60% de los pacientes, palidez mucocutánea

HALLAZGOS DE LABORATORIO
EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA

La medula ósea presenta arquitectura celular desordenada, megacariocitos displásicos , nueva

formación de hueso en la medula ósea y la formación de fibras de colageno. En el extendido
periferico reacción leucoeritroblastica con dismorfismos en línea eritroide anisocitosis,
poiquilocitosis, dacriocitosis.

CRITERIOR DIAGNOSTICOS MAYORES Y MENORES

ESTRATIFICACION DE RIESGO

Edad> 65 años, síntomas constitucionales, anemia <10 g/dl. Leucocitosis >25.000 y blastos >1%
en sangre periférica

TRATAMIENTO

En ausencia de factores pronósticos adversos, como anemia u otros síntomas, no es necesario

tratamiento. Trasplante de células alogenico es el único tratamiento curativo a considerarse en
pacientes jóvenes con mal pronóstico.

Tratamiento de soporte.

Transfusiones.

Esplenectomía en casos refractarios o esplenomegalia dolorosa.

Ruxolitinib es un inhibidor de JAK ½ Disminuye síntomas. Disminuye, esplenomegalia, aumenta
supervivencia.

Talidomida y lenalidomida. Mejoran el reencuentro eritrocito.

Alopurinol. En casos de Hiperuricemia.

Hidróxiurea

En combinación con glucocorticoides para controlar síntomas generales.

Pronóstico. Mediana de supervivencia igual a 5 años.

Evoluciona leucemia mieloide aguda del 8% por año.

Los pacientes con positividad al receptor MLP, Tienden a producir anemia más intensa.

factores de mal pronóstico de internacional: edad >65 años, síntomas constitucionales, anemia
<10g/dl, leucocitosis >25.000 y blastos >1% en sangre periférica.

LEUCEMIA NEUTROFILICA CRONICA.

Es un trastorno caracterizado por la proliferación granulocítica, madura en sangre, médula ósea

y la infiltración en los órganos que resultan en espato esplenomegalia. Existen granulaciones
tóxicas en los neutrófilos, hiper segmentación nuclear y aumento de la fosfatasa Alcalina.

Un subconjunto de pacientes demuestra mutaciones puntuales en el gen CSF3R Que codifica el

receptor para este mismo y regulación de la producción de neutrófilos.

Los agudos en leucemia producen trombocitopenia, los crónicos pueden estar normal y el frotis
terapéutica puede dar una alerta. Los agudos son severes.

LEUCEMIAS

Se define como la proliferación neoplásica de células hematopoyéticas en un estirpe celular con

posterior proliferación y expansión, cuya acumulación se acompaña de una diseminación del
tejido hematopoyético normal en medula ósea y posterior invasión de sangre periférica y otros
tejidos. Prolifera célula que no es normal.

Las leucemias son neoplasias malignas indolentes, con una mediana de supervivencia
prolongada vs otras neoplasias malignas. Son no curables. Clasificación en agudas y crónicas,
linfoides o mieloides.

Agudas: hay células inmaduras

Crónicas: células no inmaduras pero en fase de maduración.

LEUCEMIA CRONICA LINFOBLASTICA

La mas común en ancianos. En adultos 30% H/M 2:1, 2 a 6 casos por 1000,000

Se ve poco en latinos y asiáticos, no relacionado con factores ambientales o laborales. Factores

genéticos y antecedentes familiares. Es producida por linfocitos B.

Factores de riesgo: 5 a 10% predisposición familiar, linfocitosis sin evidencia de afección

ganglionar, riesgo de progresión de 1 a 2% por año.
Patogenia.- trasntorno linfoproliferativo clonal. Hay acumulación de linfocitos B neoplásicos,
funcionalmente incompetentes en : sangre, medula ósea, ganglios linfáticos y bazo.

Las células de CLL expresan el receptor de celular B, y la estimulación antigénica del BCR:
linfocito B sufre una hipermutación somática que permite la maduración con gran afinidad por
el antígeno. Tasa de proliferación baja y un defecto de apoptosis.

Cadena pesada de la IgVH

Presentación clínica variables, 70% asintomática, EF normal en 20-30%. A menudo es incidental.

Fatiga, AIHA, procesos infecciosos, esplenomegalia, linfadenopatia, síntomas ambiguos.

Sospecha: paciente de mayor edad, con linfocitosis y/o adenomegalia o esplenomegalia.

ABODAJE INICIAL: HC + EF; BHC.Qs, PFH’s y determinación de inmunoglobulinas séricas;

Coombs, serología para virus de hepatitis, VIH y CMV. Rx de tórax y USG de abdomen.

Linfocitosis >5x10´9/L, donde la clonalidad sea confirmada por citometría de flujo, por una
duración de al menos tres meses.

El sistema de estatificación de Rai y Binet nos da la mediana de supervivencia en años.

