FICHA FAMILIAR SISAP

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DE INTERVENCIONES COLECTIVAS 1
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A. IDENTIFICACION
AREA GEOGRAFICA
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA COMUNA/CORREGIMIENTO BARRIO/VEREDA SECTOR

66 - RISARALDA

1. URBANO
2. CENTRO POBLADO DILIGENCIADO POR
3. RURAL DISPERSO
COHORTE A. B. C.D.. ..Z

DATOS DE LA FAMILIA GEOREFENCIACION LATITUD LONGITUD

VIVIENDA FAMILIA COHORTE
FECHA VISITA NÚMERO MATRICULA:
INGRESO FAMILIAR No de SMLV
VISITAS REALIZADAS
DATOS SISBEN
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
FICHA DIA
PUNTAJE AÑO
NIVEL
DIRECCION VISITA DE SEGUIMIENTO
TELEFONO OBSERVACIONES FECHA DE VISITA CREADOR
CORREO
ELECTRONICO

A. PERSONAS AUSENTES
Nombre 1 Nombre 2 Apellido 1 Apellido 2 SEXO – (M/F) EDAD / Unidad (dias / meses / ESTADO – (Activo/Inactivo)
años)
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A. PERSONAS DE LA FAMILIA

PARENTESCO CON EL JEFE DEL

APORTA A FONDO DE
GRUPOS DE ATENCION
ESPECIAL

EDAD / UNIDAD

CUÁNTOS MESES LLEVA

PENSIONES

AFILIACIÓN
SABE LEER

P.P.R.D.R
NIVEL EDUCATIVO

No APROBADOS

DESEMPLEADO?
Gestante

SEXO

ESTADO CIVIL

Desmovilizado
OCUPACIÓN
IDENTIFICACIÓN NOMBRE Y APELLIDOS No. en

Discapacidad
Desplazado
HOGAR
meses

ETNIA
No.

SI/N orige SI/NO No.

tipo NÚMERO NOMBRE 1 NOMBRE 2 APELLIDO 1 APELLIDO 2 M/F No. U SI/NO Tipo EPS SI/NO tipo SI/NO SI/NO
O n N.A Meses

