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AIEPI actualización 2017 Ec (1)

Este módulo se basa en la actualización del documento ¨Cuadros de procedimientos de AIEPI


clínico (Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia) publicado por el
Ministerio de Salud (MSP) en 2017, disponible en el centro de documentación de Excellencis
haciendo clic aquí. Esta actualización incluye importantes cambios en relación a la versión anterior
del 2007 y en particular en relación al uso de antibióticos, la clasificación de las enfermedades
respiratorias, manejo de la diarrea, temas que se abordan en este primer módulo relacionado con
AIEPI.
Este módulo ha sido elaborado por el Dr. Benoit Marchand (Fundación Allicausai) y revisado por
el Dr. Albert Chavez (pediatra), la Dra Maria Belen Bonifaz (Medica Familiar) y la Dra. Betzabé
Tello (Médica Familiar). Todos los autores y revisores de los módulos de Excellencis Ecuador
firman una declaración de interés, la cual está disponible en el centro de documentación de
Excellencis.

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La detección de SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL en niñas/os de 2 meses a 5 años es el


primer paso propuesto en la guía AIEPI para identificar niñas o niños que tiene que ser referidos
urgentemente al hospital: estos incluyen los siguientes: (marque lo cierto):

A) Taquipnea

B) Fiebre muy elevada

C) No puede beber o tomar el seno

D) Ha tenido convulsiones

E) No se alimenta bien.

F) Anormalmente somnoliento (letárgico o inconsciente).

Los signos de peligro en generales de la guía AIEPI son: no puede beber o tomar el pecho, vomita
todo, tiene o ha tenido convulsiones, está anormalmente somnoliento (letárgico o inconsciente)1.
Estos signos tienen una sensibilidad del 86% y una especificidad del 64%2 *.
Si se identifica uno de estos signos de peligro en una niña o niño de 2 meses a menos de 5 años de
edad, este tiene probablemente un problema grave de salud y debe ser referido urgentemente a un
hospital donde podrá recibir tratamiento para salvarle la vida con antibióticos inyectables, oxígeno u
otros tratamientos no disponibles en un establecimiento de salud de primer nivel de atención o
consultorio general.

Definición de cada signo general de peligro 3:


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1. Se considera que un niño “no puede beber o tomar el pecho” si no consigue succionar o
tragar cuando se le ofrece algo de beber o el pecho.
2. Si no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo “vomita todo”. En este caso, el niño no
podrá retener alimentos, líquidos o medicamentos de administración oral. Si vomita varias
veces pero no todo lo que ingirió, no presenta este signo de peligro.
3. Durante una convulsión el niño tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder a las
instrucciones que se le pronuncien. Se debe preguntar a la madre si el niño/a no tuvo
convulsiones durante esta enfermedad (o en las últimas 72 horas).
4. Un niño se considera anormalmente somnoliento si es letárgico o inconsciente

 Un niño/a está letárgico cuando no está despierto ni alerta, se encuentra adormecido y no


muestra interés en lo que ocurre a su alrededor. El niño letárgico no mira a su madre ni mira
a quien le examina cuando le habla.
 Si es imposible despertarle, el niño está inconsciente. No responde si se le toca, mueve o
habla.
* La sensibilidad de un signo es su capacidad para identificar a las personas enfermas. La
especificidad es su capacidad para identificar a las personas sanas. El signo ideal debe tener ambos:
una alta sensibilidad y una alta especificidad. Ambos características fueron determinadas por
paneles de expertos en función de estudios epidemiológicos rigurosos.
Cuadro 1: Evaluación inicial de la niña o niño de 2 meses a menor de 5 años de edad

1. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Atención Integrada a Enfermedades Prevalentes de la


Infancia (AIEPI clínico) Cuadros de Procedimientos. Actualización 2017. MSP, Dirección Nacional de
Normatización-MSP; 2017 .

2. Kalter, H. D., et al. Identifying sick children requiring referral to hospital in Bangladesh. Bull World
Health Organ. 75(Supp 1):65-75.1997.

3. Ministerio de Salud y Atención Social. AIEPI manual clínico. Colombia 2016 .

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Para cada uno de las niñas o niños siguientes que presenta dificultad para respirar mencionar si la
clasificación propuesta es cierta de acuerdo a AIEPI Clínico 2017.

A) Clara de un año y medio de edad presenta tos, temperatura 38.3°, sibilancia (es su primer
episodio de sibilancias) con respiración de 65 por minutos, 2 días después haber tenido un
cuadro gripal: NEUMONIA

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B) Alberto (10 meses), tres días después de un cuadro gripal, presenta un primer episodio de
sibilancia, con temperatura de 37.5°C, 45 respiraciones por minuto, sin afectación notable del
estado general, puede beber y tomar el seno sin dificultad, sus padres demuestran habilidades
para cuidar el niño y pueden regresar fácilmente a la unidad de salud en caso de agravamiento,
se clasifica como BRONQUIOLITIS.

