METODOLOGIA DE

ANÁLISIS CAUSAS EA/EC

Margarita Consuegra Silva

Magíster en Gestión de seguridad y calidad de
atención del paciente
 Presentación
• Vigilancia y gestión de eventos
adversos/centinelas.
• Importancia de la identificación de las causas
de los eventos en la gestión de la cultura de
calidad.
• Metodología de causa raíz: Diagrama de
Ishikawa.
• Metodología de Protocolo de Londres.
 Vigilancia y Gestión de eventos
adversos/centinelas
De acuerdo al modelo de gestión “mejora continua”, es
fundamental las siguientes condiciones:

• Existencia de un profesional a cargo del “sistema de

seguridad” en una institución.
• Comprensión por parte de las autoridades que tener dicho
profesional de dedicación exclusiva al tema es un “costo de
calidad” (inversión) y que la existencia de EA y EC son “costos
de la NO calidad” (mucho más altos que los costos de la
calidad).
• Contar con un protocolo institucional claro y concreto,
conocido y aplicado por la totalidad de la comunidad
sanitaria, de la vigilancia y gestión de los EA/EC.
 Vigilancia y Gestión de eventos
adversos/centinelas
• Tener sistemas de notificación de EA/EC simples,
breves y concretos que motiven a la comunidad
asistencial y administrativa a “notificar”.
• No solicitar en dichos sistemas de notificación que
los funcionarios realicen el análisis, especialmente si
no tienen las competencias formales (capacitación)
para poder hacerlo.
• El análisis de las causas de los EA y de los EC, tienen
como principal objetivo: GESTIONAR a nivel de la
institución la mejora de dichas causas, para disminuir
la ocurrencia de los eventos de la misma naturaleza y
contribuir a la “cultura de seguridad”.
 Vigilancia y Gestión de eventos
adversos/centinelas
El profesional a cargo debe:

• Tener competencias formales en el tema de seguridad.

• Dedicación exclusiva al tema (horas)
• Experiencia clínica en los diferentes ámbitos de la institución.
• Competencias de liderazgo positivo. Y empatía con los
funcionarios
• Competencias en el área de capacitación a los funcionarios
del establecimiento de salud.
• Formar a encargados de seguridad locales en las diferentes
áreas asistenciales y administrativas involucradas o
potencialmente involucradas en la ocurrencia de EA/EC.
 Vigilancia y Gestión de eventos
adversos/centinelas
El profesional a cargo debe:

• Tener diagnóstico claro y actualizado de la etapa de la

“cultura de seguridad” en la que se encuentra el
establecimiento.
• Ser proactivo: No sólo esperar a que se le notifique el
evento (vigilancia pasiva), sino que debe “buscar”
eventos no notificados (vigilancia activa).
• Analizar en forma periódica las principales causas
identificadas, para gestionar a nivel institucional las
medidas correctivas.
 Vigilancia y Gestión de eventos
adversos/centinelas
El profesional a cargo debe:

• Mantener comunicación eficiente y efectiva tanto con

las autoridades como con los encargados de la
seguridad local del establecimiento.
• Liderar el monitoreo de las medidas de mejora que se
aplicarán de acuerdo con las causas identificadas.
• Aplicar el “modelo de mejora continua” (ciclo de
Deming) en el caso que las medidas correctivas no
hayan tenido el impacto esperado en la disminución de
las causas que han llevado a la ocurrencia de EA/EC a
nivel sistémico.
 IMPORTANTE
• El análisis de las causas de los EA/EC NO tienen
como objetivo “cumplir con una característica de
la acreditación”, sino contribuir a la “cultura de
calidad”, es decir contar con el informe, archivarlo
y olvidarse de él.
• El principal objetivo es GESTIONAR

PREVENIR
 METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS DE
CAUSAS

Diagrama de
Ishikawa o
Diagrama de
Causa Efecto:

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 Diagrama de Ishikawa o Diagrama de Causa
Efecto:
Conocido también como Diagrama de Espina de
Pescado dada su estructura.
• Es una representación gráfica que permite visualizar las
causas que explican un determinado problema.
• La estructura del Diagrama de Ishikawa es intuitiva.
• identifica un problema o efecto y luego enumera un
conjunto de causas que potencialmente explican dicho
comportamiento.
• Cada causa se puede desagregar con grado mayor de
detalle en subcausas.
 Previo a la confección del diagrama:
El profesional encargado de la seguridad debe:
• Comunicarse en forma INMEDIATA con el encargado de
seguridad local.
• En conjunto reunir la totalidad de la información en
torno al EA/EC (registros, entrevistas, etc).
• Definir las categorías sanitarias existentes en la
institución (políticas de RRHH, personas, equipamiento,
protocolos, sistemas de supervisión, etc).
• Convocar a equipo técnico/administrativo que participará
en la confección del diagrama y análisis.
 APLICACIÓN
• Evaluar si se han identificado todas las causas
(en particular si son relevantes).
• Seleccionar las causas más probables y
valorar el grado de incidencia global que
tienen sobre el efecto.
Representación de diagrama de Ishikawa
CATEGORIAS SANITARIAS