10

Tipo Documento Nivel Educativo Actividad Ultimo Mes: Tipo de Usuario

CC- Cedula de Ciudadanía 1- Primaria 0 – Sin Actividad 1- Subsidiado ETNIAS
CE – Cedula de Extranjería 2- Secundaria 1- Trabajando 2- Contributivo 0. No aplica
PA – Pasaporte 3- Técnico o Tecnológico 2- Buscando Trabajo 3- Pobre no Asegurado 1. Indígena Por enfermedad, accidente o nacimiento tiene alguna de Tipo de Discapacidad Ha asistido a programas
RC- Registro Civil 4- Universidad 3- Estudiando 4- Particular 2. ROM(GITANO) las siguientes condiciones de Forma permanente 1- Patológica de rehabilitación de
TI – Tarjeta de Identidad 5- Posgrado 0 - Ninguno 4- Oficios en el Hogar 5- Régimen Especial 3. Raizal(Archipiélago San Andrés y Providencia) 1- Ceguera Total 2- Accidente Laboral acuerdo a la discapacidad.
NT – No Tiene 5- Rentista 4. Palenquero de san Basilio 2- Sordera Total 3- Accidente de Tránsito 1 – Si
6- Jubilado 5. Negro(a), Mulato(a), Afrocolombiano(a) o Afrodescendientes 3- Mudez 4- Enfermedad Profesional 2 – No
7- Invalido 6. Otras etnias 4- Dificultad para moverse o caminar por si mismo 5- Violenta 3 – No aplica
5- Dificultad para bañarse, vestirse, alimentarse por si mismo 6- Desconocido
6- Dificultad para salir a la calle sin ayuda o compañía
7- Dificultad para aprender o entender
8- Ninguno
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B. AMBIENTE FISICO PIC – 2017
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TIPO DE VIVIENDA TENENCIA TIPO DE ALUMBRADO PRINCIPAL SERVICIO SANITARIO DE DONDE SE TOMA EL AGUA PARA
1.Casa o Apartamento 1. Arriendo 1. Electricidad 1. Inodoro con conexión a alcantarillado EL CONSUMO HUMANO
2.Cuarto 2. Propia Pagando 2. Solar, Bioenergía, Otros 2. Inodoro con conexión a pozo séptico 1.Acueducto
3.Otro tipo 3. Propia Pagada 3.Gas Propano (cilindro) 3. Inodoro sin conexión 2.Pozo con Bomba
4.Casa Indígena 4. Otra Condición 4.Kerosene, Petróleo, Gasolina, 4. Letrina o Bajamar 3.Pozo sin Bomba, Jagey
Cocinol, Alcohol 5. No tiene 4.Agua Lluvia
ESTRATO RIESGO DE VIVIENDA 5.Vela 5.Rio, quebrada, manantial,
1.Bajo bajo 1. Vivienda con riesgo de deslizamiento 6.Ninguno UBICACIÓN SANITARIO nacimiento
2.Bajo 2. Vivienda con riesgo de inundacion 1.Dentro 6.Pila Publica
3.Medio bajo 3. Vivienda con riesgo de colapso 2.Fuera 7.Carro tanque
4.Medio 4. Número de personas por habitación 3.No Aplica 8.Aguatero
5.Medio Alto 9.Donación
6.Alto
TIPO TRATAMIENTO RESERVORIOS DE AGUA MATERIAL PREDOMINANTE EN PISO MATERIAL PREDOMINANTE EN TECHO MATERIAL PREDOMINANTE
AGUA CASERA 1. Cuantos 1. Alfombra o Tapete 1. Deshechos EN LAS PAREDES
1.Sin tratamiento 2. Positivos 2. Mármol, Parque, Madera 2. Paja o Palma. 1. Bloque, Ladrillo, Madera
2.Clorada 3. Tanque bajo pulida, Baldosa, Vinilo, Mineral, 3. Teja de barro, Zinc, Plástico, Plancha 2. Tapia pisada, adobe
3.Filtrada 4. Tanque cubierto Tableta o ladrillo 4. Asbesto 3. Bahareque
4.Hervida 5. Angeos en puertas y ventanas 3. Madera burda, Madera en 4. Material prefabricado
5.Clarificación mal estado, Esterilla CIELO RASO? 5. Madera burda, Tabla, Tablón
6.Asoleo 4. Tierra o Arena SI/NO 6. Guadua, Caña, Esterilla,
5. Esterilla CIELO RASO ADECUADO? Otro vegetal
6. Otro SI/NO 7 .Zinc, tela, Cartón, Latas,
Deshechos, Plásticos
Estado del piso Estado del techo 8. Sin Paredes
bueno bueno
malo malo Grietas en paredes SI/NO
1. Presencia humo de leña RESIDUOS SOLIDOS DISPOSICIÓN APROVECHAMIENTO
2. Cocina aislada de los dormitorios ALMACENAMIENTO 1.La recogen los servicios de aseo 1. Lombricultivo
3. Cocina aislada del sanitario 1. Bolsas Plásticas 2.La entierra 2.Abono
4. Tiene nevera 2.Costal o Estopa 3. La queman 3.Reciclados
5. Alimentos perecederos y no perecederos, están almacenados con 3.Canecas Con tapa 4. La tiran al patio, lote, zanja o baldío 4.No aprovecha
sustancias tóxicas 4.Caneca Sin tapa 5.La tiran al rio, caño, quebrada, laguna
5.Suelo 6.La eliminan de otra forma Separado de la Fuente SI/NO
LA VIVIENDA CUENTA CON SERVICIOS DE OTROS DATOS ADICIONALES
Energía eléctrica Alcantarillado
Gas Natural Domiciliario Teléfono Actividad lucrativa dentro de la vivienda Nombre de la actividad
Recolección de Basura Acueducto
ALMACENAMIENTO DE QUÍMICOS EN LA VIVIENDA MEDICAMENTOS EN LA VIVIENDA
Detergente Gasolina o inflamable Consume medicamentos bajo fórmula médica SI/NO
Polvora Plaguicidas Almacena medicamentos lejos de la luz, calor y humedad SI/NO
Agroindustrial Adecuado Revisa la fecha de vencimiento del medicamento antes de consumirlo? SI/NO
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B. ANIMALES DE LA VIVIENDA
No. Vacunados contra No. Machos Hembras Presencia de razas Huella, rastro o señales de roedores
TIPO No. Machos
Hembras la rabia Desparasitados Esterilizados Esterilizadas peligrosas SI/NO
PERROS

