ESQUEMA DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA

NIÑOS Y ADOLESCENTES

Ficha N°: Fecha:

1. DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento: Edad: Años: Meses:
Dirección Teléfono:
Grado/Curso: Escuela/Colegio:

2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. ESTRUCTURA FAMILIAR:
Nombre y Apellido del Padre:
Edad: Nivel Académico: Profesión y/u Ocupación:

Nombre y Apellido del Madre:

Edad: Nivel Académico: Profesión y/u Ocupación:

Vive con: Los Padres…. El padre…. La madre…. Familiar….

Especificar:

Cuantos hermanos tiene: Que edad tienen: Que n° de hijo/a es:

4. DESDE EL EMBARAZO
Embarazo planificado: Sí…. No…. Deseado: Sí…. No….
La madre tuvo alguna dificultad durante el embarazo:
¿Cuánto duró el embarazo?:…… Cómo fue el parto? Normal…. Cesárea….
¿Tuvo algún tipo de dificultades para nacer? Sí…. No…. ¿Cuáles?:
¿Cuánto pesó al nacer?: Subió de peso normalmente: Si… No… ¿Por qué?

5. LACTANCIA
¿Pudo amamantarlo? Sí…. No…. ¿Por qué?:
Tiempo de destete:………… ¿Por qué?:
¿Usó mamadera? Sí… No… ¿Cuánto tiempo?:
¿Usó chupete? Sí… No… ¿Cuánto tiempo?:
¿Se chupa el dedo? Si… No…

6. MOTRICIDAD
A los cuantos meses/años se sentó?
A los cuantos meses/años se gateó?
A los cuantos meses/años se caminó?
Lateralidad: Diestro…. Zurdo…. Ambidiestro….

7. LENGUAJE
¿A qué edad tuvo un lenguaje fluido?
¿Tiene dificultades en el lenguaje? Sí…. No…. ¿Cuáles?

8. CONTROL DE EFINTERES
¿A qué edad comenzaron a enseñarle controlar los esfínteres? Meses…. Años….
¿Cuándo logró controlar la micción? Meses…. Años….
¿Cuándo logró controlar la defecación? Meses…. Años….
¿Cómo actuaba cuando no controlaba?

9. SUEÑO
¿Cuántas horas duerme? ¿Con quién?
¿Es tranquilo el sueño? Sí…. No…. ¿Por qué?
¿Tiene pesadillas o temores nocturnos? Sí…. No….
¿A qué?
¿Cómo reacciona?
¿Cruje los dientes cuando duerme? Sí…. No….

10. HÁBITOS
¿Son frecuentes sus caprichos? Sí…. No…. ¿Y sus rabietas? Sí…. No….
¿Cuál es su reacción y cómo actúa?
¿Se come las uñas? Sí.… No….
¿Tiene algún TIC nervioso? Sí…. No…. ¿Cuál?
¿A qué le gusta jugar? ¿Con quién?
¿Tiene buen apetito? Sí.… No….
¿Cuándo no quiere comer cómo actúa?

11. SOCIALIZACIÓN
¿Se relaciona fácilmente con otros/as? Sí…. No….
¿Prefiere a niños/as de su edad o prefiere a mayores o menores?
De su edad…. Mayores…. Menores….

12. SALUD
¿Cómo es su salud en general?
¿Tuvo algún accidente? Sí…. No…. ¿Cómo fue?
¿Tuvo alguna vez convulsiones? Sí…. No…. ¿A qué edad?
¿Dejó secuelas? Sí…. No…. ¿Cuáles?
¿Es alérgico? Sí…. No…. A qué……………………………………………….
¿Está haciendo o tuvo un tratamiento especial? Sí…. No…. ¿Cuál?
¿Con quién? Psicólogo…. Neurólogo…. Fisioterapeuta…. Otro…. ¿Cual?

13. DISCIPLINA
Si comete una acción inadecuada: ¿Cómo reaccionan?
Si hay recompensa es: Afectiva…. Ejemplo:
Material…. Ejemplo:

14. RELACIONES FAMILIARES

¿Cómo se relaciona con el padre?
¿Cómo se relaciona con la madre?
¿Cómo se relaciona con los hermanos/as?
¿Cómo es la relación con los abuelos?

15. VIDA ESCOLAR

¿Qué dificultades presenta en la escuela?
Relacionamiento:
¿Con quién?
Académico:
¿Qué área?
Ninguna:

En caso de que presente dificultad

¿Qué actitud toma el padre ante esta situación?
¿Qué actitud toma la madre ante esta situación?
¿Qué actitud toman los hermanos/as ante esta situación?
¿Hizo pre jardín? Sí.… No….
¿Hizo jardín? Sí…. No….
¿Cambió de escuela? Sí…. No…. ¿Cuántas? …. ¿Porqué?

OBSERVACIÓN: