HACER TRES PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA COMPLETOS, DE CASA CASO POR

FAVOR

1. Caso número uno

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
AREA HOSPITALARIA
Recolección de datos:
 Fuente Primaria
Nombre: Gilberto Juárez Álvarez
Edad: 29
Estado Civil: Soltero
Procedencia: Col, Las Colinas, Puerto Barrios, Izabal Lugar de Nacimiento:
Col. Las Colinas, el 17/11/1992 Religión: católico
Escolaridad: 6.to primaria
Número de Hijos: Ninguno
Motivo de consulta: Úlcera sacra en glúteos
 Historia clínica
Paciente de 29 años de edad, de sexo masculino, llega a consulta externa del
Hospital de la amistad Japón - Guatemala, es evaluado por médico de turno, quien
ordena ingreso a servicio de cirugía de hombres, con diagnóstico de ulceras sacras
en glúteos y paraplejia.
 Observación de enfermería
Paciente se observa en malas condiciones generales, presenta ulceras en
miembros superiores y en miembros inferiores presenta ulceraciones, por motivo
de la dificultad del movimiento.
 Interrogatorio
¿Hace cuánto está hospitalizado?
- Hace ya más de 2 meses y ya me quiero ir a mi casa

¿Había estado hospitalizado antes?

- Si, hace un tiempo estuve un tiempo hospitalizado, pero salí más rápido, no estuve
tantos días.
 ¿Cómo se ha sentido últimamente?
- Ya me siento mejor, por eso quiero que me dejen ir a mi casa, para que mi familia
me cuide.
 Perfil social
Casa Propia: No, de familiar
Techo: Lamina
Paredes: Block
Piso: Cemento
Agua: Potable
Luz: Eléctrica
Baño: Lavable
Vehículos: Ninguno
Datos objetivos
- Se observa Ansioso
- Se observa Estresado
- Se observa Rostro pálido
- Se observa Piel reseca
Datos subjetivos
- Refiere perdida del apetito.
- Sufrimiento por estancia hospitalaria.
- Dolor en miembros superiores.
- No tiene dinero suficiente para tratarse por su propia cuenta.
- Me siento decepcionado por no poder movilizarme solo.
- No puedo conciliar el sueño por las noches

Datos patológicos Antecedentes Quirúrgicos

- No refiere
Antecedentes Alérgicos
- No refiere
Antecedentes Traumatológicos
- No refiere
Antecedentes Toxicológicos
- Uso de tetrahidrocannabino
Antecedentes Personales
No refiere
Examen Cefalocaudal
 Cabeza: Normo cefálica, sin anomalías, ni deformidades.
 Ojos: Pupilas isocóricas, sin anomalías, ni deformidades.
 Oídos: Pabellón auricular audible, con presencia de cerumen.
 Boca y garganta: No se presentan problemas notables.
 Cuello: Con dificultad para movilizarlo, no hay lesiones evidentes.
 Extremidades superiores: Presentas cicatrices, ulceras, resequedad, uñas con presencia
de suciedad.
 Cardiaco: Sincrónico, con pulsaciones dentro de los parámetros normales.
 Respiratorio: Al auscultar, se escuchan ruidos respiratorios normales
 Gastrointestinal: Abdomen sensibles al tacto, blando.
 Urinario: Con sonda Foley.
 Genital: No presenta lesiones.
 Piel: Piel hidratada, palidez de mucosas.
 Extremidades inferiores: Sin movimiento por paraplejia, presenta ulceras y citarices.
Signos vitales:
P/A: 100/60 mm/hg
F/C: 88 Lx1
F/R: 18 Rx1
T/C: 36.6 C°
 TRATAMIENTO
- Dipirona 1 g, c/8 hrs
- Omeprazol 40 mg c/8hrs
- Imepenem 500 mg c 8/hrs
 LABORATORIO
- Hematologia
- Coagulación
- Química sanguínea
- Bacteriología
- Microbiología
 EXÁMENES ESPECIALES
- Sars cov-2