GATOS Caracol africano SI/NO

EQ| AVES PORCINOS

OTROS CUALES:

RESPUESTAS
C. AMBIENTE PSICOLOGICO 0- Casi nunca 1- A Veces 2- Casi Siempre

Expresión de afecto a Participación toma de Búsqueda de soluciones ante Solidaridad y apoyo en Reconocimiento de las fortalezas de
No. Nombres y Apellidos la familia decisiones en la familia la crisis familiar situaciones difíciles la familia Total

Resolución de conflictos al La familia en el Algún miembro de la familia

Reciben Ha regresado al país
interior de la familia Cómo corrigen las Uso de sustancias último año tiene vive en el exterior?
Edad de inicio de Uso problemático de Edad de inicio de ingresos algún miembro de la
Dialogando Gritando Golpeand faltas de los niños y las psicoactivas (SPA). experiencia SI / NO Donde ?
consumo SPA alcohol.SI / NO consumo alcohol por familia que vivía en
o niñas en la familia SI / NO migratoria?. SI /
remesas? el exterior?
NO

Respuesta
1- Dialogo 2- Sanción y supresión 3- Castigo verbal 4- Castigo físico
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C.AMBIENTE SOCIAL
Uso de la estructura del barrio Participa en grupos u organizaciones del barrio
Consideró Consideró en Consideró
Participa en Se Ha asistido Ha asistido a Ha asistido
en el último el último mes en el último
actividades para relaciona a consulta consulta a consulta
mes buscar buscar mes buscar
No. NOMBRES Y APELLIDOS el mejoramiento con sus médica en odontológica psicológica 1. 2.
2. Caseta 4. Sitios de atención atención atención 3. 4. 5. 6. 7.
1. IPS 3. Iglesia del barrio. SI / vecinos. el último en el último en el último Adulto Actividad Cual
comunal esparcimiento médica. SI / odontológica. psicológica. Oración Veeduría Ecológico Juvenil Otro
NO. SI / NO mes. SI / NO mes. SI / NO mes SI / NO mayor física
NO SI / NO. SI / NO

10

11

12

Tipo de familia Pertenece a una red de apoyo social de la Secretaría de Salud Otro / Cuál? Pertenecen al programa

1. Nuclear 1. Ampliado de Inmunizaciones. 9. TBC y Lepra 1. Red UNIDOS

2. Monoparental 2. Salud Infantil. 10. Seguridad Laboral 2. Familias en Acción.
3. Extensa 3. Seguridad Alimentaria. 11. Zoonosis y ETV. 3. Juntas de Acción Comunal.
4. Reconstituida 4. Salud Bucal. 12. Emergencias y Desastres 4. Media Pensión.
5. Persona sola. 5. Salud Sexual. 13. Salud Ambiental. 5. Ninguno
6. Salud Mental. 14. Prestación de Servicios.
7. Crónicas. 15. Hospital.
8. DLS o Secretaría. 16. Otro.
17. Dirección local de Salud.
 No.
No.

N°
E. GESTANTES

NOMBRES Y APELLIDOS
NOMBRES Y APELLIDOS

NOMBRES Y APELLIDOS
Estado actual planeado.
Hierro Tipo de sangre SI / NO

Planificación al momento

1. Menos de 1 año.
del embarazo, SI / NO
Ácido fólico Riesgo biológico

Método de planificación

Micronutrientes
utilizado
Intervalo
Calcio
intergenesico
Asiste a control prenatal,
SI / NO

2. de 1 a 2 años.
N° de
gestaciones
No. de controles

Vivos
Asiste a curso
psicoprofilactico

3. Mayor de 2 años
Consulta odontológica
Partos vaginales

Muertos

Por qué no los toma?

1a.
Vivos
Toxoide

Historia Gestacional
Tetánico

2a.

Salida de líquido
Cesáreas

vaginal Influenza
Muertos
ANTECEDESTES OBSTETRICOS

Disminución de
movimientos fetales DPT acelular
Abortos

Sensación de luces o
8.Farmoccodependencia

pitos, dolor en la boca HTA crónica

del estómago
Vivos

Hinchazón (edema) en Diabetes

Síntomas de alarma

la cara o hinchazón
hijos

exagerada de los pies

Preclamsia
Estado actual de los

Dolor de cabeza
Muertos

persistente
Gestación
Diabetes múltiple
Presencia de síntomas de gestacional
Antecedentes familiares. SI / NO

alarma
Otros
Hipertensión
maternal Antecedentes
Control Prenatal
Personales.
1 .Menor de 20 semanas 2 .Mayor de 20 semanas 3. No

Hemorragias
Curso Psicoprofilactico
Fecha útima
Ruptura mestruación
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prematura de
Salud Bucal membranas
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Fecha
Sufrimiento fetal
DE INTERVENCIONES COLECTIVAS

probable del
Vacunación
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parto
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Muerte neonatal
Citología Semanas de
gestación
6

R.C.I.U
Planificación Peso anterior
1 .Hipertensión 2. Diabetes 3. Problemas Nutricionales 4. Alérgicos 5. Tratamiento Actual 6. Enf. Mental 7.Enf. tiroideas

(kgs)
ANTECEDENTES DE EMBARAZOS ANTERIORES

Fechas
ultima parto Peso actual
Remitir a

(kgs)
DD/MM/AA
Embarazo actual

1 .Prematuro 2 .prolongado 3. instrumentado

Tipo parto Talla (cms)

Serología I.M.C

FTA-AS
Observaciones
Sistólica

VIH
Tensión arterial

Diastólica

Hepatitis B
EXAMENES DE LABORATORIO

1 .No reactivo 2 .Reactivo 3. No tiene

Movimientos
Toxoplasmosis fetales SI/ NO
 No.

N°
VACUNAS

NOMBRES Y APELLIDOS
NOMBRES Y APELLIDOS

BCG. SI / NO
Exclusiva

RECIEN
NACIDO
Anti
Hepatitis. SI / NO
Mixta
EXCLUSIVA

1dosis / fecha
MESES DE LACTANCIA

Total
2 dosis / fecha
PESO

ANTIPOLIO MESES
3 dosis / fecha
E. NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 1 AÑO
MEDIDAS

1dosis / fecha
ANTROPOMETRICAS

TALLA

2 dosis / fecha
y hepatitis B

BAJO PESO AL NACER

PREVALENTE (Difteria,
tosferina, tétanos),: DPT

3 dosis / fecha
hemophilus influenza tipo B

MOTRICIDAD
GRUESA SI / NO

1dosis / fecha
MOTROCIDAD
FINA Y ADAPTIVA
SI / NO
ROTAVIRUS

2 dosis / fecha
AUDICION Y
LENGUAJE.
SI / NO
1dosis / fecha
PERSONAL Y
ALTERACION DEL DESARROLLO

SOSCIAL. SI / NO
2 dosis / fecha

Egreso hospitalario por IRA y

NEUMOCOCO AL

EDA en los últimos 6 meses

3 dosis / fecha

Presencia de maltrato
1dosis / fecha
MESES

2 dosis / fecha Control de C y D

PIC – 2017

INFLUENZA DE 6 A 23

3 dosis / fecha
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Número de veces que limpia la

encía de su bebe al día
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CYD. SI / NO
FICHA FAMILIAR SISAP

Cuidado niños y niñas

PROGR
AMA PAI. SI /
NO
7

Recibe almuerzo o refrigerio en

Otro

guardería o escuela?
1 .Padres
2.Otro Familiar

CUAL
OTRO

Consulta odontológica en los

Vecino o Amigo

últimos 6 meses
Hogar Infantil o comunitario

Lleva a sus hijos a actividades

laborales
MENORES DE 1 AÑO, REMITIR A

OBSERVACIONES

Recibe Zinc en la IPS

Recibe Vitamina A en la IPS

Otras vacunas

Recibe Sulfato Ferroso en la

IPS
 No.
No.

No.
NOMBRES Y APELLIDOS
NOMBRES Y APELLIDOS

NOMBRES Y APELLIDOS
Egreso hospitalario por
2 mes IRA y EDA PESO
últimos 6 meses
MEDIDAS

4 mes

de 1 año
Conoce prácticas TALLA
claves AIPEI
ANTROPOMETRICAS

Neumococo para menores

Al Año
IMC
Tamizaje visual a los 4
1 Siempre 2. En ocasiones 3.Nunca

años
12 mes
MOTRICIDA D
GRUESA
Lavado de manos

Triple Viral
antes de comer
E. NIÑOS Y NIÑAS ENTRE 1 Y 5 AÑOS

5 año
MOTROCIDA D

1 .Padres 2.Otro Familiar 3. Vecino o Amigo 4.Hogar Infantil o comunitario 5. Otro

FINA Y
ADAPTIVA

12
Cuidado niños y niñas

Fiebre

meses
Amarilla
AUDICION Y
LENGUAJE

1
Uso tiemp o libre PERSONAL Y
SOSCIAL

DPT
ALTERACION DEL DESARROLLO

Dosis de

2
Acompa ña a sus
padres a actividad N° de horas de actividad
laboral física semanal

1
B
Control odontoló gico
Contr ol C y D últimos 6 meses

2
Dosis Hepatitis

Recibe Zinc en la IPS

DPT No cepillado s al día
1 Juego 2.Ver TV 3. Deporte 4.Trabaja 5. Nada

meses)
dosis (18

Recibe Vitamina A en la
R1: Al año 3ra

POLIO Uso seda dental

IPS

aplicación de flúor
DPT últimos 6
Recibe Sulfato Ferroso en
meses en consultorio
la IPS
años
R2: A los 5

POLIO Control de placa

últimos 6
BCG meses en consultorio
(Única
dosis)
6 MES
nacido
PIC – 2017

Presenci a de maltrato
Influenza
Estacional
Vacunas Recién

23 Anti-hepatitis
MES
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Despara sitación en el
último año
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CYD 2 mes
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N°
PROG. NUTRI Comidas al día
CION.
4 mes Cereales, raíces,
tubérculos y
8

Anti-polio

AGUDEZA
VISUAL plátanos

6 mes Hortalizas y
leguminosas
verdes
OTRO/CUAL
REMITIR A

2 mes Frutas

Carnes, huevos,
Ej.(1-4-6)

leguminosas secas
4 mes y mezclas
vegetales
y hepatitis B
influenza tipo B

Observaciones

Lácteos
tétanos),: DPT hemophilus

6 mes
Tipo de alimento consumido en la dieta diaria

PREVALENTE (Difteria, tosferina,

Grasas y dulces
2 mes
Rota Virus

Otras vacunas

4 mes
 N°
No.

NOMBRES Y APELLIDOS
NOMBRES Y APELLIDOS
LICOR

PESO
CIGARRILLO

TALLA

EXPERIMENTACION
MEDIDAS

SPA
ANTROPOMETRICAS

Participación en organizaciones del IMC

1. Siempre
barrio o la escuela

MOTRICIDA D
Egreso hospitala rio por IRA y EDA GRUESA
en los últimos 6 meses
MOTROCIDA
E. NIÑOS Y NIÑAS ENTRE 6 Y 10 AÑOS

