Protocolo de Anemias

Mara Melero
A. Definicin
Disminucin de la masa de hemates circulantes: Hb < 13; Htco < 41% (mujeres: Hb< 12, Htco <
36).
B. Causas
Anomalas hereditarias o adquiridas de los hemates o sus precursores o consecuencia de patologas
subyacentes:
1.

Produccin: anemia aplsica, anemia ferropnica, talasemias, Sndromes mielodisplsicos,

Anemia sideroblstica, Anemias megaloblsticas, Anemia de la insuficiencia renal, Anemias de
enfermedad crnica y tto con AZT o quimioterpico.

2.

Prdida o destruccin:
Hemorragia Hemlisis:
Hereditaria:
o Hemoglobinopatas.
o Alteraciones de la membrana.
o Enzimopatas
Adquirida:

o
o
o
o
o

Autoinmunes.
Por frmacos.
Microangioptica.
Traumtica.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna

C. Clnica
Variable dependiendo del grado y rapidez de instauracin: signos y sntomas secundarios a hipoxia
tisular (fatigabilidad, astenia, cefalea, palidez, sncope, taquicardia...) y signos y sntomas propios de
la patologa subyacente.
D. Aproximacin diagnstica

Historia (antecedentes personales exposicin a frmacos y antecedentes familiares).

Exploracin fsica.
Signos de hemorragia.
Bsqueda de adenopatas, megalias, ictericia, dolor seo, sntomas neurolgicos. Hacer
siempre tacto rectal
Laboratorio:
o Hemograma: (Hb, Htco, HCM, CHCM, VCM (por frotis).
o Reticulocitos absolutos (% x hemates); > 100.000 = hiperproliferativa.
o ndice de reticulocitos:
Absoluto x Hematocrito paciente/ Hematocrito normal 2
>2-3% = produccin
< 2% = produccin

E. Tratamiento

Etiolgico siempre.
Sintomtico: transfusin slo en casos indicados. La decisin sobre el tratamiento
transfusional debe ser individualizado. No obstante, como indicadores orientativos podemos
establecer los siguientes criterios:

o
o
o

Hb 8-12 No precisa tratamiento.

Hb 4.5-8 Valorar la situacin clnica. Siempre realizar estudios diagnsticos antes de
transfundir.
Hb<4.5. Indicacin de transfusin (salvo excepciones)

1. ANEMIA FERROPNICA
A- Causas (* las ms frecuentes)

Baja ingesta.
Aumento de demanda.
Prdidas *
o Digestiva (sobre todo varones).
o Genitourinarias (sobre todo mujeres; metrorragia = > 300 ml/ciclo o > 10
tampones/ciclo).
o Otras: hemlisis intravascular (HPN, prtesis endovasculares.)
Disminucin de absorcin intestinal (enteropatas).

B. CLNICA

Datos comunes a todas las anemias.

Datos de la enfermedad subyacente.
Sd. Plummer-Vinson: queilitis angular + disfagia por membrana esofgica + glositis.
Raro: coinoliquia y pica.

C. DIAGNSTICO

Hemograma:
o Leucocitos normales o bajos.
o Plaquetas aumentadas (50-70%).
o VCM y CHCM bajos (si Hb < 10 gr/dL).
o Reticulocitos normales o bajos.
o Frotis: microcitosis e hipocroma.
Bioqumica: hierro bajo; ferritina baja y transferrina alta.
Buscar siempre la causa

D. TRATAMIENTO

Etiolgico.
Sintomtico:
o Via oral: sulfato ferroso (Ferogradumet) 300 mg/8 horas (1 hora antes de las
comidas).
o Si intolerancia, probar a disminuir la dosis o coincidir la medicacin con las comidas.
o Va parenteral: si contraindicada la oral, presencia de malabsorcin o intolerancia no
controlada: Hierro dextrano; dosis: (Hb normal - Hb paciente) x peso x 2.2 + 1.000
mg fraccionado en varias dosis intramusculares diarias (o i.v. en bolo).
Efectos secundarios 10-15%: Artralgias que responden a acetaminofen;1% reaccin
anafilctica.

Transfusin slo en hemorragia aguda grave o ciruga urgente en pacientes con anemia
crnica y sntomas cardiacos

Si en 6-10 semanas no se corrige la anemia:

Asegurar cumplimiento del tratamiento.

Buscar otras causas de anemia microctica.
Buscar dficit de B12, flico o proceso crnico.

Duracin del tratamiento: al menos 6 meses tras la recuperacin de la anemia para reponer los
depsitos.