C) Claudia (3 años y medio) presenta un primer episodio de sibilancias con frecuencia respiratoria
de 45 por minuto, temperatura de 38°C, y un poco de tos, se clasifica como SIBILANCIA.

D) Iván (2 años y medio) presenta tos perruna y estridor agudo que aumenta por la noche, no tiene
signos generales de peligro. Se clasifica como CRUP

Para clasificar a un niño con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, la guia AIEPI 2017 del
MSP propone identificar primero si presenta algún signo de obstrucción de la vía aérea (sibilancias
o estridor), y evaluar luego la severidad del cuadro. Si no presenta ni estridor ni sibilancias, se pasa
a evaluar la posibilidad de una neumonía y su gravedad 1.
El término bronquiolitis hace referencia al primer episodio bronco obstructivo, en niños menores de
dos años, de una enfermedad caracterizada por signos de infección de las vías respiratorias
superiores (resfriado) dos a tres días previos, seguidos por la aparición de sibilancias, respiración
sibilante o crepitantes finos. Puede existir fiebre asociada, sin embargo, es raro encontrar
temperaturas por encima de 39°C 3 . La distinción entre bronquiolitis grave y bronquiolitis se puede
ver en el cuadro No 2.
Una niña o niño que tiene sibilancia y no tiene los criterios de las clasificaciones de bronquiolitis se
clasifica como sibilancia o sibilancia recurrente 1.

Una niña o niño que presente estridor se clasifica como CRUP 1.


Cuadro 2: clasificar la obstrucción de la vía aérea

1. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Atención Integrada a Enfermedades Prevalentes de la


Infancia (AIEPI clínico) Cuadros de Procedimientos. Actualización 2017. MSP, Dirección Nacional de
Normatización-MSP; 2017 .

3. Ministerio de Salud y Atención Social. AIEPI manual clínico. Colombia 2016 .

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Isabel de 1 año de edad ha tenido un resfrío hace dos días y presenta tos persistente con sibilancias,
temperatura 38.7°C, y obstrucción nasal. Ha sido clasificado como bronquiolitis, no tiene
comorbilidad notable. Las opciones de tratamiento para esta niña incluyen las siguientes:

A) Fisioterapia bronquial para ayudar a evacuar las secreciones

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B) Salbutamol inhalado para tratar la sibilancia

C) Inhalación con suero salino hipertónico en la sala de urgencia

D) Antibióticos por 5 a 7 días

E) Corticoides por vía oral por 3 días

F) Limpieza nasal con suero fisiológico

La bronquiolitis es una infección viral común con muy pocas opciones de tratamiento. Es
fundamental mantener limpia la vía aérea del niño con bronquiolitis, lo que le permitirá sentirse,
respirar y comer mejor. Puede realizarse la higiene con solución salina fisiológica aplicada con un
atomizador en cada fosa nasal o realizando lavado con aplicación a presión con jeringa; ambos
métodos son útiles, dependiendo de la obstrucción nasal del niño. Debe repetirse la higiene nasal
cada 3 a 4 horas, según sea necesario 3.
No se recomienda ninguno de los siguientes tratamientos: Broncodilatadores beta 2 adrenérgicos de
acción corta (salbutamol inhalado), antibióticos, corticoides, fisioterapia respiratoria (en ausencia de
comorbilidad relevante como traqueomalacia severa), uso de tratamientos sintomáticos
(antihistamínicos, antitusígenos, descongestionantes, mucolíticos) ni uso de solución salina
hipertónica al 3% en la consulta de urgencia para disminuir el riesgo de hospitalización. La
nebulización de suero hipertónico se recomienda únicamente en niños ya hospitalizados 3,4.
Cuadro 3: Manejo y tratamiento de la bronquiolitis

3. Ministerio de Salud y Atención Social. AIEPI manual clínico. Colombia 2016 .

4. NICE. Bronchiolitis in children: diagnosis and management. (NG9) 2015 .

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Los padres de Pablo de 2 años de edad, están preocupados porque el niño empezó con síntomas de
resfriado hace dos días y desde hace 24 horas presenta una tos perruna ocasional que nunca le
habían escuchado, fiebre y un ruido agudo al respirar. Al examen se comprueba que el niño tiene un
nivel de conciencia normal, tiene estridor (crup) pero solo cuando se agita, no tiene retracción
torácica, tiene una temperatura axilar de 38.4°C. Marque lo cierto con respecto al tratamiento que
debería recibir Pablo.

A) Recomendar el uso de aire húmedo para aliviar los síntomas de crup

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B) El uso de corticoide permite reducir la sintomatología del crup incluso en su forma leve

C) De ser necesario un corticoide, la dexametasona oral a dosis única es de primera elección,


como alternativa se puede utilizar prednisona o prednisolona.

D) El uso de antibiótico permite limitar el riesgo de complicación bacteriana.

