Paso 2

Elaborar modelo de auditoria de calidad

Presentado por:

Maida Alejandra Ochoa Castañeda

Claudia Milena Bueno

Tutor:

Marilyn Paola Bernal

Proceso Administrativo Asistencial II

Grupo _ 6

Universidad Abierta y a Distancia “UNAD”

Escuela de ciencias de la salud “ECISA”

Programa:

Administración en Salud

Octubre de 2022
Presentación del caso:

Ingresa paciente masculino de 65 años al servicio de urgencias en camilla de ambulancia,

en compañía de médico auxiliar de enfermería y familiar. Familiar refiere “Se encontraban

en hora de almuerzo cuando el paciente presenta dificultad para hablar perdida de la fuerza

del cuerpo desviación de la comisura labial”, 3 horas de evolución. Al ingreso al servicio de

urgencias de la E.S.E. el paciente presentó: Signos vitales: TA. 180/200 mmhg, FC 90´, FR

20´. Antecedentes patológicos: Hipertensión, en tratamiento actualmente con losartan

100mg día que toma irregularmente, ASA 100mg. Adicionalmente Diabetes mellitus tipo 2

en tratamiento con Metformina 1 día, manifestando seguimiento de dieta. Durante la

revisión médica se observa deterioro neurológico, afasia mixta, hemiparesia derecha,

pupilas anisocorias. Impresión diagnostica. ACV

Plan:

Paraclínicos, Troponinas, PT, PTT, EKG RX Tórax, TC cráneo simple IMR Cerebro

simple, valoración neurología. Se realizan: Paraclínicos, Troponinas, PT, PTT, EKG, RX

Tórax, se encuentra demora en los resultados de exámenes de sangre porque el

procesador se encuentra en mantenimiento preventivo, se solicita rx de tórax portátil pero el

equipo se encuentra en salas de cirugía, es necesario llevar la paciente a sala de rx. La

institución no cuenta con servicio de tomografía, neurología, ni unidad de cuidado

intensivo. Por patología del paciente requiere una atención prioritaria en un nivel superior

para manejo médico y diagnóstico.

Actividad a desarrollar:

Un modelo de auditoria en el que integre la auditoria de servicios, clínica y de gestión

La auditoría en la industria de la salud desempeña un papel vital en la mejora de la calidad

de la atención y los servicios a los pacientes, así como en el cumplimiento de los requisitos

legales y reglamentarios necesarios por parte de las organizaciones del Sector. Es un

proceso de varios niveles que puede ayudar a mejorar la calidad de la atención, ahorrar

costos en áreas específicas, mejorar la satisfacción del paciente y evitar procesos y fallas

innecesarias.

La auditoría del servicio: Se define como el conjunto de estrategias diseñadas de manera

ordenada y consecuente para que el cliente evalúe la calidad y los niveles de satisfacción

del servicio recibido dentro del ciclo de la prestación y de acuerdo con modelos de

excelencia ya definidos.

La auditoría clínica: Es la evaluación crítica y periódica de la calidad de la atención

médica que reciben los pacientes, mediante la revisión y estudios de las Historias Clínicas y

las Estadísticas Hospitalarias.

La auditoría de gestión: Es el examen que se realiza a una organización con el propósito

de evaluar el grado de eficiencia y eficacia con que se manejan los recursos disponibles y se

logran los objetivos previstos por el ente.

Partiendo de los conceptos de auditoria, la auditoria de servicios, clínica y de gestión se

realizará el modelo de auditoria para el caso propuesto.

✓ Este modelo deberá identificar los atributos de calidad y como se vieron

comprometidos en el caso.

Competencias, atributos, conocimientos y formación en el proceso de auditoria

Son los conocimientos y experiencia en esta área habilitan al auditor para aplicar los

principios, procedimientos y métodos apropiados a diferentes auditorías, y para asegurar

que las auditorías sean realizadas de manera consistente y sistemática.

En esta auditoria se debe realizar lo siguiente:

Accesibilidad: se refiere a la oportunidad que tienen los usuarios en cuanto a la

utilización de los servicios de salud.

 Oportunidad: Recibir los servicios en salud de manera inmediata sin poner en riesgo

su salud o su vida.

Seguridad: contar con los elementos, procesos, instrumentos y metodología que

asegure que no contará con riesgos al momento de recibir la atención.