D FINA Y ADAPTIVA
Despara sitación en el último año

AUDICION Y

2. En ocasiones 3. Nunca
LENGUAJE
Práctica s clave lavado de manos
DESARROLLO

antes de comer
ALTERACION DEL

PERSONAL Y
SOSCIAL

Cuidado niños y niñas

Conoce prácticas claves AIPEI

5. Otro
Presencia de trabajo infantil
N. de Horas de actividad
física
semanal
Acompa ña a sus padres en
actividades de tipo labora
Control odontoló gico últimos 6
meses

Amigo 4.Hogar Infantil o comunitario

1 .Padres 2.Otro Familiar 3. Vecino o Control C y D

No cepillado s al día

Recibe Zinc en la IPS

Uso seda dental

Recibe Vitamina A en la IPS

aplicación de flúor últimos 6

Recibe Sulfato Ferroso en la IPS meses
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Refuerzo 5 años / Fecha Control de placa últimos 6

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Viral
Triple

meses
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1 dosis / Fecha
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Presenci a de maltrato

2 dosis / Fecha l
N° Comidas al día
Humano)
9

VPH (Virus del Papiloma

3 dosis / Fecha
Cereales, raíces,
tubérculos y plátano

Uso tiempo libre Hortalizas y

leguminosas verdes

CyD Frutas
Ej.(1-4-6)

Programa Salud Bucal Carnes, huevos,

leguminosas secas y
mezclas vegetales

Otro / Cual
Lácteos
Tipo de alimento consumido en la dieta diaria

6 a 10 años remitir a

1 Juego 2.Ver TV 3. Deporte 4.Trabaja 5. Nada

Observaciones
Grasas y dulces
 N°
N°

NOMBRES Y APELLIDOS
NOMBRES Y APELLIDOS
Control odontológico
en los últimos 6
meses
joven
Control del

No cepillados al día
PESO

Uso seda dental

TALLA
E. JOVENES ENTRE 11 Y 17 AÑOS

Aplicación de flúor en
los últimos 6 meses
IMC
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

Control de placa en
8. Óvulos, tabletas 9.Implante subdérmico 10, Emergencia 11. Otros

los últimos 6 meses Tamizaje

visual a los 11
y a los 17
años
Cereales, raíces,
tubérculos y
1 .No planifica 2. Pastas 3. Inyección 4.DIU 5. Ritmo 6. Quirúrgico 7. Condón

plátanos Planificación

Hortalizas y
leguminosas
verde
dosis / Fecha

Frutas
Ej.(1-4-6)
dosis / Fecha

Carnes, huevos,
leguminosas
secas y mezclas
vegetales
VPH (Virus del Papiloma Humano)

Tipo de alimento consumido en la dieta diaria

Lácteos
dosis / Fecha

N. de Horas
de actividad
Grasas y dulce física
semanal
PIC – 2017

N° Consumo
de cigarrillo al
Programa Adulto Día
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Joven
DE INTERVENCIONES COLECTIVAS

Consumo de
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licor
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Programa Salud
Bucal
4.Mensual 5. No consume

Consumo de
SPA
1. Diario 2.Semanal 3. Quincenal
10

Planificación
Familiar Consumo de
comida
REMITIR A

chatarra

Participación
Citología en
organizacione
s del barrio o
la escuela

Cuidado del
Tamizaje Visual joven

Presencia de
maltrato

Acompaña a
sus padres en
4.Hogar Infantil o comunitario 5. Otro

actividades
de tipo laboral
1 .Padres 2.Otro Familiar 3. Vecino o Amigo

OBSERVACIONES

Uso del
tiempo libre
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E. HOMBRES Y MUJERES ENTRE 18 Y 44 AÑOS

N. de Horas de actividad
Control odontológico en
Control de planificación
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS CONSUME