2. ANEMIA MEGALOBLSTICA
2.1. Dficit de B12
A. Causas:

Baja ingesta (vegetarianos).

Aumento de los requerimientos.
Disminucin de la absorcin *
o Anemia perniciosa.
o Gastrectoma.
o Sd. Zollinger Ellison.
o Sndrome de asa ciega
o Sprue.
o Otras (pancreatitis crnica, frmacos (colchicina), alcoholismo)
Dficit hereditario de transcobalamina

B. Clnica

Signos y sntomas comunes a la anemia.

Degeneracin subaguda del sistema nervioso central:
o Neuritis perifrica.
o Degeneracin de cordones posteriores y laterales de la mdula espinal.
o Alteraciones cerebrales.

C. Diagnstico

Frotis: VCM, hipersegmentacin de los neutrfilos.

Reticulocitos bajos.
Leuco y trombopenia leves.
Bioqumica:
o hierro, bilirrubina y LDH altas.
o B12 baja (+/- flico bajo).
Test de Schilling, anticuerpos anti clulas parietales y anti factor intrnseco.

D. Tratamiento

Optovite B12, 1.000 gammas i.m. al da durante 1 semana; posteriormente

1.000 gammas im a la semana durante un mes (o hasta normalizacin de la hemogobina)
y despus 1.000 gammas im al mes de por vida.
Si hay alteraciones neurolgicas: 1.000 gammas cada 2 semanas durante 6 meses.
Efectos secundarios: hiperuricemia, hipopotasemia.

2.2 Dficit de cido flico.

A. Causas

Baja ingesta (ancianos, hemodilisis, alcoholicos*).

Aumento de los requerimientos.
Alteraciones de la absorcin:
o Enfermedades del yeyuno.
o Alcohol.
o Frmacos: difenilhidantona, anticonceptivos orales y tuberculostticos.
Errores congnitos del metabolismo.
Frmacos: metrotrexate, 6-mercaptopurina, hidroxiurea, AZT, Aciclovir.

B. Diagnstico

Igual que en el dficit de B12: cido flico.

C. Tratamiento

Acido flico: 2-5 mg/da va oral.

Siempre hacer profilaxis en embarazo, alcoholismo, hemodilisis y hemlisis con 1 mg/d de
cido flico.
En general, se debe evitar transfundir en las anemias megaloblsticas
(sobre todo en la perniciosa) por alto riesgo de edema pulmonar.

3. ANEMIA DE ENFERMEDAD CRNICA

A. Causas

Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis.).

Enfermedades infecciosas (tuberculosis, pielonefritis, miocarditis, osteomielitis...).
Neoplasias (linfomas y carcinomas)

B. Mecanismo de accin

Multifactorial: Disminucin de la vida media de los hemates, fallo en la eritropoyesis

y baja biodisponibilidad del hierro (bloqueado por el sistema mononuclear fagoctico)
Todo ello secundario al efecto de la interleukina-I segregada por monocitos y macrfagos
activados crnicamente

C. Diagnstico

Hemograma: anemia moderada (7-11 gr/dL) con reticulocitos normales o bajos.

Bioqumica: hierro, transferrina y saturacin de transferrina bajos; ferritina elevada.
Mdula sea: aumento de los depsitos de hierro y siberoblastos bajos.
Eritropoyetina normal (baja con respecto al grado de anemia)

D. Tratamiento

Causal.
En algunos casos: Danazol 200mg/8 horas vo. o Eritropoyetina 40 unidades/Kg
tres veces a la semana

En ocasiones, se asocia ferropenia en pacientes con anemia por enfermedad crnica.

En pacientes con enfermedades inflamatorias la ferritina, como reactante de fase aguda, modifica los
criterios habituales en el diagnstico de ferropenia de modo que el paciente puede tener niveles
falsamente elevados de ferritina y tener ferropenia. En estos casos, debe corregirse el nivel de
ferritina en base a la velocidad de sedimentacin globular u otros parmetros de actividad del proceso
inflamatorio. De forma general, no obstante, se ha estimado que en un paciente con enfermedad
crnica, una ferritina menor de 60 ng/ml implica ferropenia (110 en caso de artritis reumatoide).

4. OTRAS ANEMIAS
4.1 Nefropata
A. Mecanismo

Multifactorial:
o Dficit de eritropoyetina.
o Uremia, reduce la vida media de los hemates.
o Alteracin plaquetar, que condiciona hemorragias.
o Hemodilisis (dficit de cido flico y hemodilucin

B. Diagnstico

Hemograma: anemia normocrmica con reticulocitos bajos.

Hierro y transferrina.