E) El uso de salbutamol inhalado puede ser útil para el control de la tos

La laringotraqueitis (crup) es de origen viral. La etiología bacteriana es muy rara, sin embargo el
Mycoplasma pneumoniae es responsable del 3% de los casos. El crup espasmódico se presenta con
la misma sintomatología, se desconoce su etiología 3. Pablo tiene un crup leve
Aunque la humidificación del aire ha sido usada durante muchos años en el manejo del crup,
recurriendo al vapor de recipientes, vahos, máscaras faciales y carpas de niebla, no existe evidencia
de su utilidad y ciertas técnicas pueden aumentar el estrés del niño y el riesgo de infección al usar
materiales que no estén suficientemente limpios. No se recomienda actualmente la humidificación
del aire en el manejo del crup 5 .
Existe suficiente evidencia de la utilidad de los corticoides en todas las formas de crup incluyendo
el crup leve. Los corticoides mejoran la sintomatología y disminuyen la necesidad de regresar al
establecimiento de salud 5.
La dexametasona (una dosis única) es el corticoide de primera elección, se puede utilizar
prednisolona como alternativa. No existe suficiente evidencia que permita identificar la dosis
óptima de corticoide a utilizar 6. La dosis habitual de dexametasona ha sido de 0,6 mg/kg, sin
embargo una dosis de 0,15 mg/kg parece ser tan eficaz que la dosis más alta y se recomienda ahora
como dosificación de referencia en varias guías 7,8 y en el Formulario inglés (BNF 2017)9. La
tableta de dexametasona tiene mal sabor. En su lugar se puede usar por vía oral el contenido de una
ampolla para administración IV (4 mg/mL) mezclado con una bebida dulce 1. Como alternativa a la
dexametasona se puede utilizar prednisona o prednisolona a dosis de 1 mg/kg por dos días 1,7, 6.
No existe evidencia de la utilidad de los antibióticos en el manejo del crup. El crup es casi siempre
causado por una infección viral por lo tanto no se recomienda el uso empírico de antibióticos.
Además la prevalencia de complicación bacteriana es tan baja (menos de un caso por cada mil
niños) que el uso profiláctico de antibiótico tampoco se justifica 5 .
Dado que el crup es una enfermedad de las vías aéreas superiores, no existe base fisiológica ni
evidencia para recomendar un beta 2 agonista como salbutamol en su tratamiento 5,6.
Cuadro 4: manejo del crup leve (AIEPI 2017)

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3. Ministerio de Salud y Atención Social. AIEPI manual clínico. Colombia 2016 .

5. Edmonton, AB, Toward Optimized Practice (TOP) Working Group for Croup. 2008 January.
Diagnosis and management of croup. Toward Optimized Practice. Updated 2015 .

6. Elliott A.C, and Graham R. Williamson G.R. A Systematic Review and Comprehensive Critical
Analysis Examining the Use of Prednisolone for the Treatment of Mild to Moderate Croup. The Open
Nursing Journal, 2017, Volume 11.

7. Chan Y, Machet P. Acute croup in children. South Australian Paediatric Clinical Guidelines Reference
Committee. South Australian Child Health Clinical Network, 2013 .

8. Johnson D. BOTTOM LINE RECOMMENDATIONS: Croup. TREKK Network, 2014 .

9. The British National Formulary (BNF). 2017. Croup.

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Rosita de 4 meses de edad tiene dificultad para respirar. Para clasificar su problema de salud como
ENFERMEDAD MUY GRAVE o NEUMONÍA GRAVE (es decir que debería ser tratada a nivel
hospitalario) es necesario que presente:

A) Taquipnea y fiebre alta

B) Tiraje subcostal

C) Fiebre, y crépitos a la auscultación

D) Cualquier tos o dificultad respiratoria asociada a signos de peligro en general.

E) Tos o dificultad respiratoria y saturación de oxigeno <90%

En un estudio randomizado multicéntrico realizado en hospitales de 8 países en desarrollo e


involucrando a 1702 niños diagnosticados de neumonía con tiraje, se demostró igual eficacia de un
curso de 5 días de amoxicilina oral con un curso de 5 días de penicilina parenteral. El porcentaje de
fracaso se encontró igual en cada grupo (19%) 10 . Otro estudio randomizado desarrollado en 7
ciudades de Pakistán involucrando a 2037 niños diagnosticados de neumonía con tiraje, demostró
que un tratamiento hospitalario de 2 días de penicilina inyectable más 3 de amoxicilina oral (8.6%
de fracaso a los 6 días) era igualmente efectivo que un tratamiento en casa con 5 días de amoxicilina
(7.5 % de fracaso a los 6 días) 11. Por otra parte un estudio observacional realizado en 4 países
(Bengladesh, Egipto, Ghana y Vietnam) evidenció la efectividad del tratamiento domiciliar de la
neumonia con tiraje con amoxicilina en diferentes poblaciones y regiones geográficas. En este
estudio se dio seguimiento a 823 niños diagnosticados de neumonía con tiraje y tratados con
amoxicilina (80-90 mg/kg) por 5 días, observando una tasa global de fracaso terapéutico de 9.2% 12
.

