PROTOCOLO DE

LONDRES EN ACCIÓN
Seguridad del paciente – Eje 3

Presentado por:
Emar Elvira Ospino Gutiérrez
Especialización Auditoría en Salud

TUTOR:
Jhonny Cruz Riveros

Fundación Universitaria del Área Andina

Bogotá – Colombia
Octubre 2020
PROTOCOLO DE LONDRES EN ACCIÓN
SEGURIDAD DEL PACIENTE – EJE 3

Contenido

Protocolo De Londres En Acción...............................................................................................2

Contexto clínico..........................................................................................................................2

Eventos adversos más frecuentes................................................................................................2

Evento adverso por analizar........................................................................................................2

Falla Activa o Acción insegura...................................................................................................2

Diagrama sobre Aplicación del modelo......................................................................................3

Posibles fallas latentes:...............................................................................................................3

Factores Contributivos................................................................................................................4

Recomendaciones y plan de acción............................................................................................5

Referencias..................................................................................................................................6

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PROTOCOLO DE LONDRES EN ACCIÓN
SEGURIDAD DEL PACIENTE – EJE 3

Protocolo De Londres En Acción

Contexto clínico

Paciente de 75 años de edad, con antecedente de diabetes y enfermedad de la piel ictiosis,

paciente presenta flebitis la cual empeora, necrosándose la parte superior de la piel en la
mano. Alargando la estancia hospitalaria, teniendo que pasar a la paciente a desbridamiento
por la especialidad de cirugía plástica .A la paciente se le viene administrando potasio 4
meq/h el cual se especula se viene administrando mayor cantidad del medicamento sin
embargo auxiliar informa a jefe de turno que la paciente viene presentado flebitis y que ella
le venía colocando gasas con jabón qx.

Eventos adversos más frecuentes

 Calculo erróneo de mili equivalentes del potasio.

 Mala técnica en canalización (flebitis)
 Ulceras por presión
 Caídas de pacientes
 Error en administración de medicamentos

Evento adverso por analizar:

Flebitis química (piel necrosada)

Falla Activa o Acción insegura:

 Preparación del medicamento de manera insegura sobre entrega de turno.
 Deficiencia de conocimientos sobre patología y medicamentos
 Tomar decisiones sin consultar con jefe de turno
 Sobrecarga laboral
 Adopción de protocolos no lo suficientemente claros
 No buscar ayuda cuando se tiene dudas.
 Mala técnica en lavado de manos y desinfección

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SEGURIDAD DEL PACIENTE – EJE 3

Diagrama sobre Aplicación del modelo

DIAGRAMA PROTOCOLO DE LONDRES

Modelo organizacional de causalidad de eventos adversos

Posibles fallas latentes:

 Falta de supervisión constante al personal
 Falta de capacitación al personal auxiliar
 Evaluación constante de conocimientos
 Falta de conocimiento sobre diagnostico o patología de la paciente
 Falta de registros en historia clínica
 Comunicación deficiente por parte del equipo de trabajo.

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SEGURIDAD DEL PACIENTE – EJE 3
Factores Contributivos
Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura:
 Paciente muy angustiado que no habla o explica su patología sobre problemas de la
piel.
 Ausencia de protocolos.
 Falta de conocimiento o experiencia.
 Mala comunicación entre los miembros del equipo asistencial.(jefe-auxiliar)
 Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente.

Tarea y tecnología equipo de trabajo individuo paciente

Acción
insegura

Organización y gerencia ambiente contexto institucional

● Identificación y decisión de investigar: Evento adverso relacionado con

flebitis química
● Selección del equipo investigador: Equipo con experto en incidentes clínicos,
punto de vista externo (persona líder de calidad en salud; coordinadora de
enfermería, miembro asistencial donde ocurrió el incidente.
● Obtención y organización de información: Se debe contar con Historia
Clínica completa, consentimientos informados, imágenes diagnósticas.
Realizar la respectiva entrevista al profesional involucrado con el fin de
obtener toda la información pertinente frente al incidente (Se debe explicar el
propósito de la entrevista, establecer la cronología del incidente, identificar las
acciones inseguras y los factores contributivos, evaluando si son específicos
para dicha situación o si es un problema general de la institución prestadora de
salud).

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SEGURIDAD DEL PACIENTE – EJE 3
Recomendaciones y plan de acción

FACTOR
CONTRIBUTIVO
Desactualización de
protocolos institucionales. conjunto con especialistas de modo que permitan aclarar
Falta de adherencia a la
lista de chequeo en la
administración de
medicamentos.
Falta de experiencia del
personal para realizar el
procedimientos de salud.
Anatomía
Sobrecarga laboral
Políticas institucionales
claras frente a qué
elementos o sustancias se
pueden usar en un pacte.
Inadecuadas condiciones
de iluminación.
Falta de profesionales que
verifiquen estándares de semanalmente administración de medicamentos, técnicas
calidad asépticas y elementos de seguridad por parte del personal.
RECOMENDACIÓN O PLAN DE ACCIÓN
Realizar actualización de protocolos institucionales en
dudas o fortalecer competencias.
Verificar antes de iniciar procedimiento los cinco
correctos y verificar procedimiento a realizar.
Determinar unos parámetros básicos que le permitan al
profesional establecer puntos para la supervisión de
procedimientos.
Evaluar cuidadosamente con el personal durante la
entrega de turno, sobre diagnósticos y posibles
deficiencias que tenga el personal auxiliar, para prestar
atención oportuna.
Definir o ampliar el tiempo para los procedimientos ya
que algunos pueden presentar complicaciones o mayor
dificultad, esto permite disminuir el estrés laboral,
favoreciendo el desarrollo del procedimiento.
Definir mediante circulares información clara y precisa,
sobre si se pueden utilizar como medios físicos el jabón
qx.
Velar por un espacio con buena luminosidad que
involucre no solo la unidad asistencial sino el espacio en
general para preparación de medicamentos
Capacitar profesionales de salud para que verifiquen

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SEGURIDAD DEL PACIENTE – EJE 3
Referencias

 Estrada-Orozco, Kelly, & Gaitán-Duarte, Hernando, & Moreno, Sergio, & Moreno-
Chaparro, Jaime (2019). Reportable hospital events: incidence and contributing
factors in the surgery service of a high complexity hospital in Bogotá, Colombia,
2017. Revista Colombiana de Anestesiología, 47(1),5-13.[fecha de Consulta 26 de
Octubre de 2020]. ISSN: 0120-3347. Disponible en:
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=1951/195159787002

 Gaitán D., Hernando (2008). LOS EVENTOS ADVERSOS EN LA ATENCIÓN

EN SALUD. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, 59(4),270-272.
[fecha de Consulta 26 de Octubre de 2020]. ISSN: 0034-7434. Disponible en:
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=1952/195214333001.

 Mira, J.J., Vitaller, J., Lorenzo, S., Royuela, C., Pérez-Jover, V., & Aranaz, J..
(2012). Pacientes como informadores de eventos adversos: Resultados en diabetes y
enfermedad renal. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 35(1), 19-
28. https://dx.doi.org/10.4321/S1137-66272012000100003.

 Muñoz Macías, Carolina, & Torollo Luna, Irene, & Sag Legrán, María José, &
Salas Cardador, Francisco, & Gómez López, Victoria Eugenia, & Crespo Montero,
Rodolfo (2017). Análisis de los eventos adversos en una unidad de diálisis.
Enfermería Nefrológica, 20(1),29-29.[fecha de Consulta 26 de Octubre de 2020].
ISSN: 2254-2884. Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?
id=3598/359855854021.