NECESIDADES SEGÚN LA JERARQUÍA DE MASLOW

 No duerme bien, el dolor de las ulceras no le

permite reconciliar de manera normal el sueño.
 Necesidades  Realiza sus necesidades por sonda Foley y
Fisiológicas: pañal.
 Aumentar la ingesta de frutas, verduras y
alimentos que favorezcan la dieta alimenticia.
 Se queja de dolor constante en espalda y brazos
por ulceraciones.
 Necesidades de
Protección y  Paciente totalmente dependiente
Seguridad:  Se siente solo y deprimido por su estado general
Amor y Pertenencia:
 Su familia lo apoya y están al pendiente de él.
 Refiere sentir solo por estar lejos de su familia.

 Paciente refiere sentirse mal y triste porque ya no

 Autoestima: podrá valerse por sí mismo y será una carga para
su familia por las dificultades que tiene para
mantenerse.

 Autorrealización:  Paciente siente estar mejorando, colabora en su

autocuidado y apoya en su recuperación.
Diagnóstico Médico:
- Ulcera sacra en glúteos
- Paraplejia
 2. Caso número dos

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

AREA PREVENTIVA

DATOS PERSONALES

Nombre de la Paciente: Luz De Jesús Gonzales Sosa

Edad: 69 años
Sexo: Femenino
Dirección: Santa Rosalia
Fecha de Nacimiento: 18/10/1952
Nacionalidad: guatemalteca
Estado Civil: Viuda
No. De Hijos: 07 hijos
Religión: católica
Saber leer y escribir: si
Ocupación: Ama de casa
Escolaridad: Tercero primaria
Identidad Cultural: ladino/ mestizo

ETAPA DE VALORACIÓN

HISTORIAL CLINICO

Paciente refiere que desde hace 10 años ha padecido episodios largos de tos ya que ella se dedicaba a
lavar ajeno, por lo que ella cree que puede ser la causa de su padecimiento en la actualidad, desde hace 2
años al inicio de pandemia por COVID-19 dejo de asistir a sus citas al IGGS por temor a contagiarse y
hasta la fecha dice que no asistirá ya que tiene temor a que la intuben y morir sola sin compañía de
familiar, es por eso razón que se niega a ser internada para tratar enfermedad de neumonía. Expresa que
dejo de fumar hace 2 meses porque siempre que lo hacía sentía que se quedaba sin aire en pulmones y se
mareaba mucho, pero hija refiere que sigue fumando, aunque paciente lo niegue lo sigue deteriorando sus
pulmones, solo asiste eventualmente a Centro de Salud donde se le Nebuliza ya que se reúsa a ser
referida a Hospital.

EXAMEN FÍSICO (Céfalo- Caudal)

Paciente se encuentra consiente y orientada en tiempo, lugar y persona.
Piel: hidratada, hematoma en brazo izquierdo, sudorosa, llenado capilar normal.
Cabeza: alopecia, presencia de caspas, cefalea.
Cara: facciones contraídas, presencia de ojeras profundas.
Ojos: foto reactivos a la luz, visión borrosa, catarata en ojo izquierdo, epiforia.
Oídos: presencia de cerumen, conductos auditivos permeables con respuesta al sonido dolor en oído
derecho.
Nariz: presencia de mucosa, fosas nasales permeables.
Boca: Halitosis, salivación espesa, herpes simple en lengua, ronquera, labios oscurecidos.
Dentadura: prótesis dental, mala higiene, dientes amarrillos.

Corazón: latidos irregulares, pulso 96x´, edema en extremidades inferiores.

Abdomen: dolor torácico, distención abdominal, dolor al palpar cuadrante superior derecho.
Órganos reproductores Masculino/Femenino: Femeninos, disuria, diuresis disminuida color oscuro,
evacuaciones disminuidas.
Extremidades inferiores: edema en ambos pies, sensibilidad disminuida en pie izquierdo, dificultad para
movilizarse.
Extremidades superiores: uñas de mano con pigmento amarillo, uñas convexas.

