ICHA DESINTOMATOLOGIACOVID-19 Para Regreso alTrabajo

DECLARACIÓNJURADA
HE RECIBIDO LA EXPLICACIÓN DEL OBJETIVO DE ESTA EVALUACIÓN Y ME COMPROMETO A RESPONDER CON LA VERDAD
Empresa o Entidad Privada GREICON SAC R.U.C.: 20602117309
Apellidos y Nombres: DEZA ROJAS, ANDY MANUEL
Área de Trabajo: OBRAS CIVILES D.N.I. 70471132
Dirección: TRUJILLO-LA LIBERTAD N° de celular:
Fecha de Nacimiento: 16/08/1993 Edad: 28
En los últimos 14 días calendarios he tenido alguno de los síntomas siguientes:
SI NO
1 Sensación de alza térmica o fiebre.Especificar:
2 Tos, estornudos o dificultad pararespirar
3 Dolor degarganta
4 Congestión o secreciónnasal
5 Expectoración o flema amarilla o verdosa
6 Pérdida del olfato o pérdida delgusto
7 Dolor abdominal, náuseas odiarrea
8 Dolor en elpecho
9 Desorientación oconfusión
10 Coloración azul en loslabios
11 Está tomando alguna medicación.Detallar:
12 Debilidad corporal o malestar general.Detallar:
En los últimos 14 días calendarios (detallar, de ser afirmativa la respuesta):
SI NO
1 Ha tenido contacto con personas de caso sospechoso o confirmado de COVID -19.

2 Ha viajado alexterior.
3 Usted ha realizado labores fuera de su hogar(diario).
4 Ha visitado un establecimiento de salud, hospitales o centrosmédicos.
Usted a estado en contacto con trabajadores de riesgo (personal militar , policial,
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municipalidad, trabajadores de salud, personal de atención de publico, etc.)
Tiene los siguientes factores de riesgo:
SI NO
1 Edad mayor de 65años.
2 Hipertensión arterial nocontrolada.
3 Enfermedades cardiovascularesgraves.
4 Cáncer.
5 Diabetesmellitus.
6 Asma moderada o grave.
7 Enfermedad pulmonarcrónica.
8 Insuficiencia renal crónica en tratamiento conhemodiálisis.
9 Enfermedad o tratamientoinmunosupresor.
10 Obesidad con IMC de 40 amás.
11 Otro(detallar)
Todos los datos expresados en está ficha constituyen DECLARACIÓN JURADA de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia, lo cual de constituir
una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: 17/06/22 Firma: