Licenciada: Sandra Lizette Henríquez

Registros e
informes de
enfermería
REGISTROS E INFORMES
DE ENFERMERÍA

• Es un informe que se
realiza a través de la
comunicación verbal al
finalizar el turno; que
consiste en la
exposición sobre todos
los acontecimientos
sucedidos durante el
turno en el cliente.
SU FINALIDAD ES:
• garantizar la continuidad
del cuidado
• mejorar la calidad de la
atención de los usuarios,
• los progresos y aspectos
de los cuales se deben
estar pendientes y que
deben ser vigilados en el
cuidado de los
enfermemos del servicio.
SU FINALIDAD ES:
• Incluye todos los
aspectos obtenidos
en la ronda, es
decir proporcionará
a los asistentes
información
objetiva sobre los
sucesos ocurridos
durante el turno.
• Un registro
importante
constituye los
informes de
enfermería, que
son las
anotaciones sobre
la evolución y
condición del
paciente.
• Un informe completo
• Orden céfalo-caudal
• Problemas presentados
por el enfermo
• Medidas aplicadas
• Resultados obtenidos
• Pendientes
• Incluye información
sobre presencia y
permeabilidad de
sondas, catéteres;
condición de heridas y
apósitos, vendajes.....
• El método de transmisión de la
información es a través del kárdex,

• Debe realizarse en el star (estación de

enfermería) o en una zona lejos de
interferencias o interrupciones de los
clientes, personas o ruidos extraños.

• Se realiza en el cambio de turno debe

asistir todo el personal
• Cada miembro esta informado sobre todo lo que
acontece al cliente y pueda intervenir si es
necesario a fin de completar la información.
• Brinda la información de, lo que ha acontecido a
los clientes durante el turno
• Permite planear la atención en forma mental,
pero ello requiere de la capacidad de resolución
de problemas y la aplicación de conocimientos
propios de la enfermera, pudiendo así ofrecer o
dar una mejor atención acorde a sus
necesidades.
• UTILIDAD:
• El Enfermero (a) puede preparar su
informe tomando notas cuando
recibe el informe previo,

• El enfermero que ingresa al servicio

al recibir el turno puede anotar la
información más trascendente que
le permita formular a priori
problemas en los clientes y priorizar
la atención.
• UTILIDAD:
• El reporte debe proporcionar
información relevante e importante
que permita al personal que ingresa
al servicio, elaborar planes de
atención y brindar las acciones o
cuidados necesarios al cliente en
forma inmediata y oportuna;
debiendo evitarse información
irrelevante.
• Estos informes se realizan general
mente al finalizar cada turno de
trabajo y en el momento que se
requiera de acuerdo con la condición
del enfermo.
Según normas de cada institución, se
empleará por ejemplo el color de
tinta azul o negro para informes
realizados en el día y tinta roja para
el turno de la noche.
 Todo informe debe tener los siguientes elementos:

• Día, mes, año, hora, minutos.

• Contenido del informe.
• Firma y función de la persona que lo
realizó. La forma correcta de firmar
es poniendo la letra inicial mayúscula
del nombre, el apellido completo y la
función que desempeña en la
institución.
 EJEMPLO :

• 28 - 9 - 2012 Refiere cefalea que

disminuye pero que no cede con
analgésico prescrito.
• 10 : 30 Vómito (1) 30 cc de
contenido alimenticio. Abdomen
sensible a la palpación.

• Srita. Henríquez
• (UNAB)
• SELLO
Características del informe de enfermería:
• Utilizar las normas OPCCO.
• Objetivo.
• Se elaborará en base a lo observado y
ejecutado,
tomando en reacciones físicas y emocionales
del
paciente frente al diagnóstico, tratamiento y
procedimientos realizados.
• Preciso
• Explicar claramente la información que se
quiere dar, descartar palabras vagas ( tal vez.
puede ser.....)
• Claro.
• Utilizar letra clara, buena construcción
gramatical, sin faltas de ortografía.

• Concreto.
• No debe ser tan corto porque desvirtúa su
propósito, ni tan largo que se pierda el interés
por su contenido al leerlo.

