Análisis retrospectivos de eventos Factores:
• Factores de paciente: Incluyen aspectos que son únicos
adversos
-Protocolo de Londres: El Protocolo de Londres se refiere a un
acuerdo internacional que establece pautas y normas para la
protección y seguridad de los pacientes.
El proceso puede ser realizado por un individuo o por un equipo.
Investigación de incidentes
1.- Identificación y decisión de qué incidentes se van a
analizar: La información sobre la ocurrencia de eventos
centinela puede obtenerse a partir de varias fuentes:
-La detección en la práctica diaria.
-Informes de incidentes.
-Sistemas de notificación voluntaria u obligatoria.
-Análisis de los reclamos de pacientes y familiares.
• El ACR suele restringirse a sucesos caracterizados total o
parcialmente por las siguientes cualidades (Aibar y Aranaz,
2003):
-Trascendencia y gravedad real o potencial: supuesto un daño
evitable para el paciente. Ej. Fallecimiento de un paciente en la
sala de espera de urgencias.
-Carácter emblemático o representativo: cuando ocurre una
serie de factores o circunstancias que son frecuentes y que
podrían ocasionar daño en otras situaciones. Ej errores en la
documentación clínica, retrasos en tratamientos, entre otros.
Evitabilidad: existen condiciones latentes que permiten su
aparición y que es factible evitarlas Ej. Intervención quirúrgica
en un paciente equivocado.
2.-Seleccionar los profesionales del equipo: Tres a cuatro
personas. Un equipo ideal puede incluir un experto en análisis
de incidentes, un experto externo, un experto en gestión y un
experto clínico que conozca bien el departamento, pero sin
relación con el incidente.
3. Organizar y recoger datos. En el caso de eventos graves es
necesario recoger todos los hechos y aspectos físicos
relacionados con el incidente:
- Documentación clínica.
-Documentación relacionada con el incidente (protocolos y
procedimientos).
-Observaciones.
-Entrevistas con las personas involucradas en el incidente.
-evidencia física.
-equipo utilizado.
4. Determinar la cronología del incidente: se busca lograr una
visión global de los hechos.
-para lo cual se utilizará la Línea de Tiempo, que corresponde a
una representación gráfica de lo que ocurrió en cada instante
de tiempo.
5. Identificar los problemas en la administración de la
atención en salud.
6. Identificar los factores contribuyentes: El «mapa cronológico
de problemas y factores contribuyentes». Esta herramienta
permite registrar la cronología básica del incidente, los
problemas en la administración de cuidados y los factores
contribuyentes.
para cada paciente, o pacientes involucrados en el evento
adverso.
• Factores individuales: aspectos únicos y específicos de
cada persona involucrada en el evento adverso. Incluyen
aspectos psicológicos, familiares, relaciones laborales y
muchos más.
• Factores de tarea: aquellos que ayuda y apoyan el
desarrollo seguro y efectivo de las funciones relacionadas
con los procesos sanitarios.
• Factores sociales y de equipo: Principalmente son aspectos
relacionados con los distintos tipos de formas de
comunicación. la falta de respeto puede afectar
significativamente a la cohesión del equipo.
• Factores de formación y entrenamiento: mejora de la
seguridad puede verse también afectada por los
contenidos, la forma de expresión, la forma de valoración
de las habilidades adquiridas, el seguimiento y las
actualizaciones.
• Factores de equipamiento y recursos: Es esencial poder
fiarse de la funcionalidad de los equipos que van a
proporcionar cuidados a los pacientes.
• Condiciones de trabajo: Son todos aquellos factores que
afectan a la capacidad de funcionar.
• Factores relativos al entorno laboral:
-Estado y manutención de equipos.
- Instalaciones.
- Condiciones ambientales.
- Carga laboral.
- N° de dotación.
• Contexto institucional:
-Capacidad organizativa.
-Restricciones económicas.
-Satisfacción del personal.
• Factores organizativos y estratégicos: Son factores bien
adquiridos o propios de la organización.
• Factores influyentes: es algo que influye en la ocurrencia
o en el resultado de un evento adverso.
• Factores causantes: Un factor causante es algo que
provoca directamente el evento adverso.
7.-Hacer recomendaciones y proponer un plan de acción
En este paso se deben DOCUMENTAR las conclusiones y
recomendaciones obtenidas a partir del análisis,
destacando aquellos factores de mayor trascendencia,
vulnerabilidad e impacto sobre el evento analizado.
 Reglamentos de Seguridad del Notificación de caídas:
Establecer un sistema de notificación de caídas y análisis de
Paciente causas locales a fin de aportar datos para identificar
intervenciones ajustadas a la epidemiología local que
• Los indicadores que obligatoriamente se deben informar al conduzcan a la prevención de caídas en pacientes
MINSAL trimestralmente. hospitalizados.
-Indicadores de Proceso:
1. Aplicación de lista de chequeo quirúrgica LPP:
2. Prevención de enfermedad tromboembólica en pacientes A todo paciente con mediano o alto riesgo de desarrollar LPP
Quirúrgicos. se le indicará uso de superficie de alivio de presión y cambio
3. Análisis de reintervenciones quirúrgicas no programadas de posición programado cada dos horas
4. Pacientes transfundidos según protocolo
5. Prevención de úlceras por presión.
Forma de evaluación del reglamento:
-estudio de prevalencia trimestral
-Indicadores de resultado:
1. Tasas de Infecciones asociadas a la Atención de Salud.
Mantenimiento preventivo de equipos médicos críticos:
2. Reporte de caídas de pacientes.
Mantenimiento: conjunto de actividades técnicas y
3. Complicaciones postoperatorias: Sepsis post operatoria,
administrativas cuya finalidad es conservar, restablecer un
Punción o laceración accidental durante el procedimiento,
sistema, subsistema, planta, máquina, equipo, estructura,
Tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda.
edificio, conjunto, componente o pieza en o a la condición que
4. Evento Centinela: Cuerpo extraño dejado durante el
le permita desarrollar su función.
procedimiento.
Mantención preventiva: mantenimiento que se realiza para
5. Complicaciones Obstétricas: Trauma obstétrico en parto
prolongar la vida útil del dispositivo y prevenir desperfectos
vaginal con instrumentación y Trauma obstétrico en parto
vaginal con instrumentación.