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En base a esta evidencia compilada por la OMS 13 , la versión de los cuadros de procedimiento
AIEPI publicada por la OMS en 2014 14 ubica a la neumonía con tiraje en la categoría
NEUMONIA (color amarillo) o sea un problema de salud que puede ser tratado de manera
ambulatoria.
De acuerdo a las nuevas recomendaciones de AIEPI en caso de tos o dificultad para respirar en una
niña o niño, se clasifica como ENFERMEDAD MUY GRAVE o NEUMONÍA GRAVE si tiene una
de las características siguientes: cualquier signo de peligro en general o una saturación de oxigeno
<90% 1,12.
Cuadro 5. Clasificación de tos o dificultad para respirar sin signos e obstrucción de la vía
aérea

1. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Atención Integrada a Enfermedades Prevalentes de la


Infancia (AIEPI clínico) Cuadros de Procedimientos. Actualización 2017. MSP, Dirección Nacional de
Normatización-MSP; 2017 .

10. Addo-Yobo E et al. Oral amoxicillin versus injectable penicillin for severe pneumonia in children
aged 3 to 59 months: a randomised multicentre equivalency study. Lancet. 2004; 364:1141–8.

11. Hazir T et al. Ambulatory short-course high-dose oral amoxicillin for treatment of severe pneumonia
in children: a randomised equivalency trial. Lancet. 2008; 371:49–56.

12. Addo-Yobo E et al. Outpatient treatment of children with severe pneumonia with oral amoxicillin in
four countries: the MASS study. Tropical Medicine and International Health. 2011;16:995–1006.

13. WHO. Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities
EVIDENCE SUMMARIES. World Health Organization, 2014.

14. WHO . Integrated Management of Childhood Illness, Chart booklet,. World Health Organization,
March 2014 .

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Respecto al uso de la frecuencia respiratoria para identificar niñas y niños con neumonía, marque lo
cierto:

A) Tomado como unico signo, una frecuencia respiratoria sobre los valores establecidas por la
OMS permite detectar alrededor del 80% de las niñas y niños con neumonía.

B) Para determinar la frecuencia respiratoria en un niño menor de 2 meses, se recomienda contar


las respiraciones por un mínimo de 30 segundos.

C) En un niño de 2 a 11 meses de edad, se considera taquipnea una frecuencia respiratoria de 40


respiraciones por minuto o más

D) El inconveniente de usar la taquipnea como único signo para clasificar una neumonía es la
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sobre prescripción de antibióticos para enfermedades respiratorias que no lo ameritan.

La frecuencia respiratoria es un parámetro sensible, pues permite captar la mayor cantidad de niños
con neumonía, cuando esta se incrementa, para tratarlos adecuadamente (más del 80 % de los niños
con neumonía se pueden detectan evaluando este signo). Ningún signo clínico provee una mejor
combinación de sensibilidad y especificidad que la respiración rápida 15 . Además es fácil para el
personal de salud evaluar este signo, y para las familias reconocerlo.

La respiración rápida se define según la edad del niño/a 1,15:

 Menores de 2 meses: 60 respiraciones o más por minuto.


 De 2 a 11 meses: 50 respiraciones o más por minuto.
 De 1 año a menor de 5 años: 40 respiraciones o más por minuto.

La respiración debe medirse siempre en condiciones de tranquilidad del niño/a, de preferencia en


reposo en el regazo de la madre. En niños de 2 meses a 4 años es suficiente contar las respiraciones
en 30 segundos. Sin embargo los niños menores de 2 meses tienen una respiración más irregular y
se recomienda contar las respiraciones por 60 segundos 14 .
Si bien la sensibilidad de la taquipnea para detectar neumonía es alta, su especificidad es más baja,
y como consecuencia se estima que al usar solo este signo 20 a 30% de los niños podrían recibir
antibióticos para una afección asociada a taquipnea pero que no requiera antibiótico como la
bronquiolitis y el asma 15. La versión 2017 de AIEPI contempla un abordaje específico para la
bronquiolitis y el asma que debería contribuir a disminuir la sobreprescripción de antibióticos en las
enfermedades respiratorias de vías bajas.
1. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Atención Integrada a Enfermedades Prevalentes de la
Infancia (AIEPI clínico) Cuadros de Procedimientos. Actualización 2017. MSP, Dirección Nacional de
Normatización-MSP; 2017 .

14. WHO . Integrated Management of Childhood Illness, Chart booklet,. World Health Organization,
March 2014 .

15. WHO. Integrated Management of Childhood Illness, IMCI adaptation Guide. Department of Child
and Adolescent Health and Development, World Health Organization,2002.

