GRH-F-06

Rev. 03 Ver. 01
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
Fecha: 21/03/2022
Página: 1 de 1

Fecha: 3-07-2023

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Apellidos: Santiago Piñashca

Nombres: Kevin Edward

Fecha de Nacimiento: 26 de August de 1996 Edad: 26 años FOTO

Lugar de Nacimiento: Jesus Maria
D.N.I.: 72564820 Tipo de Sangre: O+
Dirección Av. Sinchi Roca 212

Indicar si esta vacunado

VACUNAS 1era. Dosis 2da. Dosis 3era. Dosis Refuerzo
ANTIAMARILICA
ANTIHEPATITIS "A"
ANTIHEPATITIS "B" SI SI SI
ANTITETANICA SI SI SI
ANTIRRABICA SI SI
INFLUENZA SI
COVID-19 SI SI SI

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Patologías SI NO Patologías SI NO
Diabetes Mellitus X Sobrepero / obesidad X
Cardiopatias X Cirugias previas X
Dislipidemias X Alergias: Medicamentos, alimentos u otros X
Epilepsia y/o convulsiones X Transfusiones sanguineas previas X
Cefalea X Hábitos nocivos: Tabaco, Alcohol, Drogas X
Perdida de conocimiento-causa no definida X Problemas conductuales X
Asma y/o enfermedades respiratorias X Problemas Auditivos X
Problemas Visuales X Hipertensión arterial X

Indique cual:
¿Utiliza o toma algún medicamento? SI NO X

Explique:
¿Ha sufrido algún accidente? SI NO X

¿Algo más que agregar?

No

Nombre: Kevin Edward Santiago Piñashca

DNI: 72564820