EA/EC
 Ejemplo en salud
• Problema:
Evento centinela: error de medicación
• Categorías sanitarias:
1. Personas: médico, químico farmacéutico, técnico de
farmacia, enfermera, etc.
2. Organización: existencia y conocimiento de protocolos,
programas de supervisión.
3. Políticas de RRHH: perfil de cargos, reclutamiento y
selección, horas para programas de orientación en el
puesto de trabajo, capacitación, etc.
4. Equipamiento y tecnología: receta digital, alarmas en
farmacia ante errores de prescripción.
5. Paciente: vulnerabilidad, gravedad, etc.
 INFORMACIÓN
• En turno de noche (1: 30 AM), en UPC, hay 10 pacientes a
cargo de 1 enfermera (experiencia 2 meses en dicho
servicio y que no realizó programa de orientación). Y un
técnico de enfermería con 20 años de experiencia.
• Por costumbre de la institución, en los turnos de noche se
realiza “turnada”, es decir descanso de 1:00 a 3:00 y de
3:00 a 6:00 AM para enfermeras y técnico de enfermería
• Un paciente mantiene hemodinamia tendiente a la
hipotensión.
• El médico tratante indica infusión de droga vasoactiva (nor
adrenalina).
 INFORMACIÓN
• Dicho medicamento por protocolo institucional
se debe solicitar a la farmacia mediante receta
escrita a mano.
• El despacho se realiza en forma rápida (5
minutos) por parte del técnico de farmacia.
• El envase del medicamento es casi idéntico a
otro que tiene acción farmacológica diferente
(anticoagulante).
• En farmacia, el medicamento con efecto
anticoagulante se encuentra almacenado en
gaveta correspondiente a “Nor adrenalina”.
 INFORMACIÓN
• El técnico de farmacia saca la ampolla y no
realiza lectura de la etiqueta de dicha
ampolla.
• Técnico de farmacia entrega la ampolla a la
enfermera a cargo del paciente y que debe
preparar la infusión.
• La enfermera no realiza lectura de la etiqueta
de la ampolla.
 INFORMACIÓN
• Enfermera prepara la infusión y la administra al
paciente.
• La hemodinamia del paciente no mejora.
• El médico lo evalúa e indica aumento de la dosis de
la infusión, esperar media hora, se retira a su
residencia a descansar (son las 2:00 AM), indicando a
la enfermera que se le avise ante cualquier cambio.
 INFORMACIÓN
• Existe gran sobrecarga de trabajo, dada la gravedad de
la totalidad de los pacientes hospitalizados, que
requieren gran dedicación de la enfermera y del
técnico.
• El monitor hemodinámico del paciente en cuestión
suena su alarma en forma reiterada, ante lo cual el
técnico la silencia , para dedicar el tiempo a la atención
del resto de los pacientes (situación ignorada por la
enfermera).
• El médico residente continúa su descanso no
realizando evaluación del paciente con tendencia a la
hipotensión.
 INFORMACIÓN
• A las 3:10 AM la enfermera y técnico que se
encontraban descansando, ingresan a la unidad.
• El técnico revisa al paciente, percatándose que la
alarma de PA está silenciada.
• La PA del paciente en ese momento es de 60/30,
presentado además hematuria y salida de sangre
fresca por SNG.
• Se avisa a médico residente, quien ingresa a la
UPC a las 4:00 AM, diagnosticando que el
paciente se encuentra en shock.
 INFORMACIÓN
• Enfermeras revisan las ampollas utilizadas en
la infusión, observando que una de ellas no
corresponde a nor adrenalina (droga vaso
activa) sino a un anticoagulante.
• Médico residente indica administrar
protamina y vitamina K, sin efecto deseado.
• El paciente fallece.
 CAUSAS EFECTO

PERSONAS ORGANIZACIÓN RRHH

Selección y
Técnico Fcia no lee ampolla reclutamiento
Inexistencia de supervisión ineficaz
Inexperiencia Inexistencia
Enfermera no realiza los Difusión de protocolos de horas para
5 correctos ineficaz orientación Error
medicación
Presión gremial
Distribución de Alta vulnerabilidad Turnada nocturna
medicamentos

CULTURA
TECNOLOGIA PACIENTE FUNCIONARIA
Complete el análisis del caso
presentado
PROTOCOLO DE LONDRES
La primera actividad del proceso de
análisis
El paso siguiente….
FACTORES CONTRIBUTIVOS
FACTORES CONTRIBUTIVOS
• Cada uno de estos niveles de análisis
puede ampliarse con el fin de profundizar
en la identificación de los factores
contributivos mayores.
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Identificación y decisión de investigar
Selección del equipo investigador
Selección del equipo investigador
3. Obtención y organización de
información.
3. Obtención y organización de
información.
Protocolo de entrevista
4 Precise la cronología
del incidente.
 5. Identifique
las acciones inseguras
6. Identifique los factores
contributivos
Formato de informe de análisis
 TAREA
• De acuerdo a las dos metodologías
aprendidas, y al caso de evento centinela,
realice el análisis que más le acomode,
procurando que el objetivo final se cumpla:
identificar las causas principales (raíz) como
también aquellas que contribuyen para la
ocurrencia del evento centinela.