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En relación al tratamiento de la neumonía en niños/as < 5 años marque lo cierto:

A) El documento AIEPI 2017 del MSP recomienda un tratamiento con amoxicilina por 3 días de
duración en caso de neumonía sin tiraje.

B) El esquema recomendado es la administración de amoxicilina 2 veces por día (cada 12 horas)


tanto en caso de neumonía con tiraje como en la neumonía sin tiraje.

C) La amoxicilina puede tomarse junto con las comidas.


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D) El documentos AIEPI 2017 del MSP recomienda usar un tratamiento con amoxicilina por 7
días en caso de neumonía con tiraje.

Tratamientos cortos para la neumonía


Desde el inicio de los años 90 y hasta el año 2005, la OMS ha recomendado un tratamiento
antibiótico por 5 días para niñas y niños con neumonía no grave 16,17, En una revisión Cochrane
publicada en 2008 se revisaron 3 ensayos clínicos controlados realizados en diferentes países de
Asia (con baja prevalencia de VIH) involucrando a un total a 5763 niños de 2 a 59 meses de edad
con neumonía no severa de acuerdo a los criterios de la OMS. Se demostró que no hubo diferencia
significativa de eficacia entre un tratamiento de antibióticos de 3 días y uno de 5 días. Tampoco
hubo diferencia significativa en la frecuencia de fracaso del tratamiento o de recaída. La adherencia
al tratamiento fue mayor en el grupo que recibió tratamiento acortado de 3 días. Los tratamientos
más cortos tienen ventajas importantes: son más fáciles de cumplir, mejor tolerados, menos
molestos para los niños y pueden contribuir a limitar la aparición de resistencia a los
antimicrobianos (por disminución de la disrupción de la flora normal y la acción selectiva de
antimicrobianos que favorecen la aparición de resistencia)18. En base a esta evidencia la OMS
recomienda tratar una neumonía no grave con 3 días de amoxicilina en países con baja prevalencia
de VIH 17, lo que es el caso de Ecuador.
Como lo hemos visto en una pregunta anterior, estudios multicéntricos, con diseño y tamaño de
muestra adecuados demostraron que una neumonía con tiraje puede ser tratada a nivel ambulatoria
con 5 días de amoxicilina oral 13.
Tres o dos tomas por día?
En base a la evidencia de varios estudios clínicos y farmacéuticos 13, la OMS y la Academia
Americana de Pediatría recomiendan ahora administrar la amoxicilina oral a dosis de 80-90 mg/kg
dividida en dos dosis por día (cada 12 horas) en lugar de la dosis habitual administrada cada 8
horas. De acuerdo a la evidencia disponible compilada por la OMS, esta pauta de administración
aplica tanto para la neumonía sin tiraje que con la neumonía con tiraje 12. Esta nueva pauta de dos
tomas al día es más práctica, más agradable para la niña o niño, y podría favorecer una mejor
adherencia al tratamiento.

La absorción de la amoxicilina no está afectada por la presencia de alimentos en el estómago 9 por


lo tanto la amoxicilina se puede tomar junto con la comida.
Cuadro No 6:Tratamiento de la neumonia (AIEPI 2017)

9. The British National Formulary (BNF). 2017. Croup.

AIEPI actualización 2017 Ec (1) - 9 / 16


12. Addo-Yobo E et al. Outpatient treatment of children with severe pneumonia with oral amoxicillin in
four countries: the MASS study. Tropical Medicine and International Health. 2011;16:995–1006.

13. WHO. Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities
EVIDENCE SUMMARIES. World Health Organization, 2014.

16. World Health Organization. Programme of Acute Respiratory Infections. Acute respiratory
infections in children : case management in small hospitals in developing countries, a manual for
doctors and other senior health workers. Geneva : World Health Organization, 1990.

17. WHO. Technical updates of the guidelines on the Integrated Management of Childhood Illness
(IMCI): evidence and recommendations for further adaptations. Department of Child and Adolescent
Health and Development (CAH)World Health Organization,2005.

18. Haider BA, Lassi ZS, Bhutta ZA. Short-course versus long-course antibiotic therapy for non-severe
community-acquired pneumonia in children aged 2 months to 59 months. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2008.

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En relación al manejo de una niña de 3 años con faringoamigdalitis de acuerdo a AIEPI 2017,
marque lo cierto:

A) El objetivo principal del tratamiento antibiótico es la diminución de los síntomas.

B) Está indicado un tratamiento antibiótico en presencia de los siguientes signos: amígdalas


eritematosas con exudado y ganglios cervicales crecidos y dolorosos.

C) Está indicado un tratamiento antibiótico en presencia de todos los siguientes signos: Fiebre
>38°, ausencia de tos, amígdalas eritematosas con pus, ganglios cervicales hipertróficos y
dolorosos.