• Organizado.
• Que registre los datos más importantes en la evo-
lución de la condición del enfermo en sentido
céfalo - caudal, las respuestas frente al
tratamiento, en la hora que se presenta o se realiza
el cuidado.
• EJEMPLO.
30- 9 -2012 10 am
Emite eructos, ruidos intestinales
apagados en cuadrante superior
izquierdo y derecho.

• Srita. Rodríguez.
• (UNAB)
SELLO
El Reporte de Enfermería está
orientado a informar al personal de
enfermería sobre los cuidados que
se han brindado al paciente, es decir
aquellos que se cumplieron
satisfaciendo sus necesidades y/o
problemas, y aquellos que no se
pudieron cumplir y/o que quedan
pendientes de ser solucionados por
el siguiente turno. Ya que la atención
es continúa las 24 horas del día. PROPÓSITO
Dentro de estos tenemos que:

Ø Facilita el esclarecimiento de los

problemas del usuario.
Ø Desarrolla aptitudes de resolución
de problemas del usuario.
Ø Desarrolla la cooperación y trabajo
en equipo en su más alto sentido.
Ø Perfecciona la aptitud de
discusión y de pensamiento reflexivo. PROPÓSITO
Ø Facilita el trabajo continuo
de aquellos procedimientos no
realizados.
Ø Facilita la distribución del
trabajo sectorizado según la
gravedad del usuario.
Ø Favorece la aplicación de
nuevas alternativas de cuidado
según la experiencia del grupo. PROPÓSITO
VENTAJAS
• Ø Aumenta los conocimientos y
aptitudes y destreza intelectuales, así
como el interés.
• Ø Permite expresar la opinión de la
enfermera sobre el cuidado o
participación brindada al usuario.
• Ø Permite el intercambio de
información y de diálogo.
• Ø Facilita la evaluación del plan de
cuidado brindado.
• Ø Desarrolla la capacidad de
conducción de grupo.
DESVENTAJA

• Ø Demanda tiempo y la
presencia de todo el personal
para cada entrega de turno, al
iniciar y al finalizar el servicio.
 CARACTERÍSTICAS DEL
REPORTE DE ENFERMERÍA

Ø OBJETIVIDAD.- contiene
información descriptiva y objetiva
sobre lo que la enfermera ve,
observa y escucha del paciente. Las
palabras vagas no son aceptables,
debido a que originan inferencias o
conclusiones que no se apoyan en
información objetiva
• Ø EXACTITUD.- La
información que se brinda
debe ser exacta, de modo
que contenga información
precisa sobre el ámbito
biológico, psicológico y social
del ser humano. Ya que las
mediciones que se utilicen
determinarán si las
necesidades del paciente
fueron satisfechas.
• Ø INTEGRIDAD.- La información
debe ser completa, y contener
información concisa y detallada
sobre el paciente, se debe
comprender al ser humano como un
todo, o como persona holística. Es
decir debe incorporar las respuestas
humanas del paciente en el ámbito
biológico, psicológico y social de
modo que se conozca el efecto del
Proceso salud enfermedad sobre la
homeostasia del paciente.
• Ø ACTUALIDAD.- La información
brindada debe ser la que se
obtuvo durante el turno y no
aquella que fue trasmitida
anteriormente, ya que las
decisiones acerca de la atención
sanitaria cambian
constantemente y el personal
debe conocer en el momento
adecuado lo que sucede con el
paciente.
•Ø ORGANIZACIÓN.-
La enfermera
comunica la
información de
manera cronológica,
lógica y ordenada.
 UTILIDAD DEL REPORTE DE
ENFERMERÍA

• Permitirá tomar decisiones

que evitarán riesgos
innecesarios para el paciente,
además nos permitirá realizar
un adecuado plan de
intervención acorde con los
problemas y necesidades del
paciente y favorecerá la
continuidad de su cuidado.
 PASOS PARA ENTREGAR EL
REPORTE
• a) Inicie y termine a tiempo.
• b) Evite toda actividad social
cuando haga las tareas de la entrega
de información.
• c) Prepárese para tomar notas
sobre la información reportada.
• d) La enfermera que se encarga de
proporcionar la información debe
contar también con apuntes o valerse
de un Kárdex como guía.
 PASOS PARA ENTREGAR EL
REPORTE
• e) Atienda a los siguientes datos
que verificará en la medida en la
que identifica a cada paciente:
• Ø La respuesta del enfermo a los
cuidados proporcionados cualquier
problema no resuelto aún y los
planes para resolverlo.
• Ø Las órdenes tanto medicas como
asistenciales nuevas y en curso.
• Ø Las pruebas llevadas a cabo o los
resultados que se hayan entregado
durante las últimas 24 horas.
• Ø Los preparativos necesarios para
pruebas o procedimientos
programados para el futuro
inmediato.
• Ø Las evaluaciones físicas como
signos vitales, consumo y producción
de líquidos, hasta ese momento
efectuados.
• Ø La frecuencia y el volumen de
líquidos intravenosos suministrados.
 ROL DE LA ENFERMERA EN EL REPORTE

• El rol de la enfermera
como miembro del equipo
de salud es importante, ya
que contribuye con sus
conocimientos y
experiencias, brindando al
paciente los cuidados en
los aspectos biológico,
psicológico, espiritual y
social.
• De modo que debe comprender lo
que el paciente y su familia
experimentan sobre la enfermedad
y su tratamiento con el fin de
administrar los cuidados óptimos,
es así que dentro del Reporte de
Enfermería tiene la responsabilidad
de proporcionar la información de
manera objetiva, oportuna e
integral, sobre los sucesos ocurridos
con el paciente durante el turno.

• http://dms2905.blogspot.com/2011/03/re
portes-de-enfermeria.html
Notas de Enfermería

• Es un registro escrito
elaborado por el personal de
enfermería acerca de las
observaciones del paciente,
tomando en cuenta su estado
físico, mental y emocional, así
como la evolución de la
enfermedad y cuidados.
• El cuidado de enfermería
diario se registra a menudo
en una hoja especial asignada
para dicha función, las notas
de enfermería están
constituidas por dos tipos de
datos:
• Subjetivos
• Objetivos
 Los datos subjetivos
• Nos dicen lo que el paciente siente
y el modo en que lo expresa.
• Comprenden medidas como los
signos vitales, observaciones de
los miembros del equipo de salud,
hallazgos de laboratorio y
radiográficos, y respuestas del
paciente a las medidas
diagnósticas y terapéuticas.
 OBJETIVOS:
• Llevar un registro escrito de los cambios efectuados
en el estado del paciente.
• Dejar constancia de los problemas presentados por
el paciente y los cuidados de enfermería brindados.
• Colaborar con el médico en el diagnóstico del
paciente.
• Servir como instrumento de información en el
campo de la salud como documento científico legal.
• Estudios de investigación
 IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA
• · Poder evaluar la
evolución de la enfermedad
del paciente
•· Sirve de información
al equipo de salud como
documento científico y legal
•· Se puede identificar
las necesidades del
paciente
COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

• Fecha
• Hora
• Contenido
• Firma
• Sello
EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA
DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES:
• Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente
• Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico,
emocional
• Reacción a medicamentos y tratamientos
• Condición de higiene y cuidados prestados
• Observaciones objetivas y subjetivas
• Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
• Enseñanza impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.
• Las notas de la enfermera registran
descriptivamente la evolución del paciente. En
algunos hospitales, debe escribirse notas en cada
turno. En general, las notas de la enfermera
registran los siguientes tipos de información:

• Valoración del paciente por el distinto personal de

enfermería (ej. Palidez, enrojecimiento de la cara, o
la presencia de orina oscura o turbia.
• Intervenciones de enfermería independientes, como
cuidados especiales de la piel o formación del
paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.
• Intervenciones de enfermería dependientes, como
medicamentos o tratamientos prescritos por un médico.
• Evaluación de la eficacia de cada intervención de
enfermería.
• Mediciones realizadas por el médico (ej. Acortamiento de
un tubo de drenaje posoperatorio).
• Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta
del médico, fisioterapista, trabajadora social).
• En resumen, un enfoque de enfermería indica las razones y
las actividades del cuidado de enfermería que el paciente
está recibiendo, describe lo que le está sucediendo al
paciente como resultado del diagnóstico médico.
 La información esencial de una
nota de enfermería comprende
lo siguiente:

Cualquier cambio de
conducta:
•· Indicaciones de
emociones fuertes, como
ansiedad o miedo.
•· Cambios importantes
en el estado de animo
•· Un cambio en el nivel
de conciencia
 Cualquier cambio en el funcionamiento físico como:
• · Perdida de equilibrio
•· Pérdida de fuerza
•· Dificultad auditiva o visual
• Cualquier signo o síntoma físico:
•· Sea grave ej: dolor intenso
•· Un aumento de la temperatura corporal
•· Pérdida de peso gradual
•· Incapacidad para orinar tras cirugía
 Cualquier intervención de
enfermería proporcionada como:

• Medicaciones
administrados
• · Tratamientos
•· Educación
Para que una nota sea completa debemos elaborarlas
contestando las siguientes preguntas:

• ¿Cómo se encuentra el
paciente?
• ¿Qué le observa y que
refiere el paciente?
• ¿Qué le hace?
• ¿Cómo lo deja
Los aspectos que se evalúan en
la redacción de las notas de enfermería son:
• Que sean sistemáticas
• Lógicas
• Claras
• Concretas
• Precisas
• Breves
• Objetivas
• La narración con orden lógico
• El vocabulario que sea técnico
• Lenguaje claro
• Evitar abreviaturas
 ASPECTOS IMPORTANTES AL MOMENTO DE
REDACTAR UNA NOTA

• Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura

de forma que el registro sea permanente y
pueden identificarse los cambios. Por lo regular se
utiliza color azul en el turno de mañana y rojo en
el turno de la noche. La anotaciones hechas con
lápiz pueden borrarse mientras que la tinta es
permanente. Si es necesario duplicar ciertas
partes, debe tenerse en mente que la tinta azul no
se fotocopia.
• Nunca debe pedírsele a otra persona que haga anotaciones que
a usted le corresponde, ya que puede haber equivocación en la
información, la anotación la debe realizar la persona que brindó
el cuidado al paciente. Cada persona es responsable de las
anotaciones efectuadas. Hacer esta tarea de otra persona la
predispone a que se le culpe en caso de que ciertas medidas no
hayan sido efectuadas de manera personal.

• Escriba en forma legible y clara, que se entiendan con facilidad.

Las anotaciones ilegibles significan información cuestionable en
los tribunales de justicia. La anotaciones pierden su valor al
intercambiar información si resultan ininteligibles.
• Registre la información de acuerdo a la secuencia en que ocurrió, las notas
deben reflejar los cuidados brindados en el orden que se realizaron.

• No conviene confiarse de la memoria, haga las anotaciones lo más pronto

posible o tome apuntes para hacer el registro subsecuente, hay mayor
posibilidad de cometer errores y omisiones cuando se acumula la
información de varias personas.

• Haga anotaciones de enfermería frecuentes y respete los procedimientos

hospitalarios en lo relativo al intervalo mínimo que debe guardarse entre
una y otra anotación. Esto sirve para probar que no se abandonó al paciente
durante mucho tiempo.
• Registre toda información significativa respecto a la condición y
estado de salud del paciente.

• Omita palabras como Uno o él, evite frases como "Parece ser que"
"Diríase que“

• Omita anotar el nombre del paciente, cada página del expediente

tiene el nombre del paciente y sus datos de identificación. Se
entiende pues que todas las anotaciones hechas son del mismo
paciente.

