CARRERA TÉCNICO EN ENFERMERÍA

ASIGNATURA CALIDAD Y
SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DEL
USUARIO

Eventos adversos

15 Abril 2023
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, se
estima que a alrededor de uno de cada 10 pacientes, que
reciben atención en salud en el mundo, les ocurre al menos
un evento adverso.
¿ Que ocurre en Chile ?
D
E
F Evento adverso “es una situación o acontecimiento
I inesperado, relacionado con la atención sanitaria recibida
N
I por el paciente, que tiene o puede tener consecuencias
C negativas para el mismo y que no esta relacionado con el
I curso natural de la enfermedad”.
Ó
N
Minsal
Evento centinela

Es un suceso inesperado que puede producir la

muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el
riesgo potencial de que esto ocurra.
Incidente de seguridad del paciente: Es un suceso
inesperado e imprevisto, relacionado con la
atención en salud que no produce daño ni
incapacidad al paciente.
Principales Eventos adversos

Atención Abierta/Ambulatoria: eventos relacionados con la medicación

y diagnóstico (retraso/error).

Atención Cerrada: eventos relacionados con las infecciones asociadas a

la atención en salud, procesos quirúrgicos, patología tromboembólica,
errores asociados a la medicación.
En Chile en cuanto a los EA: Errores asociados a medicamentos, alcanza
a 3 por cada 1.000 recetas. En el caso de hospitalizados, serían 6 EA por
cada 100 ingresos no obstétricos; casi un tercio de ellos evitables. Los
grupos de más riesgo serian niños (por error en cálculo de dosis) y los
ancianos (por no considerar insuficiencia hepática y/o renal).
 LEYES EN SALUD

Calidad en Salud
Calidad Técnica Seguridad Derecho de las
personas
 Garantías Explícitas en Salud
Prestador • Registrado Garantía
Individual
de
Calidad
Prestador • Acreditado
Institucional
Eventos adversos centinelas/Atención Obstétrica

• 1. Muerte Materna
• 2. Muerte fetal tardía
• 3. Asfixia neonatal

• Para estos EA centinelas se requieren: Protocolos de evaluación en el

preparto y parto, riesgo obstétrico, anestesia obstétrica, RCP
neonatal, monitoreo fetal, entre otros.
 Eventos adversos centinelas/IAAS

1. Prolongación o reaparición de brote epidémico

2. Distribución de material no estéril a los servicios clínicos

Para estos EA, se requiere: normas de prevención recomendadas en el

Programa de IAAS, normas de esterilización de material e identificación
y seguimiento de los pacientes que fueron atendidos con el material no
esterilizado.
 EA No EA
prevenible Prevenible
Evolución
clínica Mala praxis
inesperada

Condición Error en la
del paciente atención
 Multicausalidad del los E.A
Modelo de J Reason
Organización del trabajo
Institución
Profesionales
Técnicas
Error
Paciente
familia

Condiciones latentes
• Presión asistencial
• Comunicación ineficiente
Evento adverso • Cansancio
• Tecnología ineficiente
• Etcccccccc.
Cuando surge un problema no es ¿QUIEN???
Sino…….
¿Qué ocurrio

Cómo?

Cuándo?

Dónde?

Por qué?

Cómo se pudo haber evitado?

CARACTERÍSTICAS RECOMENDADAS DE UN
BUEN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN
NO PUNITIVO: Las personas que notifican están libres del miedo a represalias o sanciones como resultado
de la notificación.

CONFIDENCIAL: La identificación del paciente, notificador y la institución nunca deben ser reveladas a
terceras personas.

ANÁLISIS POR EXPERTOS: Los informes son evaluados por expertos que conocen las circunstancias clínicas y
están entrenados para reconocer las causas de los eventos.

ANÁLISIS OPORTUNO: Los informes son analizados pronto y las recomendaciones rápidamente difundidas a
las personas interesadas, especialmente cuando haya riesgos graves.

ORIENTACIÓN SISTÉMICA: Las recomendaciones deben centrarse en mejoras hacia el sistema más que
hacia la persona.

CAPACIDAD DE RESPUESTA: Quien recibe la información debe ser capaz de promover las mejoras que
fuesen necesarias.
 SEGURIDAD Y
CALIDAD EN
LA ATENCIÓN

Implementar soluciones

Compartir experiencias
Gestión del riesgo
Liderazgo del equipo

Construir una cultura de seguridad

Es imperativo comprometerse con la seguridad y la calidad de la
atención en salud