D) Si el caso lo amerita, el tratamiento de elección es la amoxicilina a dosis de 50 mg/kg/día


dividida en dos dosis por día (cada 12 horas) por 6 días.

E) El uso de azitromicina a dosis de 20 mg/kg/día por 3 días expone a más reacciones adversas
que la amoxicilina y solo está indicada en situaciones excepcionales de niños con alergia
comprobada a la penicilina.

La mayoría de los problemas de garganta (faringoamigdalitis) en menores de 5 años son debidos a


una infección viral y NO deben ser tratadas con antibióticos. Los antibióticos deben ser usados
principalmente para tratar las complicaciones supurativas de la faringitis estreptocócica (adenitis
cervical y absceso retrofaríngeo y peritonsilar) y para evitar la aparición de una fiebre reumática
aguda. El uso de antibióticos no tiene impacto relevante sobre la evolución de síntomas de la
amigdalitis en niños/as 19.

El examen clínico no permite diferenciar con certeza la etiología vírica o estreptocócica 20.

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Para establecer los criterios para la prescripción de antibióticos en caso de FA en el documento
AIEPI 2017 se tomó en cuenta la escala de McIsaac, basada en los criterios de Centor modificados
(que incluyen una ponderación para la edad) y recomendada en particular por la asociación española
de pediatría 19. Esta escala establece una puntuación para determinados criterios (Tabla 1) y la suma
de estos puntos permite estimar el riesgo de infección por EbhGA (Estreptococo beta hemolítico
del grupo A) y seleccionar aquellos niños que deberían ser tratados con antibióticos o en los cuales
resultaría lo más útil practicar estudios microbiológicos de confirmación (en particular test de
detección rápida de antígeno estreptocócico ¨TDR¨) si están disponibles. Tomando en cuenta el
riesgo de infección por EbhGA identificado por la clínica, la positividad del TDR en un niño con
síntomas de FA es el mejor argumento para la indicación o no de un tratamiento antibiótico 20.
Tabla 1: Criterios de McIsacc modificados por Centor y riesgo de infección por el EbhGA
(Estreptococo beta hemolítico del grupo A) 19

Criterios Puntos
Fiebre (> 38ºC) 1
Hipertrofia o exudado amigdalar 1
Adenopatía laterocervical anterior dolorosa 1
Ausencia de tos 1
Edad
3 –14 años 1
> 5 años 0
 0 – 1 puntos: riesgo de infección por EbhGA : 2–6%
 2 – 3 puntos: riesgo de infección por EbhGA : 10–28%
 4 – 5 puntos: riesgo de infección por EbhGA : 38–63%

A continuación los criterios seleccionados en el documento AIEPI 2017 para la clasificación de los
problemas de garganta y la prescripción de antibióticos en la FA 1.
Cuadro No 7: Clasificación y manejo de problemas de garganta en menores de 5 años (AIEPI
2017)

La penicilina inyectable es el único antibiótico para el cual se dispone de pruebas de eficacia para
prevenir la fiebre reumática en base a estudios clínicos realizados en los años 50 con una
preparación similar a la penicilina benzatínica 21 . Otros antibióticos y en particular la amoxicilina y
la azitromicina son igualmente efectivos para erradicar el EbhGA de las vías aéreas superiores 22 , y
se asume que esta erradicación es un indicador subrogado adecuado para predecir la eficacia de los
antibióticos en la prevención primaria de la fiebre reumática 23. Amoxicilina y azitromicina son
también efectivos para reducir los síntomas de la FA (aunque este alivio es muy limitado) y para
prevenir las complicaciones supurativas. Sin embargo la azitromicina expone a más reacciones
AIEPI actualización 2017 Ec (1) - 11 / 16
adversas 22 y favorece el desarrollo de resistencias (a) por lo tanto debe reservarse para niñas y
niños con alergia comprobada a la penicilina, situación muy poco frecuentes en los menores de 5
años. La dosis de azitromicina a utilizar es de 20 mg/kg/día porque una dosis de 10 mg/kg/día se ha
asociado a una tasa más importante de recaídas 24. Tratamiento más cortos como por ejemplo 6 días
de amoxicilina son igual de efectivos que la pauta tradicional de 10 días 25.
La AIEPI 2017 recomienda tratar la amigdalitis estreptocócica con amoxicilina por 6 días (a dosis
de 50 mg/kg/día (b) o con una dosis única de penicilina benzatinica, como alternativa 1.
a) Se ha documentado en el INSPI una tasa promedio de resistencia del EbhGA a la azitromicina
del 27% en Ecuador entre 2014 y 2017 26)
b) La dosis de 50 mg/kg/día para el tratamiento de la infección por estreptococo (germen que no ha
variado su sensibilidad a la penicilina) es diferente de la recomendado para la neumonía (80-90
mg/kg/día) que toma en cuenta la posibilidad de resistencia del neumococo a la penicilina,
1. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Atención Integrada a Enfermedades Prevalentes de la
Infancia (AIEPI clínico) Cuadros de Procedimientos. Actualización 2017. MSP, Dirección Nacional de
Normatización-MSP; 2017 .