Auto examen de seno

Planificación Familiar

Examen de testículo
Examen de próstata
Señales de maltrato
Control del joven

Citología vagina
en el último año

física semanal
el último año

Comida chatarra
N° Cigarrillos

Presión arterial
N° NOMBRES Y APELLIDOS

Al día
TALLA
PESO

Licor

SPA
IMC
1. Si 2.No 3. No aplica 1 .No planifica 2. Pastas 3. Inyección 4.DIU 5. Ritmo 6. Quirúrgico 7. Condón 1.Mensual 2.Bimensual 3. Semestral 4.Nunca 1. Diario 2.Semanal 3. Quincenal 4.Mensual
8. Óvulos, tabletas 9.Implante subdérmico 10, Emergencia 11. Otros 5. No consume

Antecedentes familiares Tipo de alimento consumido en la dieta diaria

CRONICAS 1. Si, con control 2. Si, sin Control 3.No REMITIR A
Ej.(1-4-6)

Cereales, raíces,

Programa Adulto
secas y mezclas
Carnes, huevos,

Programa Salud
Grasas y dulces
leguminosas

leguminosas
Hipertensión

Hipertensión

Planificación
tubérculos y
Enfermedad
Dislipidemia

Hortalizas y
Colesterol

vegetales
Diabetes

Diabetes

Citología
plátanos

Familiar
Lácteos
Cancer

Cancer
NOMBRES Y APELLIDOS

verdes

Frutas
EPOC

Joven

Bucal
Otros

renal
N°
Observaciones
 N°

N°
NOMBRES Y APELLIDOS

NOMBRES Y APELLIDOS
Diabetes
Asiste a programas control del
adulto

Hipertensión
Examen de próstata en los
últimos 2 años
Colestero

Citología vagina
Cancer

Antecedentes familiares
Otros PESO

Diabetes
TALLA

Hipertensión

IMC
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

Dislipidemia
CRONICAS
E.HOMBRES Y MUJERES MAYORES DE 45 AÑOS

Enfermedad N. de Horas de actividad física

renal semanal

EPOC
Licor

Cereales, raíces,
tubérculos y N° Cigarrillos
plátanos Al día

Hortalizas y
leguminosas SPA
Consumo de

verdes

Frutas
Comida chatarra

Carnes, huevos,
leguminosas Sistólica
secas y mezclas
vegetales
Lácteos
mmHg

Diastólica
Tipo de alimento consumido en la dieta diaria
Presión arterial en

Grasas y dulces
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Programa Adulto Perímetro abdominal

Mayor
DE INTERVENCIONES COLECTIVAS
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Programa Salud Perímetro de cadera

Bucal

Planificación Índice cintura cadera

Familiar
12

Señales de maltrato
Tamizaje Visual

Asistió al odontólogo en el
Citología último año

Asistencia planificación familiar

REMITIR A

Médico general en el último año

Planificación familiar

Examen de testículo

Autoexamen de seno
Observaciones
1.Mensual 2.Bimensual 3. Semestral 4.Nunca

Mamografía
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E. MORBILIDAD Y MORTALIDAD
ANEXOS
MORTALIDAD DEL GRUPO FAMILIAR EN EL
MORBILIDAD DEL GRUPO FAMILIAR EN LOS ÚLTIMOS ÚLTIMO AÑO TIPO DE ANEXO SI/#
30 DÍAS
1 - Enfermedad coronaria FOTOGRAFIA FACHADA
1 - ETA
2 - Enfermedad respiratoria FOTOS ADICIONALES
2 – IRA
3 - EDA 3 – Homicidio OTRO CUAL
4 - Tuberculosis o Lepra 4 – Suicidio
5 - Malaria 5 - Accidente de tránsito
6 - Diabetes Mellitus 6 – Cáncer
CALIFICACION DEL RIESGO
7 - Cancer en menores de 18 años
7 – VIH
8 - Chikungunya
8 – Tuberculosis o Lepra ALTO MEDIO
9 - Sintomático respiratorio
10 - Otra / Cual ____________________ 9 - Enfermedad profesional
11 - Violencia intrafamiliar 10 - Accidente laboral BAJO
12 - Violencia sexual 11 - Otra / Cual
13 - Trastorno mental y/o del comportamiento

DILEGENCIADO POR:______________________________ CONTROL CALIDAD Y DIGITACIÓN

Nombre y Apellidos
NOMBRE FECHA