-Eventos adversos centinelas/Seguridad en la Cirugía:

1. Enfermedad tromboembólica
2. Cirugía de paciente equivocado
3. Cirugía de sitio equivocado
4. Cuerpo extraño olvidado
5. Paro cardíaco intraoperatorio
6. Extirpación no programada de un órgano

-Eventos adversos centinelas/IAAS:

1. Prolongación o reaparición de brote epidémico
2. Distribución de material no estéril a los servicios clínicos

-Eventos adversos centinelas/Medicina Transfusional:

1. Transfusión del paciente equivocado
2. Transfusión de componentes sanguíneos sin tamizajes
microbiológicos conformes
3. Infecciones por un agente transmisible que se puede
transmitir por transfusiones
4. Reacción hemolítica aguda por incompatibilidad de grupo
sanguíneo
5. Reacción por sobre carga de volumen

-Eventos adversos centinelas/Atención Obstétrica:

1. Muerte Materna
2. Muerte fetal tardía
3. Asfixia neonatal

Eventos adversos centinelas/Atención y cuidados, Exámenes

diagnósticos:
1. Caída de pacientes con o sin daño severo
2. Lesiones por presión (UPP)
3. Extravío de biopsias
 Seguridad del Paciente
• Medidas de prevención de:
Se estima que los eventos adversos debidos a una atención -Caídas
poco segura son una de las 10 causas principales de muerte y -Lesiones por presión
discapacidad en el mundo. -Quemaduras
-Neumonía no asociada a ventilación mecánica
Un marco de actividades organizadas tendientes a generar -Enfermedad Tromboembólica
culturas, procesos, procedimientos, conductas, tecnologías y -Infecciones asociadas a la atención de salud Y más según la
entornos en la atención de salud que de manera constante y individualidad del paciente
sostenible reduzcan riesgos, reduzcan la ocurrencia de daños • Identificación de paciente: Uso de dos identificadores
evitables, hagan el error menos probable y reduzcan el Pacientes especiales.
impacto cuando ocurren”. (OMS,2021) • Administración de medicamentos: 10 correctos
-medicamento.
Cuasi incidente: incidente que no alcanza al paciente. -reconstitución y dilución.
Incidente de Seguridad del Paciente: -indicación y dosis.
Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber -vía de administración.
ocasionado un daño innecesario a un paciente. -hora de administración.
Evento Adverso: Lesión causada por el tratamiento o por una -paciente.
complicación médica, no por la enfermedad de fondo, y que -informar al paciente.
da lugar a una hospitalización prolongada, a una -velocidad de administración.
discapacidad en el momento del alta médica, o ambas cosas -registro.
-seguimiento.

• Indicaciones médicas telefónicas:

-escuchar
-escribir
-leer
-confirmar

Evento Centinela:
Todo evento que haya derivado en la muerte del paciente o
la pérdida permanente e importante de una función.
Tipos de Fallas o Errores:
Fallas o errores latentes
-Ausencia de Cultura de
Seguridad
-Liderazgo inadecuado
-Dotaciones bajo el estándar
-Fallas en la comunicación
-Falta de protocolos
-Fallas en el mantenimiento de
equipos
-Falta de capacitación
-Falta de supervisión
• Entrega de turno.
• Registro.
• Proceso de atención quirúrgica
-Antes de la cirugía.
-Durante la cirugía.
Fallas o errores activos
-Posterior a la cirugía.
-Lapsus
• Higiene de manos:5 momentos.
-Despistes
-Antes del contacto con el paciente.
-Distracciones
-Antes de realizar un procedimiento limpio o estéril.
-Transgresiones a los
-Después de tomar contacto con fluidos corporales.
protocolos
-Después de tomar contacto con el entorno del paciente.
-Fallas en la valoración
-Después de atender al paciente.
-No pedir ayuda
• Gestión de insumos y fármacos/mantenimiento preventivo
de equipos

Gestión de Riesgos: Reglas de oro para la seguridad del paciente.

