SEGURIDAD

DEL
PACIENTE
DEFINICIONES
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Es el conjunto de elementos
estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de
sufrir un evento adverso en el proceso
de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.
.
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD
una deficiencia para realizar una acción
prevista según lo programado o la
utilización de un plan incorrecto, lo cual se
puede manifestar mediante la ejecución
de procesos incorrectos (falla de acción) o
mediante la no ejecución de los procesos
correctos (falla de omisión), en las fases
de planeación o de ejecución. Las fallas
son por definición no intencionales.
ATENCION EN SALUD
Servicios recibidos por los
individuos o las poblaciones para
promover, mantener, monitorizar o
restaurar la salud.
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES
INSEGURAS
Son acciones u omisiones que tienen el
potencial de generar daño u evento
adverso. Es una conducta que ocurre
durante el proceso de atención en salud
por miembros del equipo misional de
salud (enfermeras, médicos, regente de
farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos,
auxiliares de laboratorio, auxiliar de
enfermería, odontólogos etc).
INDICIO DE ATENCIÓN
INSEGURA
Un acontecimiento o una
circunstancia que puede alertar
acerca del incremento del riesgo
de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.
FALLAS LATENTES
Son acciones u omisiones que se
dan durante el proceso de
atención en salud por miembros
de los procesos de apoyo
(personal administrativo)
DEFINICIONES
EVENTO ADVERSO
Es el resultado de una atención en
salud que de manera no intencional
produjo daño. Los eventos adversos
pueden ser prevenibles y no
prevenibles
EVENTO ADVERSO NO
PREVENIBLE
resultado no deseado, no
intencional, que se
presenta a pesar del cumplimiento
de los estándares del cuidado
asistencial.
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE
resultado no deseado, no intencional,
que se ha- bría evitado mediante el
cumplimiento de los estándares del
cuidado asistencial
INCIDENTE
Es un evento o circunstancia que
sucede en la atención clínica de un
paciente que no le genera daño,
pero que en su ocurrencia se
incorporan fallas en los procesos
de atención.
 POLITICA DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
El Laboratorio Clínico Ximena Caicedo E.U. se
compromete a trabajar y mantener un entorno seguro
por la seguridad del paciente, disponiendo de todos
sus recursos y promoviendo entre sus colaboradores
la cultura del reporte y seguridad, para ello promueve
la gestión de fallas, incidentes, riesgos y Eventos
Adversos que se identifiquen durante el proceso, así
como la promoción de la cultura justa, disminuyendo
los factores de riesgo y aumentando las barreras de
seguridad, apoyados en procesos estandarizados y
ejecutados por un personal calificado. Esta política
implica adhesión y compromiso con nuestro sistema
de gestión de calidad para la mejora continua.
ERRORES PRESENTADOS EN CADA ETAPA
DE LABORATORIO
El análisis en el laboratorio se divide en 3 etapas para el procesamiento de muestras
biológicas.

1 2 3
PREANALITICA ANALITICA POSTANALITICA
En esta etapa se producen la Etapa con menor ocurrencia de Se pueden presentar errores
mayoría de los errores, y es por errores, que se encuentra sujeta variados de diferentes
lo tanto, la principal fuente de a controles de calidad tanto características.
eventos adversos relacionados internos como externos, sin
con el paciente y su muestra. embargo aparecen errores de
tipo metodológico que influyen
en la variabilidad analítica.
ERRORES PRESENTADOS EN CADA ETAPA
DE LABORATORIO
1 PREANALITICA

Las fuentes potenciales de error corresponden a cada uno de los siguientes

puntos:

• Deficiente control en la solicitud medica.

• Instrucciones poco claras y especificas o falta de las
mismas.
• Fallas en la identificación del paciente.
• Errores en la obtención de muestras, por ejemplo
cantidad insuficiente de muestra biológica
• Muestras mal identificadas o sin identificación.
• Muestras almacenadas por mucho tiempo o
transportadas en condiciones inadecuadas.
• Falta de condiciones de bioseguridad.
ERRORES PRESENTADOS EN CADA ETAPA
DE LABORATORIO
2 ANALITICA

Las fuentes potenciales de error corresponden a cada uno de los siguientes

puntos:

• Mala elección de la metodología.

• Equipos de medición mal calibrados.
• Uso de reactivos de baja calidad.
• Insuficiente número de calibradores y controles.
• Fallas en la operación de los equipos.
• Omisión de factores de dilución.
• Equipamiento mal mantenido.
• Fallas en la validación de los datos.
• Falta de adhesión a programas externos de evaluación
de la calidad.
ERRORES PRESENTADOS EN CADA ETAPA
DE LABORATORIO
3 POSTANALITICA

Las fuentes potenciales de error corresponden a cada uno de los siguientes

puntos:

• Confusión de los registros.

• Extravió de informes antes de su entrega.
• Errores de transcripción.
• Uso de valores biológicos de referencia inapropiados
para el método y la población.
• Fallas en la validación del informe.
• Resultados mal interpretados.
• Resultados en desacuerdo clínico con otra información
disponible.
• Incumplimiento en los plazos de entrega de los
informes de resultado, en especial de aquellos
considerados de alerta.
• Errores al reportar telefónicamente.
• Falta de confidencialidad.
BARRERAS DE SEGURIDAD

PACIENTE PROCESO COLABORADOR

• No colaboración. • Procedimientos • Cansancio, fatiga.

• Creencias religiosas, inadecuados. • Largas jornadas
étnicas y culturales. • Poca adherencia a laborales.
• Fallas en la guías y protocolos. • Stress.
comunicación. • Poca experiencia.
• Instrucción insuficiente.

EQUIPOS AMBIENTE ORGANIZACION

• Recursos y limitaciones
• Falta de mantenimiento • Espacio. financieras.
preventivo. • Ruido. • Uso de personal temporal.
• Daño ocasionado por el • Luz. • No programar entrenamiento
personal. • Clima laboral. ni supervisión.
• Pocos reactivos o • Relaciones • No disponibilidad de equipos y
insumos. interpersonales. suministros.
• No seguimiento a la • No cumplimiento de normas y
fecha de vencimiento a leyes.
los reactivos e insumos. • No definición de las
prioridades organizacionales.
ACCIONES ESENCIALES DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE
2. COMUNICACION EFECTIVA
3. SEGURIDAD EN EL PROCESO DE
ATENCION
4. REDUCCION DEL RIESGO DE
INFECCIONES ASOCIADAS A LA
ATENCION DE LA SALUD
5. REDUCCION DEL RIESGO DE DAÑO AL
PACIENTE POR CAUSA DE CAIDAS
6. REGISTRO Y ANALISIS DE EVENTOS
CENTINELAS Y ADVERSOS
7. CULTURA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
GRACIAS