Pertinencia: Garantía al momento de recibir los servicios necesarios.

Continuidad: lograr que los usuarios reciban las intervenciones requeridas de

manera que no lleve a interrupciones.

Satisfacción del usuario: Lograr que el usuario y su familia llenen sus expectativas

al momento de ser atendidos.

Para lograr que los atributos se cumplan uno por uno al pie de la letra se debe:

Aplicar los principios, procedimientos y técnicas de auditoría

Planificar y organizar el trabajo eficazmente.

Llevar a cabo la auditoría dentro del horario acordado.

Establecer prioridades y centrarse en los asuntos de importancia.

Recopilar información a través de entrevistas eficaces, escuchando, observando y

revisando documentos, registros y datos.

Entender y considerar las opiniones de los expertos.

Entender lo apropiado del uso de técnicas de muestreo y sus consecuencias para la

auditoría.

Verificar la relevancia y exactitud de la información recopilada.

Confirmar que la evidencia de la auditoría es suficiente y apropiada para apoyar los

hallazgos y conclusiones de la auditoría.

Evaluar aquellos factores que puedan afectar a la fiabilidad de los hallazgos y

conclusiones de la auditoría.

Utilizar los documentos de trabajo para registrar las actividades de la auditoría.

 Documentar los hallazgos de auditoría y prepara reportes de auditoría apropiados.

Mantener la confidencialidad y privacidad de la información datos, documentos y

registros.

Entender los tipos de riesgos asociados a la auditoria.

En cuanto al caso planteado los atributos de calidad que fueron vulnerados son:

Oportunidad: puesto que no hubo celeridad en los resultados de los exámenes

médicos necesarios para establecer el diagnóstico médico y posible tratamiento.

Esto mismo sucedió al momento de recibir la radiografía puesto que la IPS no

cuenta con suficientes equipos y adicionalmente la institución no cuenta con

servicio de tomografía, neurología, ni unidad de cuidado intensivo, por tanto,

también se ve vulnerados los atributos de pertinencia y continuidad y por ende el de

satisfacción al usuario.

En torno a la pregunta orientadora planteada en esta guía que indica: Por patología

del paciente requiere una atención prioritaria en un nivel superior para manejo

médico y diagnóstico.

En este caso usted qué proceso realizaría y cuál sería el paso a paso hasta logar la

lograr la atención integral del paciente.

En este caso se hace uso del sistema de referencia y contra referencia que indica que de

acuerdo con el Decreto 2759 de 1991 en su “ARTICULO 5o. DE LA REMISION EN

CASO DE URGENCIAS. Las entidades públicas o privadas del sector salud, que hayan

prestado la atención inicial de urgencias, deben garantizar la remisión adecuada de estos

usuarios hacia la institución del grado de complejidad requerida, que se responsabilice de

su atención” en este sentido se debe seguir los siguientes pasos:

Elaborar la remisión

Elaborar la interconsulta

Emitir la orden de servicios y apoyo tecnológico

Definir la modalidad de solicitud de servicios.

Definir el tipo de entidad para la remisión de acuerdo con el nivel de complejidad

necesitada por el paciente.

Los niveles de complejidad son:

NIVEL I: Médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales

de la salud no especializados.
NIVEL II: Médico general y/o profesional paramédico con interconsulta, remisión y/o

asesoría de personal o recursos especializados.

NIVEL III y IV: Médico especialista con la participación del médico general y/o

profesional paramédico.

De igual forma deberá incluir un plan de auditoria de calidad que permita identificar

la disponibilidad y adecuada prestación del servicio de salud y las acciones a

desarrollar para garantizar dicha prestación.

Para lograr el desarrollo de una auditoria de calidad es necesario modelar el pensamiento,

comportamiento, valores, creencias, experiencias y normas, basándose en las necesidades y

expectativas de los pacientes, clientes o usuarios de los servicios de salud. el desafío es

desarrollar una cultura de calidad en el sector salud que involucre a todos. En esto

intervienen cada uno de los profesionales, técnicos y administrativos dentro de las

instituciones prestadora de los servicios de salud. La auditoría de calidad es óptima puesto

que integra todos los procedimientos que intervienen en los modelos de servicios, clínica y

de gestión de procesos y procedimientos.

En el modelo planteado se tomarán los siguientes pasos del modelo PHVA

Fuente Tomado de monografías.com

PLANIFICAR: En este paso se planifican los objetivos del programa de auditoría y se

establece el programa con las siguientes funciones:

Funciones de los profesionales que gestionan el programa

Competencias del profesional que gestiona el programa.

Alcance del programa.

Identificación de los riesgos.

Establecimiento de los procedimientos del programa.

 Identificación de los recursos del programa.

HACER: En este paso se implementa el programa de auditoría con las siguientes

funciones:

Definición de objetivos, alcance y criterios.

Selección de los métodos de auditoría.

Selección de los miembros del equipo.

Se asignan las responsabilidades del líder del equipo.

Se gestionan los registros del programa de auditoría.

VERIFICAR: En este paso se realiza el seguimiento al programa de auditoría mediante la

medición arrojada por los resultados obtenidos medidos por los indicadores.

ACTUAR: Se revisa y mejora el programa de auditoría mediante los resultados obtenidos,

es decir, si se cumplió la meta se estandariza el procedimiento para ser ejecutado con

resultados óptimos, si no se ha cumplido la meta se revisan las oportunidades de mejora

desde un análisis que reevalúe el actuar del procedimiento a mejorar.

PLAN DE AUDITORIA DE CALIDAD

Objetivos y alcance del programa de auditoría:

Objetivo general

Generar una propuesta de Programa de Auditoria para el mejoramiento continuo del

sistema de Gestión de calidad de los servicios prestados en ESE.

Objetivos específicos

Realizar Auto evaluación e Identificar los problemas de calidad institucional en

cada área de servicio.

Formular un plan de mejoramiento teniendo en cuenta las oportunidades de mejora.

Priorizar los problemas que más están impactando o afectando la calidad de los

servicios prestados en la ESE.

Identificar las necesidades y expectativas de los usuarios frente a los servicios

prestados.
 Establecer el Programa de Auditoria Institucional para cada una de las

dependencias.

Alcances

Contempla desde la planificación, programación, ejecución y documentación, así como el

seguimiento a las acciones correctivas y preventivas que resulten de las auditorías internas

del cumplimiento de la gestión y el Sistema de Gestión de la Calidad de la ESE.

Cronograma de las auditorías a realizar en el año.

CRONOGRAMA DE AUDITORIA A LA ESE

DIA MES AÑO DURACION

1,2,3 JUNIO 2021 3 DIAS

1,2,3 SEPTIEMBRE 2021 3 DIAS

1,2,3 DICIEMBRE 2021 4 DIAS

Criterios de auditoría.

La auditoría en principio se hará para saber si la entidad está cumpliendo con las normas

legales preestablecidas y contractuales, esto se hará evidente revisando contratos de los

profesionales, actividades realizadas y cronogramas determinados a desarrollar por la ESE

en fin todos los relacionados con el cumplimiento de estas.

Recursos necesarios:

Recurso humano y tecnológico.

Infraestructura.

Copia del manual de la calidad.

Copia del manual de procedimientos.

Lista de las personas designadas como apoyo.

Copia del manual de protocolos de cada dependencia de la institución.

Identificar y evaluar los riesgos del programa de auditoría.

Para darle calidad al servicio de auditoria prestado se debe diagnosticar los riesgos que se

producen por ocasión a la auditoria y dar posibles alternativas de mejoramiento.

DISEÑO DEL PLAN DE AUDITORÍA

El plan de auditoría que se diseñó contiene lo siguiente:

a. Objetivos y alcance de la auditoría.

Establecer si la ESE está cumpliendo o no con los requisitos contractuales y legales.

Determinar si el auditado ha implementado los protocolos para la realización de las

actividades.
 Identificar las áreas de mejora potencial.

Evaluar el SGC de la organización.

Verificar la calidad y la suficiencia del ambiente.

b. Procesos para auditar.

Procesos preventivos

Procesos de intervención

Proceso del centro de atención al publico

Proceso de contratación

Proceso de recurso humano

Sistema de Gestión de Calidad

c. Criterios de auditoría y documentación de referencia.

Determinar el tipo de auditoria y verificar si la información que se tiene es apropiada para

la auditoria que se va a realizar, si se cuentan con los recursos adecuados y existe una

cooperación entre la ESE y el auditor para llevar a cabo el fin de la auditoria.

d. Modelo de auditoría a utilizar es el de la Auditoria de Procesos: Con este tipo de

auditoria se verifica, revisa y confirma que le procedimiento escrito se esté cumpliendo y se

revisa que los resultados que se le entregan al cliente sean los mejores.

Para aplicar la auditoria de procesos se necesita:

1) Identificar el problema
El primer paso para poder llevar a cabo una evaluación es determinar una situación o tema

concreto a observar.

2) Diseñar una forma de evaluación

Cuando ya se ha determinado un punto a evaluar, se debe seleccionar la metodología que

más convenga para el caso y que permita obtener buenas conclusiones.

3) Se evalúa

El tercer paso corresponde a la evaluación. Los datos necesarios son corregidos y

procesados para convertirse en información útil.

4) Conclusiones y recomendaciones

Se emplea la información analizada para la toma de decisiones. En este paso también se dan

las recomendaciones del caso para contribuir a la mejora de la gestión.

El modelo planteado debe conducir a la notificación de los hallazgos obtenidos de esta

auditoría a fin de informar a cuentas medicas respecto a la posible glosa que se pueda

presentar para que de esta manera esta área se preparé ante esta eventualidad.

El modelo de Auditoria de Procesos conducir a la notificación de los hallazgos obtenidos de

esta auditoría entre las cuales las posibles glosas ya que las instituciones de salud debe

regirse por la resolución 3047 de 2008, la cual reglamenta acerca de los formatos,

mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones

entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables, define el tiempo máximo

de solicitud de autorización, para la prestación de los servicios a las entidades, ya sea en la

atención inicial de urgencias, servicios posteriores a esta y los servicios electivos, a su vez
estandariza los formatos para la solicitud de dichas autorizaciones, los medios de envío y

recepción de la información, establece quien debe hacer las cotizaciones de los servicios.

Además, las instituciones deben disponer del recurso humano y tecnológico necesario para

cumplir los procesos y procedimientos, define que entre las entidades responsables del pago

de servicios de salud y los prestadores de servicios se podrán acordar mecanismos de

revisión y visado de las facturas o cuentas para que se realicen de manera previa a la

presentación y/o radicación de las mismas. También establece la codificación de las causas

de glosa, devoluciones. (Resolucion 003047, 2008) adicionalmente se deberá:

Tener en cuenta la unidad de pago por procedimiento, intervención, insumo que

requirió el paciente durante la estancia.

Evaluar que los servicios prestados al usuario estén amparados contractualmente y

que puedan ser cobrados al asegurador.

Facturación por los servicios prestados y costos reales de los servicios facturados.

Comprobar que las atenciones recibidas por el usuario hayan sido efectivamente las

necesarias, de acuerdo con el estado clínico en que se encontraba y al diagnóstico

efectuado.

Verificar el monto del servicio facturado este de acuerdo con las tarifas acordadas.
Tener claro y verificar la cobertura, entrega de soportes y autorizaciones.

Evaluar a correlación del estado clínico del paciente y el diagnostico con el empleo

de medicamentos, procedimientos, laboratorio clínico, imágenes diagnósticas y

otros recursos terapéuticos requeridos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Álvarez, H. F. (2007). Calidad y auditoría en salud (2a. ed.). Ecoe Ediciones.

https://elibronet.bibliotecavirtual.unad.edu.co/es/ereader/unad/69039?page=241

Cortés, J. y Galeano, N. (2020). Importancia de la auditoria en salud en el área

hospitalaria para la prevención de eventos adversos revisión sistemática 2010-2019.

Universidad Santiago de Cali, Facultad de Salud, programa de Auditoria en Salud.

Santiago de Cali

Leuro Martínez, M. (2010). Facturación y auditoría de cuentas en salud (4a. ed.).

Ecoe Ediciones.

https://elibronet.bibliotecavirtual.unad.edu.co/es/ereader/unad/69120?page=141

Quiroga Rodríguez, A. (2020). Auditoría de calidad [Archivo de video].

https://repository.unad.edu.co/handle/10596/35538

Resolución 3047 del 2008. Ministerio de la protección Social Por medio de la cual

se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser

implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades

responsables del pago de servicios e salud, definido:

https://www.redjurista.com/Documents/resolucion_3047_de_2008_ministerio_de_l

a_proteccion_social.aspx#/