INTERROGATORIO

1. ¿Ha recibido orientación sobre la enfermedad Neumonía?

En el centro de salud le brindaron información y está consciente que es delicada la enfermedad, pero
refiere que con la medicina que le está administrando enfermera particular tiene fe que se sentirá mucho
mejor.

2. ¿Sabe lo perjudicial que es para su estado de salud no llevar un tratamiento adecuado para
su enfermedad?
Refiere que el tratamiento que se le está administrando el cual fue ordenado hace
varios años atrás ha ocupado siempre que se siente mal de los pulmones y por eso no quiere asistir a
centros hospitalarios.

3. ¿Ha recibido consejería sobre la importancia de someterse a hospitalización para tratar su

enfermedad?
Sí, pero refiere que no quiere estar sola internada ni que le hagan muchos exámenes ya que los hospitales
no le gustan, se quiere curar mejor en casa porque estar sola en una cama de hospital la va a enfermar
más.
PERFIL SOCIAL

Casa Propia: Si
Techo: Lamina
Paredes: Block
Piso: cerámico
Agua: Si
Luz: Si
Baño: Si
Vehículos: No
SIGNOS VITALES
Temperatura: 37ºC
Pulso: 96x’
Frecuencia Respiratoria: 15 rpm
Presión Arterial: 140/100 mmHg.
Spo2: 88%
NECESIDADES SEGÚN LA JERARQUÍA DE MASLOW

Identificación de necesidades Descripción

1. Necesidades fisiológicas
 Cefalea.
 Estreñimiento.
 Fatiga.
 Falta de apetito.
 Insomnio menos de 6 horas.
 Dificultad respiratoria.
 Disuria.
 Micción disminuida.
 Sibilancias al realizar auscultación
pulmonar.
 tos expectorante.

2. Necesidades de protección y  Dependiente económicamente de

seguridad
3.Necesidades de amor y pertenencia
hija.
 Casa propia.
 Autosuficiente en alimentación.
 Familia disfuncional.
 Desde inicio de pandemia tiene temor
de salir a la calle y a hospitales.
 Sin círculo de amigos.

3. Necesidades de autoestima  Siente abandono por parte de sus

hijos lo que la deprime todos los días.
 Tiene muy poca comunicación con
hermanos que aún viven ya que no
proviene de una familia unida.

4. Necesidades de autorrealización  Salir a realizar sus mandados sin

temor a contagiarse de COVID-19.
 Vencer la enfermedad que ahora la
agobia.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Antecedentes Quirúrgicos: apendicetomía
Antecedentes Alérgicos: No refiere.
Antecedentes Traumatológicos: Fx de tobillo izquierdo.
Antecedentes toxicológicos: No refiere.
Antecedentes familiares: Diabetes Mellitus.
EXAMENES DE LABORATORIO EFECTUADOS
No refiere.
DIAGNÓSTICO MÉDICO
1. Neumonía
2. HTA
3. Diabetes Mellitus
TRATAMIENTO

 Aeromax Inhalador 10 ml.

 Enalapril tabletas 10mg 1 al día.
 Acetaminofen 500mg por dolor.
 Ceftriaxona 1 g/ 3.5ml c/24 por 3 días.
 Oxigeno 3 lit/min.

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

 P/A 140/100 mmHg.  Cefalea.
 Dificultad respiratoria de 15 rpm  Disuria.
 Temperatura de 37ºC.  Micción disminuida.
 Spo2 88%  Insomnio.
 Pulso de 96 lpm.  Fatiga.
 Disnea.  Estreñimiento.
 Epiforia.  Falta de apetito.
 Tos expectorante.
 Sibilancias al realizar auscultación
pulmonar.
 Edema en extremidades inferiores.