19. The association Mieux Prescrire. Acute sore throat, antibiotics for acute group A streptococcal
pharingitis. , Prescrire International, 2004: Vol 13, No 74, 227-232.

20. Piñeiro Pérez R et al. Asociación española de pediatría, Documento de consenso sobre el
diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. , An pediatr (barc).2011;75(5):342 .

21. Pichichero M et al, Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis, UPTODATE 2017
. Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis. UPTODATE 2017 .

22. Van Driel ML, De Sutter AIM, Habraken H, Thorning S, Christiaens T. Different antibiotic
treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016.

23. Pichichero M et al, . Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis. UPTODATE


2017.

24. Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner RA, Pusic MV, Al Othman MA. Short-term late-
generation antibiotics versus longer term penicillin for acute streptococcal pharyngitis in children.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 .

25. Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner RA, Pusic MV, Al Othman MA. Short versus standard
duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2009 .

26. Centro de Referencia Nacional de Resistencia a los Antimicrobianos, Instituto Nacional de


Investigación en Salud Pública “Leopoldo Izquieta Pérez” Ecuador 2018. .

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Respecto al manejo en casa de una niña con diarrea sin signos de deshidratación marque lo cierto:.

A) El plan A se refiera a las 4 actividades siguientes: dar suero oral, suplementación de zinc,

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continuar con la alimentación y dar recomendaciones de higiene.

B) Los suplementos de zinc disminuyen la duración del episodio de diarrea y se recomienda


administrar en todo episodio de diarrea por 14 días.

C) Las tabletas dispersables de zinc tienen mayores ventajas que las soluciones orales

D) La solución de sales de rehidratación de baja osmolaridad reduce el volumen de las


evacuaciones diarreicas y de los vómitos.

E) La solución de SRO es la solución preferida para ofrecer más líquido de lo normal para el
manejo de la diarrea en casa de un niño que no presenta deshidratación, como parte del plan A.

El tratamiento en el hogar de una niña con diarrea (plan A) comprende cuatro reglas 1
1. Administrar más líquido de lo habitual
2. Dar suplemento de zinc
3. Continuar la alimentación
4. Indicar al familiar los signos de alarma para que regrese inmediatamente con la niña
Las cuatro reglas son todas muy importantes:

 Es importante administrarle más líquidos de lo usual para prevenir la deshidratación. Los


niños con diarrea sin deshidratación tiene un déficit de líquidos pero de menos de 5 % de su
peso corporal, límite a partir del cual aparecen signos de deshidratación 27.
 También hay que darles más alimentos ya que la enfermedad hace consumir más calorías.
Dando más alimentos evita la ocurrencia de desnutrición segundaria a la diarrea.
 En cuanto a las indicaciones que hay que dar a la familia, es importante informarles de los
signos de peligro; hay también que decirles a donde traer el niño.

 Desde el año 2005 la OMS recomienda añadir una cuarta regla: la administración de zinc
durante 10 a 14 días.
Los sales de zinc reducen la duración de la diarrea (de medio día a un día) así como la

posibilidad que la diarrea dure más de 7 días 28. Aunque en menores de seis meses la
evidencia sugiere que el zinc puede no tener efecto en la duración de la diarrea, la suplementación
con zinc también se recomienda, ya que la duración promedio de la lactancia materna exclusiva en
Ecuador es muy corta 29 y por ende existe una mayor probabilidad de deficiencia de zinc. La
administración de zinc no se asocia a reacciones adversas graves pero si a un aumento de
probabilidad de nausea y vómitos 28.

Las tabletas de zinc dispersables tienen ciertas ventajas frente a las fórmulas líquidas 30
En términos generales, los tabletas dispersables son:

 más convenientes para principios farmacéuticos activos con estabilidad insuficiente en agua,
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 más fácilmente transportables y acarrean menores costes de manejo y transporte para la
misma cantidad del principio activo (menos volumen, menos peso),
 más fáciles producir y los gastos de producción son inferiores, lo que los hace más
económicos que las fórmulas líquidas estándares
 pueden usarse con niños de muy corta edad (0 a 6 meses),
 son fáciles de dispensar y requieren una manipulación mínima por parte de los profesionales
de la salud y los padres antes de su uso, lo que reduce al mínimo el riesgo de errores,
 necesitan una pequeña cantidad de agua para su administración.
 pueden dispersarse en la leche materna.