C. Tratamiento

Eritropoyetina 40 U/Kg tres veces en semana subcutnea o i.v (si hemodilisis);

tambin corrige el tiempo de hemorragia.
Hierro si existen prdidas.
Acido flico siempre.

4.2 Otras
A. Alcoholismo y hepatopatas

Mecanismo multifactorial.
Se caracteriza por macrocitosis.
El tratamiento va dirigido a la enfermedad de base

B. Enfermedades endocrinas

Hipotiroidismo e hipopituitarismo.
Mecanismo: falta eritropoyetina.
Se asocia a anemia perniciosa y ferropenia secundaria a aclorhidria

C. Neoplasias

Mecanismo multifactorial (enf. Crnica, prdidas, mieloptisis, sd.mielodisplsico...)

D. Invasin medular

Causas:

o
o
o

Enfermedades histiocitarias.
Enfermedades de depsito.
Neoplasias hematolgicas.

Metstasis de carcinomas y sarcomas.

Infecciones: tuberculosis miliar, histoplasmosis, mucormicosis...
Diagnstico:
o Hemograma: pancitopenia.
o Frotis: dacriocitos y leucoeritroblastosis.
Mdula sea: aspirado seco

o
o

5 ANEMIAS HEMOLTICAS
Clasificacin:
A. Congnitas:
A1. Alteraciones de membrana (hemlisis extravascular y en mdula sea).

Tipos: esferocitosis, eliptocitosis, piropoiquilocitosis, estomatocitosis...

Laboratorio: elevacin de bilirrubina, aumento de reticulocitos, urobilingeno
en orina Tratamiento: Esplenectoma si anemia no compensada (no antes 6 aos
y previa vacunacin antineumoccica).
o Acido flico 2 mg/d de por vida

A2. Dficits enzimticos:

2.1 Piruvato quinasa.

o Anemia hemoltica no esferoctica.
o Hemlisis crnica.
o Diagnstico por anlisis enzimtico cualitativo.
o Tratamiento: cido flico, esplenectoma?
2.2 G6PDH:
o Crisis hemolticas con ingesta de habas (favismo) o frmacos oxidantes
2.3 Glutation reductasa

A3 Hemoglobinopatas:

a-talasemia:
o Tipos:

Portador asintomtico (aaa_).

Rasgo talasmico (aa_ _):
Microcitosis leve; Hb A2.
Hb H (b4) (a _ _ _):
Esplenomegalia, bilirrubina; diagnstico por electroforesis.
o Hidrops fetalis (_ _ _ _)
b-talasemias:
o Minor (heterocigotos):
Asintomticos.
Microcitosis e hipocroma.
Hb A2.
No dar hierro ni tratar.
o Mayor (homocigotos):
Anemia hipocroma severa.
Hepatoesplenomegalia.
Alteraciones seas.
Sobrecarga de hierro.
Hb A2 y Hb F.
Tratamiento:
Transfusiones (Hb > 10).

o
o

Esplenectomia si hiperesplenismo.
Quelantes de hierro +/- ac. Ascrbico.
TMO.

Intermedia:
Anemia moderada (8-10 gr/dL).
Tratamiento: transfusin si precisa
Otras:
Hb S (anemia de clulas falciformes).
Hb C, Hb E.
Hemoglobinas inestables

B. Adquiridas:
B1. HPN. (hemoglobinuria paroxstica nocturna)

Defecto adquirido de membrana (aumento sensibilidad a hemlisis por complemento).

Clnica:
o Antecedentes de anemia aplsica con mucha frecuencia.
o Hemlisis crnica y aguda intermitente.
Complicaciones:
o Trombosis.
o Hemorragias.
o Dficit de hierro.
o Fracaso renal agudo.
o 1-2% LMA.
Diagnstico:
o Hemograma: leuco y trombopenia.
o Bioqumica: LDH, bilirrubina indirecta, Hb libre plasma, haptoglobina.
o Orina: Hemoglobina libre, hemosiderinuria.
o Test de Ham y sucrosa.
o Tratamiento:
Transfusin si hemlisis severa (hemates lavados).
Andrgenos.
Esteroides, cido flico, anticoagulacin si fenmenos trombticos.
TMO

B2. Dao mecnico:

Marcha y ejercicio extenuante.

Valvulopatas, prtesis endovasculares.

BIBLIOGRAFA

1.
2.
3.
4.

Medicina Interna. Farreras/Rozman. Ed. 4. 1998

Principles of Internal Medicine. Harrison's. Ed. 14. 1998
El Manual Washington. 9 edicin. 1996
Reasoning and decision making in hematology.