MANEJO

Paliativo. La mayoría estadio temprano es asintomática y tiene un pronostico a largo plazo

relativamente bueno. Postergación del tratamiento o espera vigilante estándar de atención en
estadio temprano. Evaluación periódica 3-6 meses. Hay una mayor incidencia de segundas
neoplasias asociadas al tratamiento.

BUEN ESTADO FUNCIONAL MAS BUEN TFG

COMORBILIDAD O MAYORES DE 60 Y MA ESTADO FUNCIONAL

Clorambucil 0.1 mg/kg/día por cuatro a siete días cada mes durante seis u ocho ciclos o dosis
reducidad de FC(fludarabina, ciclofosfamida) o bendamustina.

COMPLICACIONES

Transformación de ritcher: aparición de un LNH asociado a LLC, 2,8%, muy ,mal pronostico.

Complicaciones autoinmunitarias: anemia hemolítica autoinmunitaria, trombocitopenia

autoinmunitaria, neutropenia y aplasia eritroide pura o fludarabina.

Complicaciones infecciosas: especies de streptococcus, haemophilus, zoster, legionela,

pneumocystis, listeria, especies de toxoplasma y estafilococos.

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

Neoplasia mieloproliferativa, caracterizada por la existencia de una traslocación genética entre

los cromosomas 22 y 9.

EPIDEMIOLOGIA

15% de las leucemias en el adulto

1 a 2 casos / 100,000 adultos

En mexico 4 % de todos los canceres, con mortalidad de 5% y prevalencia a cinco años de 2%

Edad 67 años y la incidencia aumenta con la edad. Radiaciones ionizantes son el único factor
casual conocido H/M 1.5:1
PATOGENIA

1. La hematopoyesis leucémica se origina en una célula progenitora multipotencial, la

traslocación de BCR-ABL1

2. dominio clonal, el clon portador de BCR-ABL 1 se expande hasta superar la hemayopoyesis

normal.

3. base molecular, la oncoproteina BCR-ABL1: Tirosina cinasa que fosforila moléculas

intermedias de varias vías en: proliferación, maduración, resistencia a la apoptosis y adhesión
celular, lo que lleva al fenotipo leucémico típico.

4. inestabilidad genómica, comienza como un trastorno benigno que evoluciona hasta la fase
acelerada en la que es mucho más difícil controlar la leucemia, seguida por un aumento
progresivo de las células blásticas en la sangre y la medula ósea, la denominada fase blástica o
crisis blástica.

CUADRO CLINICO

Entre 30 y 50% asintomáticos generalmente Dx accidental síntomas inespecíficos y poco

frecuentes.

DIAGNOSTICO

Comúnmente se establece durante la fase crónica.

HC y EF( palpación y medición del bazo), BHc,Qs, aspirado de medula ósea con biopsia, RT-PCR
cuantitativa (en sangre o medula osea), determinar la escala de riesgo, HLA si se considera
trasplante de células hematopoyéticas.

Generalmente se establece en 3 fases:

1. leucocitosis de origen no infeccioso, investigar causas mieloproliferativas.

2. identificación en hemograma de proceso mieloproliferativo.

3. diagnóstico definitivo de citogenética buscando Cr Ph

FASE DE ACELERACION Y BLASTICA

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Esplenomegalia masiva y síntomas constitucionales, recuentos de basófilos elevados, porcentaje

elevado de blastos en sangre periférica.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

IMATINIB

Las mieloides en adultos agudos son las más frecuentes.

CLASIFICACION DE FAB

Linfocitos: micro, normales o grandes(burkin) clasificación 1,2,3

M7 conocida como eritroleucemia, la 0 como genética. La 3 y 4 más frecuente. 1 y 2 agresivas,
6 y 7 mal pronóstico.

Siempre se debe hacer estudio molecular, citogenético, inmunofenotipo.

Leucemia linfoide y menos frecuente mieloide. ¿¿Esta última tiene fase de aceleración o
latisis??blástica que es el final de la enfermedad. Subtipo de linfoide considerado con
cromosoma filadelfia que da mal pronóstico, pero normalmente solo se haya en mieloide.

Fase de inducción 5 o 6 ciclos y luego mantenimiento y luego fase de revisión en el tratamiento.

El cromosoma filadelfia es una traslocación 9-22

Las plaquetas pueden tener problemas primarios y secundarios Glóbulos rojos duran 120 días,
glóbulo blanco de 7 a 12 días, las plaquetas se conocen como trombocitos o células del isocero.
Pueden llegar a vivir de 5-7 hasta 10-12 días. Importantes en coagulación, primeras acudir al
sitio de sangrado. Aumento es trombocitosis.

ALTERACIONES PLAQUETARIAS.
MANIFESTACIONES CLINICAS

Sangrado mucocutáneo, petequias, purpura, hemorragia conjuntival.

Trombocitopenia: menos de 150000 plaquetas.

Purpura: se clasifica según su tamaño, forma y profundidad de la extravasación sanguínea.

Petequias: lesiones superficiales, puntiformes (<3 mm) rojas o purpuras, no desaparece.

Maculas que aparecen en áreas de declive.

