NEUROCIRUGIA DE NERVIOS PERIFERICOS

CIRUGIA DEL PLEXO BRAQUIAL

El plexo esta constituido por las raíces C5, C6,C7,C8 Y D1.

Se puede hablar de la posible existencia de un plexo prefijo cuando contribuye a el

significativamente la raíz C4,o de un plexo postfijo cuando contribuye a su constitución la raíz
D2.

Las lesiones del plexo braquial pueden ser completas o incompletas, es necesario saber a que
altura se ha producido la lesión.

Cuando la lesión es completa todo el brazo queda paralizado y aparece rápidamente una
atrofia muscular.

El Déficit sensorial es variable y lo mas frecuente es constatar una anestesia total por debajo
de una línea imaginaria que se iniciara en el hombro y se extenderá en región diagonal y hacia
abajo, medialmente, hacia el tercio medio del brazo.

El objetivo de la cirugía del plexo braquial busca de readquirir la capacidad funcional de un

miembro paralizado.

Las causas mas frecuentes de una lesión son las caídas en motocicletas.

Hay múltiples causas de la LPB que pueden ocurrir en cualquier momento de la vida, iniciando
con el nacimiento. Pueden ser cerradas o abiertas. Por tracción, contusión, compresión,
laceración, radiación, etc. Es importante separar cada uno de estos parámetros en el proceso
de diagnóstico ya que cada uno de ellos incidirá en la toma de decisiones para el tratamiento
de la patología.

Para realizar una cirugía reconstructiva del plexo braquial, es necesario:

evaluar la zona de la lesión, así como realizar una historia clínica completa.

El médico especialista puede solicitar una resonancia magnética y una electromiografía.

De esta manera, podrá localizar y valorar con exactitud la zona dañada, así como comprobar la
movilidad de la zona afectada.

INTRUMENTAL NECESARIO

En algunos casos, para evaluar la eficacia del tratamiento, el especialista puede realizar un
Microscopio quirúrgico.

- Gafas lupa.

- Neuroestimulador.

- Sistema de monitorización intraoperatoria.

- Consulta específica de nervioso periférico.

- Si la Unidad atiende niños debe disponer de una infraestructura pediátrica específica.

- Accesibilidad directa de los pacientes y de los centros que habitualmente atienden a

los pacientes a los recursos de la Unidad mediante vía telefónicaloqueo controlado para
comprobar el nivel de dolor que sufre el paciente.

EL TIPO DE ANESTESIA

El bloqueo del plexo braquial a nivel de la axila suele elegirse para la anestesia del miembro
superior distal. El bloqueo axilar es uno de los enfoques más comunes para el bloqueo del
plexo braquial. Posición cubito supino

TECNICA QUIRURGICA

Paciente en decúbito supino con elevación del tórax y lateralización de la cabeza al lado
contralateral.

Abordaje del plexo supra e infraclavicular por una incisión en L invertida siguiendo el borde
posterior del músculo esternocleidomastoideo y paralelo a la clavícula . Identificación de las
raíces C5-C6-C7-C8 y D1. Se confirmó la avulsión por el aspecto macroscópico y la presencia de
raicillas a nivel proximal. El nervio frénico se observó sin respuesta a la estimulación. Se
procedió a la identificación y preparación del nervio musculocutáneo a nivel infraclavicular, a
través de una incisión siguiendo el surco deltopectoral.

fue considerada grave y asociada al procedimiento (lesión iatrogénica de arteria humeral).

complicación grave (hipoxia en paciente con lesión de vía aérea) pero sin relación directa con
el procedimiento quirúrgico.

El resto de las complicaciones fueron consideradas como menores (dehiscencia de herida,

hematoma, infección).

Un brazo flácido o paralizado

Falta de control muscular en el brazo, la mano o la muñeca

Falta de sensación en el brazo o en la mano

DESCOMPRENSION DEL NERVIO MEDIANO

El nervio mediano puede ser comprimido mecánicamente cuando atraviesa el túnel de carpo
por engrosamiento del ligamento trasverso. Esta compresión produce manifestaciones clínicas
descritas como síndrome del túnel carpiano y se caracteriza por dolor en la mano, sensación
de adormecimiento en los dedos, perdida de fuerza y atrofia muscular del dedo pulgar.