• Analizar el contexto
-Conocimiento, habilidad
• Identificar los riesgos
-Respetar los protocolos
• Analizar los riesgos (frecuencia/gravedad)
-Pensar en el paciente
• Evaluar los riesgos (priorización)
-Ser sincero, honesto
• Tratar los riesgos (control/financiamiento)
-Preguntar
• Seguimiento y retroalimentación -Evitar distracciones
-Considerar al paciente como un agente activo en la
Procesos críticos de enfermería para la seguridad del prevención de eventos adversos
paciente -Investigar para proponer mejores prácticas
• Valoración del Paciente: -Fomentar el trabajo en equipo y la comunicación efectiva
-Anamnesis Supervisar
-Examen Físico: general, segmentario -Monitorear indicadores de calidad y seguridad
-Control de signos vitales -Autocuidado
-Valoración de riesgos específicos: Caídas, LPP, Enfermedad
Tromboembólica
 Sistemas de Vigilancia
epidemiológica de incidentes de
seguridad del paciente
Es el proceso, a través del cual se realiza la recolección de
datos, su análisis, interpretación y difusión de información
sobre un problema de salud determinado, siendo una
herramienta esencial para la toma de decisiones en Salud.
tipo de vigilancia:
• los sistemas de notificación voluntaria de rutina no
capturan de manera exhaustiva los eventos adversos en la
atención médica. (10%)
• Los sistemas basados en la revisión de fichas pueden
detectar porcentajes superiores al 70% de los eventos
(cuando se comparan con los detectados con una
combinación de sistemas).
• Es frecuente que los EA detectados por un método no lo
sean por el otro, de forma que el uso de varios métodos
combinados aumenta considerablemente la sensibilidad, y
no implica duplicar el esfuerzo innecesariamente
¿A quiénes vigilar?
Es buscar los EA en grupos de pacientes con mayor potencial
de haber presentado un evento, y que pueden identificarse
con alguna facilidad.
características recomendadas de un buen sistema de
notificación (Adaptado del artículo de Bañeres et al.)
-No punitivo: las personas que notifican están libres del
miedo a represalias o sanciones como resultado de la
notificación.
-Confidencial: la identificación del paciente, notificador y
la institución nunca deben ser reveladas a terceras personas.
-Independiente: el programa es independiente de cualquier
autoridad con poder para sancionar a la organización o al
notificante.
-Análisis por expertos: los informes son evaluados por
expertos que conocen las circunstancias clínicas y están
entrenados para reconocer las causas de los eventos.
-Análisis oportuno: Los informes son analizados pronto y las
recomendaciones rápidamente difundidas a las personas
interesadas, especialmente cuando haya riesgos graves.
-Orientación sistémica: las recomendaciones deben centrarse
en mejoras hacia el sistema más que hacia la persona.
Capacidad de respuesta: quien recibe la información debe ser
capaz de promover las mejoras que fuesen necesarias.
Vigilancia Pasiva:
- Notificación de incidentes de seguridad del paciente
-Reclamos
-Demandas
• Los sistemas de registro y notificación son solo una parte
de la “cultura de seguridad”, donde se entienden los
eventos adversos como una oportunidad para aprender y
mejorar más que como fallas que deben ser escondidas.
• Se estima que aproximadamente el 95% de todos los eventos
adversos no se documentan
Las principales barreras identificadas para la notificación
son las siguientes:
• La falta de conciencia de que un error ha ocurrido.
• La falta de conciencia de qué se debe documentar y porqué.
• La percepción de que el paciente es indemne al error.
• Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.
• La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación.
• Pérdida de autoestima.
• Los profesionales sienten que están demasiado ocupados para
documentar.
• La falta de “feedback” cuando se produce un registro.
¿Cuál es la información relevante que se debe consignar en un
formulario de notificación?
-Datos de identificación del paciente.
-Antecedentes epidemiológicos relevantes para el incidente
específico
-Medidas realizadas.
-Severidad del daño.
-Información al paciente/familiar.
-Evento centinela.
-Análisis retrospectivo.
-Medidas para evitar una nueva ocurrencia.
Vigilancia Activa
• Consiste en ir a buscar el o los incidentes
• Se realiza por un equipo capacitado.
• Idealmente 2 veces al año a lo menos
• Hay varios diseños posibles
Los estudios transversales sí pueden proporcionar información
valiosa cuando se estudian factores que no varían
Trigger Tool
• orientan al estudio de un evento adverso en torno a ese
detonador, por medio de un procedimiento dirigido para
identificar EA a través de los registros clínicos.
• Si un detonador se identifica en un registro, sólo indica la
presencia de un detonador, no necesariamente un EA, el
revisor debe investigar los registros clínicos para
determinar si realmente se ha producido un EA.
• Una vez identificados los EA la herramienta sugiere la
aplicación de la clasificación NCC MERP Index for
Categorizing Errors, utilizada generalmente para tipificar
errores de medicación
Esta herramienta utiliza las categorías E, F, G, H, I del Índice
MERP NCC porque estas categorías describen daño.
• Categoría E: daño temporal al paciente y requiere de
intervención
• Categoría F: daño temporal al paciente y requiere inicial o
prolongada hospitalización
• Categoría G: un daño permanente del paciente
• Categoría H: Intervención necesaria para sostener la vida
• Categoría I: muerte del paciente