• Llene todo el renglón de que consta cada línea de la forma

impresa, marque una línea a lo largo del espacio en blanco que
queda en renglón no usado.
• No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una
línea recta sobre la palabra o palabras equivocadas y
escriba la palabra error encima de lo que suprimió, luego
continúe la anotación con la información correcta.
• Cuando corriga un error debe hacerlo cuidando las
palabras escritas originalmente pueden leerse de forma
clara, especialmente cuando se emplean registros como
evidencias legales.
• La tachaduras originan sospechas de que se trató de
ocultar o cambiar una anotación a fin de alterar las
evidencias relacionadas con negligencia o práctica
irresponsable por parte de la enfermera
• Registre cuando el médico o la enfermera
supervisora fueron solicitados para revisar la
condición del paciente, incluya el motivo del
requerimiento y los resultados del intercambio de
información.

• Firme cada entrada de acuerdo a los

procedimientos hospitalarios, colocar el sello de
Junta de Vigilancia a la par de tu nombre y firma.
 EXACTITUD
• Es esencial que las anotaciones en los registros sean
exactos y correctos.
• Las anotaciones exactas consisten en hechos u
observaciones exactas, en lugar de opiniones o
interrupciones de una observación.
• Una escritura correcta es esencial para la exactitud del
registro.
• Si no se está seguro de cómo se escribe una palabra debe
consultar un diccionario.
INTEGRIDAD
• No se puede anotar los datos que una enfermera
obtiene sobre un paciente.
• La información que se registre ha de ser completa y útil
para el paciente, los médicos, otras enfermeras y
trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria.
• La historia del paciente puede utilizarse para indicar el
tipo de cuidado administrativo. Una anotación completa
para un paciente que ha vomitado (comprende la hora,
la cantidad, el color y el olor del vómito, y cualquier otro
dato sobre el paciente).
 ASPECTO LEGAL DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA
Base legal: Art. 304 y el Artículo 305 del Código de Salud
de El Salvador.

• LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBER ESTAR

COMPLETAS, CON TODA LA INFORMACION
NECESARIA, CON EL OBJETIVO QUE SEA UN
MEDIO DE DEFENSA EN UN PROCESO
ADMINISTRATIVO SANCIONATORIO.
EN EL AMBITO PENAL: LA ALTERACIÓN Y
FALSIFICACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA.

• FALSEDAD MATERIAL

• •Art. 283.- El que hiciere un documento público o

auténtico, total o parcialmente falso o alterare
uno verdadero, será sancionado con prisión de
tres a seis años.
 FALSEDAD IDEOLOGICA

• •Art.
284.- El que con motivo del otorgamiento o
formalización de documento público o auténtico,
insertare o hiciere insertar declaración falsa
concerniente a un hecho que el documento debiere
probar, será sancionado con prisión de tres a seis
años.
 FALSEDAD DOCUMENTAL AGRAVADA

• •Art.
285.- En los casos de los artículos anteriores, si
el autor fuere funcionario o empleado público o
notario y ejecutare el hecho en razón de sus
funciones, la pena se aumentará hasta en una
tercera parte del máximo y se impondrá, además,
inhabilitación especial para el ejercicio del cargo,
empleo o función por igual tiempo.
DE LAS INFRACCIONES:

• Según lo establecido en el Artículo 279 del

Código de Salud, las infracciones a las
disposiciones del Código de Salud, leyes de la
Salud y sus Reglamentos, se clasifican en tres
categorías: graves, menos graves y leves.
 INFRACCIONES RELACIONADAS CON LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA
• Las infracciones menos graves, se encuentra reguladas a partir del
Artículo 285 del Código de Salud, entre las que están:
• Expedir certificados, constancias, dictámenes u otros documentos
falsos sobre el estado de salud o causas del deceso de una
persona.
• Suscribir certificados, constancias, dictámenes e informes
preparados por terceras personas sin haber examinado o
presenciado los hechos consignados en tales documentos;
• Mandar a elaborar el sello de profesional o de un establecimiento
sin la autorización correspondiente de la Junta respectiva o del
Consejo.
 SANCIONES
• De acuerdo a lo establecido en el Artículo 287 del Código de
Salud, las sanciones disciplinarias que se impondrán a los
que comentan las Infracciones señaladas en el Código de
Salud son:
• Amonestación oral privada = Faltas Leves
• Amonestación escrita = Faltas Leves
• Multa de 1,000 a 100,000.00 colones ($ 114.29) a $
11,428.57 dólares de los Estados Unidos de América) según
la gravedad de la infracción. = Faltas Menos Graves
• Suspensión en el ejercicio profesional desde un mes hasta
cinco años. = Faltas Graves
 Recordatorio Importante:

• Desde el punto de vista legal una nota de

enfermería bien redactada y elaborada a tiempo
te servirá como respaldo al momento de
deducir responsabilidades en el cuidado del
paciente, puede ser arma de dos filos la cual
puede salvarte o incriminarte, ya que el
expediente clínico es un instrumento de registro
con implicaciones legales y la hoja de anotaciones
de enfermería está incluida en el.
Expediente Clínico

•DEFINICION:
•Es un instrumento escrito que
contiene antecedentes, exámenes, pruebas de
laboratorio, diagnóstico, pronóstico,
tratamiento y respuesta a los mismos del
paciente como tal. Es un sistema por medio del
cual se registran los datos convenientes para
conocimientos del equipo de salud.
 OBJETIVOS:
•· La finalidad básica del expediente clínico es
tener a mano documentación escrita con la mayor
cantidad de datos acerca del paciente:
•· Sirve de base para las futuras prescripciones
terapéuticas y la planeación de la asistencia de
enfermería.
•· Es una valiosa fuente de información para la
enfermera en la elaboración del plan de cuidados.
•· Es un documento legal que tiene validez jurídica, los
datos que contiene son confidenciales que no pueden ser
exhibidos en un juicio sin autorización del enfermo.
•· Sirve como material de investigación.
•· La información contenida en el expediente sirve como
complemento valioso para la educación del personal.
•· Es un documento que sirve como información
estadística
•· Tiene como finalidad tener una constancia de
tratamiento administrado al paciente y una comprobación
automática de lo dispuesto por las autoridades de la
institución.
 CARACTERISTICAS DE LOS DATOS REGISTRADOS EN
EL EXPEDIENTE:
Precisión:
•Se deben registrar los datos con precisión y
exactitud, se deben anotar las horas después de
haber administrado los medicamentos, nunca
antes.
 CARACTERISTICAS DE LOS DATOS REGISTRADOS EN
EL EXPEDIENTE:
Precisión:
•Las observaciones deben ser veraces y
específicas ya que el expediente es un
documento legal y no se admiten borrones.
Todas las hojas del expediente deben estar
debidamente rotuladas con los datos completos
del paciente.
•· Brevedad: todo dato registrado debe ser
conciso y completo, deben evitarse las
vaguedades

•· Legibilidad: la escritura debe ser legible y

debe escribirse con tinta, después de cada
anotación se debe firmar y esta figurar la inicial
del nombre y todo el apellido y su cargo con tinta
del color del turno asignado.
HISTORIA CLINICA O MEDICA:
• Los registros generalmente tienen siete
componentes:
• 1. Hoja de control de signos vitales
• 2. Hoja de prescripción o indicaciones del
médico
• 3. Hoja de historia Clínica
• 4. Hoja de Evolución médica
• 5. Hoja de exámenes de laboratorio y otros
exámenes
HISTORIA CLINICA O MEDICA:

• 6. Hoja de anotaciones de enfermería

• 7. Hoja de Ingreso y Egreso
• 8. Hoja de Identificación
• Hojas Anexas:
• 1. Hoja de reporte operatorio
• 2. Hoja de balance hídrico
 Gráficas:
• Cuando las constantes vitales de un determinado
paciente varían, por ejemplo el pulso, la presión
arterial, medicamentos, balance hídrico y otros
han de registrarse en forma exacta.

• El registro clínico indica la temperatura corporal,

la frecuencia del pulso, las lecturas de presión
arterial y el peso.
 Gráficas:
• Algunos organismos también muestran la presión
venosa central (PVC), la ingesta y excreción de
líquidos cada 24 horas, la glucosa, etc.

• Es necesario llevar un registro a través de una

gráfica que refleje a cabalidad los datos que
ayudaran al médico a tomar decisiones con relación
al tratamiento del paciente en relación a cambio de
dosis de medicamentos, exámenes de diagnóstico,
etc.