El objetivo de la técnica es liberar el nervio mediano a su paso por el túnel del carpo
seccionando el ligamento trasverso.

Causas:

Esta afección se presenta cuando el nervio está inflamado, atrapado o lesionado por un
traumatismo.

La razón más común es el atrapamiento (aprisionamiento) de un ligamento en la muñeca.

Las fracturas de muñeca pueden lesionar el nervio mediano directamente. O también pueden
incrementar el riesgo de atrapamiento de un nervio posteriormente.

La inflamación de los tendones (tendinitis) o de las articulaciones (artritis) también puede

causar compresión de los nervios.

Algunos movimientos repetitivos incrementan las probabilidades de presentar atrapamiento

del túnel carpiano. Las mujeres resultan más afectadas que los hombres.

Los exámenes que pueden realizarse incluyen: Electromiografía (EMG) para verificar la
actividad eléctrica de los músculos.

Pruebas de conducción nerviosa para verificar la velocidad de las señales eléctricas a través de
un nervio.

Ultrasonido neuromuscular para ver si hay problemas en los músculos y nervios.

Técnica quirúrgica

Durante el procedimiento la posición ideal del cirujano es a lo largo de la tabla que sostiene el
brazo a intervenir, con su mano dominante sobre el antebrazo del paciente y la mano no
dominante sobre la mano a operar del paciente.

Incisión de la piel y la fascia

Bajo isquemia utilizando un torniquete neumático o venda de Esmarsch, se realiza una incisión
transversal de 1.5 a 2 cm de longitud entre los tendones palmar menor y palmar mayor y 1 cm
por debajo del pliegue de la muñeca, disecando en forma roma hasta localizar la

fascia del antebrazo, la cual se incide con bisturí o tijera en forma vertical aproximadamente
1.5 cm, levantándola con pinzas de Adson.

Disección de la vaina sinovial

Se inserta la guía protectora del nervio mediano a través de la fascia abierta y se localiza el
plano entre el ligamento transverso del carpo y la sinovia. Posteriormente se avanza la punta
de la guía a través de la parte cubital del túnel carpiano hacia la base del 4º dedo hasta que la
punta se deslice por debajo del margen distal del ligamento transverso. Conforme la punta del
disector avanza distalmente, se puede sentir el plano deslizándose suavemente bajo la
superficie del ligamento carpiano. En este momento se puede presionar la guía sobre la
muñeca para levantar la punta de la misma y de esta manera localizar el borde distal del
ligamento del carpo protegiendo así las estructuras más distales a dicho ligamento.

Inserción del separador de Aufricht y división del

ligamento transverso del carpo Mientras mantenemos protegido el nervio mediano se coloca
la punta del separador de Aufricht en el techo (lado volar) del ligamento y se elevan los tejidos
bajo disección roma para exponer el ligamento transverso que quedará entre el separador y la
guía.Un ayudante mantiene elevado el separador de Aufricht mientras que con la mano no
dominante se controla el protector del nervio mediano y con la mano dominante se sostiene el
instrumento cortante(bisturí No 11, osteótomo de doble guarda o tijera de
iris).Posteriormente se secciona el ligamento transverso mediante un movimiento firme pero
suave, sintiendo el corte del ligamento e iluminando la zona con la lámpara frontal para
visualizar los bordes separados del mismo.

Inspección y cierre Se retira la guía y se inspecciona el túnel para verificar la sección completa
del ligamento carpiano, visualizando claramente sus bordes seccionados y la integridad del
nervio mediano. En algunos casos es posible introducir el dedo meñique de la mano
dominante del cirujano en el túnel para corroborar la sección completa del ligamento y la
liberación del nervio mediano.

COMPLICACIONES:

Infección.

Lesión al nervio mediano o a los nervios que se desprenden de este.

Debilidad o entumecimiento alrededor de la mano.

Rara vez, lesión a otro nervio o vaso sanguíneo (arteria o vena)

Sensibilidad en la cicatriz.

signos inflamatorios en la herida, como aumento de la temperatura local, eritema o

enrojecimiento, inflamación e impotencia funcional. En este caso, se requiere tratamiento
antibiótico. Daño al nervio mediano o a los nervios que se desprenden de él.

