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TEMA 8 : ENTROPION.

TIPOS Y TRATAMIENTO

El entropion se define como el giro hacia dentro del borde del párpado. Se puede clasificar en:
 Congénito
 Espástico agudo
 Involutivo
 Cicatricial
En la práctica clínica la mayoría de los casos de entropion del párpado superior son de tipo cicatricial, mientras que los
del párpado inferior son de tipo involutivo.

1.- ENTROPION CONGÉNITO

El entropion congénito es muy raro; generalmente estaá en relación con alteraciones del desarrollo del párpado. No
mejora espontáneamente, por lo que suele requerir cirugía, con una rotación del borde del párpado (ver más abajo).

2.- ENTROPION ESPASTICO AGUDO

Este cuadro aparece después de una inflamación o irritación ocular; se observa con mayor frecuencia después de una
cirugía intraocular en un paciente que tenía cambios involutivos leves previos. La contracción mantenida del orbicular
produce la rotación hacia dentro del borde del párpado y se establece un círculo vicioso de entropion -> irritación corneal
-> contracción del orbicular -> entropion. El problema generalmente finaliza cuando se rompe el ciclo al tratar la causa
subyacente y el enropion.
En la mayoría de los pacientes se obtiene una mejoría transitoria evertiendo el párpado con un esparadrapo o suturas
(suturas de Quickert), pero dado que generalmente hay cambios involutivos subyacentes, se suele necesitar un tratamiento
quirúrgico adicional. En algunos casos se puede utilizar toxina botulínica para paralizar transitoriamente (el efecto dura
aproximadamente 1 mes) el orbicular.

3.- ENTROPION INVOLUTIVO

El entropion involutivo generalmente aparece en el párpado inferior. Se produce como consecuencia de los siguientes
factores, solos o combinados: laxiud horizontal del párpado, atenuación o desinserción de los retractores del párpado o
elevación del orbicular preseptal.
 La laxitud horizontal, debida al estiramiento de los tendones cantales interno o externo, se puede detectar por el
escaso tono del párpado, que se puede separar más de 6 mm del globo.
 Normalmente los retractores del párpado inferior mantienen la orientación correcta del borde del párpado inferior.
Sin embargo, su debilitamiento permite que el borde inferior del tarso se desplace hacia delante y hacia arriba, con lo
que el borde del párpado gira hacia dentro. Hay varios signos que indican la desinserción de los retractores:
* presencia de un fondo de saco inferior más profundo de lo normal
* presencia de una línea subconjuntival blanca por debajo del borde inferior del tarso, correspondiente a la parte
anterior de los retractores desinsertados
* ptosis del párpado inferior
* escaso o nulo movimiento hacia abajo del párpado inferior en la mirada hacia abajo
 La migración superior del orbicular preseptal se detecta observando el orbicular cuando el paciente cierra los ojos
con fuerza después de haberle colocado correctamente el párpado.
 Los cambios involutivos de los tejidos blandos de la órbita pueden contribuir a un entropion involutivo al reducir el
apoyo posterior del párpado.

Tratamiento:
 Medidas temporales: las suturas de Quickert son ocasionalmente útiles como medidas temporales, pero la tasa de
recurrencias son altas. Consiste en colocar varias suturas dobles anudadas en la piel, que sigan un trayecto oblicuo de
dentro a fuera y de abajo a arriba (desde la conjuntiva, varios mm por debajo del tarso, hasta piel a 1 - 2 mm del borde
libre), con lo que al tensar rotan el tarso.

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 El acortamiento horizontal del párpado en el canto externo estabiliza el párpado y corrige el entropion en muchas
ocasiones. En general, la técnica adecuada sería el acortamiento directo del tendón cantal externo, suturandolo al periostio
del reborde orbitario lateral (“tarsal strip”).
 La sutura de Quickert es una forma rápida y sencilla, pero transitoria, de reinsertar los retractores. Para obtener un
efecto mantenido se realiza una rotación del borde mediante una incisión horizontal, de espesor completo, del párpado
(técnica de Wies), suturando de un modo similar a las suturas de Quickert (pero la sutura ya no pasa por la conjuntiva,
sino directamente desde los retractores espuestos por la incisión. Este procedimiento se describió inicialmente para el
tratamiento del entropion cicatricial, pero tambien se puede utilizar en algunos casos de entropion involutivo, solo o
combinado con procedimientos de acortamiento horizontal. También puede ser eficaz en el entropion del párpado
superior.
 La reinserción de los retractores estabiliza el borde inferior del tarso; generalmente se combina con un tarsal strip. Si
se realiza un abordaje por vía cutánea (y trans orbicular) a nivel del borde inferior del tarso, la cicatrización posterior
ayuda a impedir el ascenso del orbicular: se corrigen así tres factores etiológicos, por lo que es la técnica preferida por
muchos cirujanos. Si hay un gran ascenso del orbicular se puede ademas eliminar un pequeño trozo del mismo.

4.- ENTROPION CICATRICIAL

El entropion cicatricial está causado por la contractura vertical tarsoconjuntival con la consiguiente rotación del borde del
párpado. Como consecuencia se produce una irritación del globo por las pestañas o por el borde del párpado.

Etiología:
 Autoinmune: penfigoide cicatricial
 Inflamatoria: síndrome de Stevens-Johnson
 Infecciosa: tracoma, herpes zóster
 Quirúrgica: enucleación, cirugía de ptosis con abordaje posterior
 Traumática: quemaduras térmicas o químicas, cicatrización
La utilización crónica de fármacos antiglaucomatosos, especialmente mióticos, puede producir una conjuntivitis
crónica, con acortamiento conjuntival vertical y entropion cicatricial secundario.

Diagnóstico
La diferenciación entre un entropion involutivo y un entropion cicatricial se establece en base a la historia clínica y al test
de eversión: la tracción del párpado con el dedo, intentando evertirlo hasta la posición anatómica normal, corrige la
posición anormal del borde libre en el entropion involutivo pero no en el cicatricial. En el entropion cicatricial, ademas, la
inspección del lado interno del párpado muestra una cicatrización de la conjuntiva tarsal.

Tratamiento
La eficacia del tratamiento depende fundamentalmente de la causa y de la severidad: si la causa es autoinmune o
inflamatoria, el pronóstico es malo por la frecuente progresión de la enfermedad; si la causa es traumática o quirúrgica, el
pronóstico generalmente es bueno; los casos infecciosos son intermedios.
En las fases agudas de las enfermedades autoinmunes se requiere un tratamiento tópico y sistémico para estabilizar la
enfermedad. El objetivo del tratamiento es eliminar la irritación ocular crónica eliminando el contacto de las pestañas y el
tejido queratinizado con la córnea.
 Cuando sólo hay una ligera inversión del borde (con o sin triquiasis), la resección de tejido en la lamela anterior, con o
sin un injerto de mucosa labial puede ser suficiente. Por ejemplo, la técnica de Celso: (resección de una semiluna
horizontal de piel).
 Si el entropion es leve a moderado se puede realizar la operación de fractura del tarso: se realiza una incisión
horizontal en el tarso, a 2 mm del borde libre. Esta tarsotomía permite que el borde del párpado se separe del globo. La
posición del párpado se estabiliza con suturas.
 Para que esta rotación sea eficaz, el tarso debe estar intacto y tener una calidad razonablemente buena; en los casos
con un entropion severo, suele ser necesario sustituirlo. Para ello se usa: para el párpado superior: tarso; para el párpado
inferior: cartílago auricular autólogo o injertos de esclera conservada.

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