Equimosis: (moretes) lesiones planas, extravasación es más amplia.

Hematomas: acumulación de sangre, debajo de la piel.

CUADRO CLINICO

>50000 hallazgo incidental

30000-50000 sangrado excesivo con mínima trauma.

10000-30000 sangrado espontáneo

<10000 riesgo de sangrado interno

CAUSAS

Hay que investigar siempre la pseudotrombocitopenia:

Satelismo plaquetario, grumos de plaquetas, plaquetas grandes.

Frotis de sangre periférica y hemograma con citrato.

Causa central:
Anemia aplásica, anemia megaloblástica, infiltración medular (p.e. leucemia)

Causa periférica:

Hiperesplenismo hepatopatía crónica, consumo como CID, hemorragia intensa, múltiples

transfusiones, destrucción como sepsis.

Inmunes como purpura trombocitopénica idiopática o inmunológica (PTI)

Secundaria a fármacos, asociada a embarazo, colagenopatías lupus eritematoso sistémico y en

niños: inmunodeficiencia primaria.

LA TROMBOCITOPENIA DE LA PTI:

Trombocitopenia de causa autoinmune, más frecuente en mujeres jóvenes, trombocitopenia

aislada, no esplenomegalia, manifestaciones según nivel de plaquetas, diagnóstico de descarte
para enfermedades asociadas, tóxicos o infecciones

PERIFERICA: aumento de megacariocitos en M.O.

TRATAMIENTO

Según nivel de plaquetas

>50000 plaquetas, sin sangrado y estables no tratamiento

Esteroides, azatioprina, danazol y gammaglobulina

Casos refractarios esplenectomía.

TRANSFUSION DE PLAQUETAS POR CUALQUIER COSA

ABORDAJE

1. pseudotrombocitopenia

2. hepatopatía crónica

3. aislada o asociada a otras alteraciones del hemograma (citopenias o leucocitosis)

4. diagnostico diferencial.
Glanzman es un trastorno funcional de las plaquetas (mapa conceptual)

Trastornos funcionales como:

Numero de plaquetas normales

Alteraciones de la adhesión y agregación

Tiempo de sangrado prolongado

Alteraciones de test de agregación

Uso de aspirina y antiinflamatorios.

Si no tiene ningún anticuerpo positivo entonces se le denomina anemia hemolítica autoinmune

y hay q esperar de 3 a 5 años para ver si se convierte en una purpura trombocitopénica
autoinmune secundaria y no es una primaria. Aquí es tratamiento es dar un poco de cortisona
y si el paciente no mejora se le puede dar Azatriopina 100 mg al día o se le puede hacer
esplenectomía en el caso de que el paciente no mejore.

Paciente de 45 años con dolor lumbar, debilidad para la marcha, de esmeraldas y se le tomó un
RX de la columna lumbar y se encontró aplastamiento de D12 sobre L1. Si es una fractura
espontanea se piensa en osteoporosis o neoplasias. Se realiza exámenes y se encuentra
leucocitosis y VES mayor de 100. Examen completo en el que tenía proteína totales de 9.6(valor
normal de 6.5. albumina 3.5 y globulinas 6.1(alterado). Rx DE CRANEO y de huesos largos, se
encontraron imágenes de sal y pimienta características de metástasis. El hematólogo le hace
aspirado medular. Diagnóstico es mieloma múltiple.

El mieloma múltiple es una patología de pacientes de edad, se caracteriza por, dolor lumbar o
anemias o proceso febril que muchas veces se acompaña de hipercalcemia de insuficiencia pre
renal.

CLASIFICACION DE GAMMAPATIAS Y PROCESOS ASOCIADOS.

PICO MONOCLONAL O COMPONENTE.

EXISTE UNA PROTEINA Bensen Jons. Astenia, debilidad, malestar general, palidez, edema ,
trastornos infecciosos, neumonías y en mayores de 60 osteopenia, fracturas, hipercalcemias etc.

MIELOMA MULTIPLE

CRITERIOS MAYORES Y MENORES

El mieloma multiple es la segunda neoplasia hematológica en orden de frecuencia. Se define por

la presencia de celulas plasmáticas monoclonales con capacidad para producir una para proteína
monoclonal y causar alteraciones clínicas en forma de anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia
o lesiones oseas. Es una neoplasia derivada de celulas de estirpe linfoide B en el ultimo estadio
madurativo capaces de sintetizar inmunoglobulinas se mantiene vigente. Es una enfermedad
tratable, incurable, pronostico ha mejorado y su supervivencia supera 5 años. Segunda neoplasia
después de linfoma, 65 años de edad.

Calcio alto, anemia, insuficiencia renal, pensar en mieloma. Pedir cadenas ligeras en orina para
ver bensen jons y si tine eso pide un aspirado medular que demuestra plasmocitos si son mayor
al 10% es mieloma multiple, si solo tiene un pico monoclonar y no anemia ni nada por esl estudio
y es menor al 10% es ganmapatia monoclonar de origen incierta. Puede transformarse al
macroglobulinemia de worg strong