DESCOMPRENSION Y TRANSPOSICION DEL NERVIO CUBITAL

Por estrechamiento del canal cubital en el codo el nervio cubital puede ser comprimido y
producir irritación mecánica crónica de sus fibras que le ocasionan al paciente adormecimiento
y atrofia muscular del cuarto o quinto dedo.

El objetico es liberar el nervio cubital del tejido conectivo que lo comprime en el canal cubital y
desplazarlo a la cara anterior del antebrazo.

CAUSAS:

fracturas del codo, durante el mecanismo de fractura o por una mala consolidación. afecciones
inflamatorias de las articulaciones, como la artritis reumatoide. movimientos repetitivos que
implican manipulación o involucran una flexión frecuente o pronunciada del codo.
TECNICA QUIRURGICA.

Se realiza una incisión semicircular paralela en la articulación del codo en la cara interna del
brazo y antebrazo.

Se efectúa la hemostasia de la piel con pinza mosquito y coagulación bipolar.

Se practica una incisión de la fascia en el epicóndilo y se identifica el nervio cubital para liberar
del caneo óseo.

Trasponemos el nervio y lo fijamos al plano muscular del antebrazo

Se sutura por planos.

Finalmente se coloca un apósito y vendaje.

COMPLICACIONES:

complicaciones de esta cirugía son el riesgo de infección posquirúrgica, una mala reacción a la
anestesia, la hipersensibilidad de la herida, o el daño a los nervios, que causa entumecimiento
o debilidad en las manos.

NEUROGRAFÍA- NEUROINJERTO

individualiza en forma de tres vainas que organizan la estructura interna del tronco nervioso.
Estas vainas son:
1. Epineuro: tejido que envuelve el nervio, que forma una vaina que lo separa de las otras
estructuras.
2. Perineuro: vaina densa multilamelar y muy resistente.
3. Endoneuro: tejido conjuntivo que sustenta los fascículos y forma en éstos una delicada
vaina.Estos procedimientos se llevan a cabo bajo técnica microquirúrgica.

neurionjerto:Consiste en unir ambos cabos nerviosos interponiendo entre ellos un segmento

de nervio donante.El objetivo es restablecer la continuidad anatómica y funcional del nervio
mediante una sutura termino-terminal, coaxial, simétrica entre los segmentos proximal y distal
del nervio seccionado y, si esto no es posible, practicar un trasplante de nervio periférico
obtenido del mismo paciente.Generalmente suele tomarse el nervio sural y el femorocutaneo
externo.

INSTRUMENTAL NECESARIO

Instrumental microquirúrgico

Gelfoam – cotonoides – Vasija con suero fisiológico

Coagulación bipolar

Succionador – Cánulas de Frazier

Suturas: Dexon 3 (0) aguja redonda

Seda atraumática 8(0)

TECNICA QUIRURGICA
Disecamos el nervio lesionado identificando los segmentos proximal y distal, liberándolo del
tejido conectivo cicatrizal y preservando los vasos que lo nutren evitando el uso de coagulación
y haciendo hemostasia por compresión con fragmentos de gelfoam y cotonoides.

Revitalizamos los muñones del nervio practicando cortes regulares para lo cual se coloca el
extremo de cada segmento nervioso sobre una tabla con un cuchillete y realizamos bajo visión
microscópica un corte perpendicular a las fibras.

Colocamos puntos de tracción con seda atraumática 6(0) en cada cabo nervioso para
afrontarlos y .movilizarlos, mientras realizamos la rafia con seda atraumática 8(0) con puntos
separados (en el sentido circular) alrededor del nervio.

COMPLICACIONES

Prácticamente cualquier complicación puede suceder como encualquier otra cirugía. La

formación de hematoma puede implicar la destrucción del injerto y puede estar indicada la
evacuación del mismo y la revisión del injerto, y en su defecto, repetir el procedimiento de
reparación. Otra complicación es la formación de fi brosis en el sitio de la coaptación proximal
o distal del injerto, o la sobrevivencia parcial del injerto debido a una neurotización
neuromatosa, situación en la que los axones no fueron capaces de alcanzar el extremo distal
del nervio.

BIBLIOGRAFIA

https://www.medigraphic.com/pdfs/cplast/cp-2004/cp041c.pdf