Para dar más líquido de lo habitual a una niña o niño que ya recibe alimentación complementaria, la
primera opción es darle uno o varios de los siguientes líquidos: agua limpia, sopas, agua de arroz,
agua de canela, jugo de frutas frescas u otros líquidos de uso corriente en el hogar sin excesivo
azúcar, La solución de SRO es nada más una de las opciones 1. Se debe tomar en cuenta que el niño
que no está deshidratado acepta menos el sabor de la solución de SRO que el niño deshidratado.
Los SRO de baja osmolaridad (245 mmol/L) o SRO 75 contienen un poco menos de sodio y
glucosa que los SRO tradicionales (311 mmol/L), llamados SRO 90.
Los SRO de baja osmolaridad tienen la ventaja de reducir el volumen de la diarrea (en un 20%), de
los vómitos (en un 30%), y de reducir la necesidad de utilizar tratamiento IV (en un 33%) 1,17.
1. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Atención Integrada a Enfermedades Prevalentes de la
Infancia (AIEPI clínico) Cuadros de Procedimientos. Actualización 2017. MSP, Dirección Nacional de
Normatización-MSP; 2017 .

17. WHO. Technical updates of the guidelines on the Integrated Management of Childhood Illness
(IMCI): evidence and recommendations for further adaptations. Department of Child and Adolescent
Health and Development (CAH)World Health Organization,2005.

27. Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual Clínico para los
Servicios de Salud,. Washington, D.C.: OPS, © 2008 .

28. Lazzerini M, Wanzira H. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2016.

29. Freire WB et al . Resumen ejecutivo Tomo 1, Encuesta nacional de Salud y Nutrición del Ecuador,
ENSANUT-ECU 2011-2013. Ministerio de Salud Pública/Instituto Nacional de Estadísticas y Censo,
Quito, Ecuador .

30. Comprimidos dispersables UNICEF 2010.

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La guía AIEPI recomienda el uso de un antimicrobiano en los siguientes casos de diarrea:

A) Diarrea con presencia de abundantes bacterias en las heces.

B) Diarrea con fiebre


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C) Diarrea con sangre y fiebre >38.5 °C

D) Diarrea con presencia de leucocitos polimofonucleares en las heces.

E) Cólera con deshidratación en niños mayores de 2 años

F) Diarrea persistente si se observan quistes o trofozoitos de Giardia Lamblia en el examen de


heces.

Los antimicrobianos no deben utilizarse rutinariamente para el tratamiento de la diarrea. La mayoría


de los episodios diarreicos son causados por agentes para los cuales los antimicrobianos NO son
eficaces (por ejemplo virus) o por bacterias que provocan cuadros autolimitados 31,32.
La fiebre es frecuente en niños con diarrea en particular si esta es causada por rotavirus o bacteria
invasiva como Shigella, Campylobacter jejuni o Salmonella. La fiebre puede también acompañar la
deshidratación y desaparecer durante la rehidratación. La fiebre puede ser también un signo de otra
infección viral o bacteriana que debe ser investigada. Por lo tanto no es apropiado administrar
antibióticos a un niño con diarrea solamente porque este acompañado de fiebre 33.
La guía de AIEPI 2017 del MSP recomienda la prescripción de antibióticos solamente en caso de
disentería grave definida por una diarrea con sangre asociada a fiebre alta, cólicos abdominales o
dificultad al orina o defecar y en caso de disentería sin signos de gravedad en situación de epidemia
de shigelosis, además de casos de cólera con deshidratación en niños mayores de 2 años. En caso
de cólera el objetivo principal de la antibioterapia es disminuir el volumen de la diarrea y facilitar
así la rehidratación1.
La identificación rutinario de leucocitos polimorfonucleares fecales no es un indicador fiable de
etiología bacteriana inflamatoria 32, 34,35. No se recomienda como criterio para orientar el uso de
antibióticos 32, 36.
En caso de diarrea persistente solamente está indicado prescribir metronidazol o tinidazol si en la
visita de seguimiento después de 5 días se observan quistes o trofozoides de Giardia lamblia en un
examen de heces 1.
1. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Atención Integrada a Enfermedades Prevalentes de la
Infancia (AIEPI clínico) Cuadros de Procedimientos. Actualización 2017. MSP, Dirección Nacional de
Normatización-MSP; 2017 .

31. Organización Panamericana de la Salud, . Tratamiento de la diarrea: Manual Clínico para los
Servicios de Salud,. Washington, D.C.: OPS, © 2008 .

32. CaJacob N, Cohen M. Update on Diarrhea. Pediatrics in Review 2016 .

33. WHO. Readlngs on diarrhoea: student manual. World Health Organization 1992 .

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34. Carreazo N Y et al . Leucocitos fecales en niños con diarrea aguda: ¿momento de reconsiderar la
utilidad clínica de la prueba? ? Rev. gastroenterol. Perú v.31 n.3 Lima jul./set. 2011 .

35. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, Universidad de Antioquia. Guía de
práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en niños
menores de 5 años. SGSS – 2013 Guía No. 8 GPC-EDA. Bogotá, 2013 .

36. Gonzales S et al. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda
Infecciosa en Pediatría Perú – 2011. Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-3: 258-277.

AIEPI actualización 2017 Ec (1) - 16 / 16