Proceso de Orientación y Nivelación

Licenciatura en Enfermería

PAE

Docentes:
Prof. Lic. Lucia Gonzalez
Prof. Lic. Lic. Juan Neira

Alumna:
Abigail Touza Mindori
DNI 28261256

Entrega: Mayo 2023

Presentación del caso:
Se presenta a la paciente Matilde, quien tiene 80 años. Ingresó a
la guardia hospitalaria por presentar diarrea acuosa de 72 horas de
evolución. Las deposiciones iban acompañadas de cólicos. Matilde
refiere que está cansada y débil. Se realiza CSV y se registraron los
siguientes valores:
Tensión arterial 190/100 mmhg,
Frecuencia cardiaca 92 latidos por minuto,
Temperatura axilar 36,5º C,
Frecuencia respiratoria 12 respiraciones por minuto, respirando
aire ambiente.
Saturación de oxígeno 98%.
Presenta acceso venoso periférico en miembro superior izquierdo
con infusión de un plan de hidratación a 60 mililitros por hora y sonda
vesical con ritmo diurético 0,3ml/kg/h (oliguria).
La hija refiere que disminuyó de peso 3,5 kg. (respecto al último
control). Presenta disminución de turgencia de la piel y sequedad,
además de un aumento de la temperatura corporal. Refiere tener sed.
Matilde le pregunta si puede conservar el rosario que tiene de
cadenita ya que es católica y de esa forma puede rezar.
Organización de los datos según las 14 necesidades de Virginia
Henderson:

1. Respiración y Circulación: FR 12 rpm, respirando aire ambiente,

FC 92 lpm, Tensión arterial 190/100 mmhg y SatOx 98%.
2. Nutrición e Hidratación: Presenta Cólicos y PHP a 60 ml/h. Sed.
3. Eliminación de los productos de desecho del organismo: Diarrea
acuosa de 72 horas de evolución con cólicos. sonda vesical con
ritmo diurético 0,3ml/kg/h (oliguria).
4. Moverse y mantener una postura adecuada: Presenta AVP y
Sonda Vesical, por lo que, aunque puede moverse debe tener
sumo cuidado.
5. Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás
(seguridad): No se tiene información suficiente sobre la
valoración.
6. Mantenimiento de higiene personal y protección de la piel: AVP en
MSI. Disminución de turgencia de la piel y sequedad.
7. Termorregulación: Temperatura axilar 36,5º C. La hija refiere un
aumento en la temperatura corporal.
8. Sueño y descanso: No se tiene información suficiente sobre la
valoración.
9. Comunicarse con otras personas: La paciente está acompañada
por su hija.
10. Vestirse y desvestirse: Usar prendas de vestir adecuadas: No se
tiene información suficiente sobre la valoración.
11. Creencias y valores personales: católica, reza con rosario.
12. Trabajar y sentirse realizado: No se tiene información suficiente
sobre la valoración.
13. Participar en actividades recreativas: No se tiene información
suficiente sobre la valoración.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad: No se tiene
información suficiente sobre la valoración.
Diagnósticos:
Diagnósticos Reales:
1. Alteración de necesidad de Respiración y Circulación relacionado
con hipoperfusión celular generalizada manifestado por valorar alterado
de la tensión arterial (HTA: 190/100 mmHh)
2. Alteración de necesidad de Eliminación relacionado con desequilibrio
electrolítico manifestado por diarrea, oliguria y sed.
Diagnóstico de Riesgo:
3. Riesgo de deterioro de la integridad de la piel por infección
relacionado con la presencia de una sonda vesical.
4. Riesgo de Deterioro de la movilidad física relacionado con la edad
avanzada y la manifestación de cansancio y debilidad.
Diagnóstico Social:
5. Alteración de la necesidad de comunicarse con otras personas
relacionado con aislamiento social por ingreso hospitalario.
Necesidad 1: Respiración y Circulación (HTA)

Datos Objetivos Intervenciones Fundamentación

Pte Reestablecer . Monitorización . Para identificar la
femenina un patrón constante de la respuesta a las
de 80 normotensivo T/A medidas
años. al sujeto de terapéuticas y
Presenta atención ajustar el
HTA de tratamiento en
190/100 consecuencia.
mmHg. . Administración . Para lograr la
de medicamentos reducción de la T/A
según indicación y evitar de esta
médica. manera las
complicaciones.
. La educación es un
. Promover cuidado
cambios en el fundamental de
estilo de vida de la enfermería para
paciente y su lograr los cambios
familia. necesarios para
mejorar su calidad
de vida
. Verificación del
. Evaluación de la entendimiento de la
adherencia al información
tratamiento. brindada.
Necesidad 2: Eliminación de productos de desecho del organismo
(diarrea)

Datos Objetivos Intervenciones Fundamentación

Pte ingresa Restablecer la . Monitorización de . Para evaluar la
a guardia eliminación signos vitales y del respuesta de la
por adecuada de balance hídrico. paciente a las
presentar líquidos y intervenciones
diarrea electrolitos en terapéuticas y
acuosa de el organismo detectar
72 hs de para prevenir cualquier
evolución complicaciones cambio en su
derivadas del estado de salud.
desequilibrio
electrolítico. . Administración de . Para
líquidos y electrolitos reestablecer el
a través de un plan equilibrio
de hidratación hidroelectrolítico
parenteral. del organismo,
según
prescripción
médica.

. Para prevenir
complicaciones
. Educar a la intestinales y
paciente y su hija promover una
sobre hábitos alimentación
alimenticios adecuada que
saludables. promueva la
eliminación
normal.
Riesgo 3: Riesgo de alteración del Mantenimiento de higiene
personal y mantenimiento de la protección de la piel por infección.

Datos Objetivos Intervenciones Fundamentación

Paciente Prevenir la . Observación y . Para detectar
presenta proliferación vigilancia de la piel tempranamente la
sonda vesical de alrededor de la presencia de una
con ritmo microorganis sonda vesical para infección urinaria,
diurético de mos en la detectar cualquier y tomar medidas
0,3 ml/kg/h zona genital signo temprano de para prevenirla o
(oliguria) por la deterioro de la piel tratarla en caso
presencia de o infección, como de que se
sonda enrojecimiento, presente.
vesical. inflamación o dolor.

. Controlar que se . Para prevenir la

este realizando una proliferación de
correcta y microorganismos
adecuada higiene patógenos y el
de la sonda vesical deterioro de la
de acuerdo con las integridad de la
recomendaciones piel.
del protocolo
hospitalario.

. Fomentar la . Para prevenir la

ingesta adecuada aparición de
de líquidos. infecciones
urinarias.

. Educación a la . La educación a
paciente y su la paciente y su
familia sobre el familia respecto al
correcto cuidado de cuidado de la
la sonda vesical y sonda vesical, la
la prevención de prevención de
infecciones. Se infecciones y los
proporcionará de signos de alarma
forma clara y es esencial para
completa. prevenir
complicaciones.
Riesgo 4: Moverse y mantener una postura adecuada.

Datos Objetivos Intervenciones Fundamentación

Paciente de Prevenir el . Evaluar . Para detectar
80 años que deterioro de la regularmente la cualquier signo
refiere movilidad física y movilidad física temprano de
cansancio y promover la de la paciente. deterioro en la
debilidad. independencia movilidad y
funcional de la tomar medidas
paciente. preventivas de
inmediato.

. Fomentar la . Se deben
actividad física adaptar las
según las actividades
capacidades de la físicas a las
paciente. capacidades de
la paciente para
evitar el
sobreesfuerzo y
fomentar la
independencia
funcional.

. Promover el uso .Para apoyar la

de ayudas movilidad y
técnicas en caso reducir el riesgo
de que se de caídas.
requiera, como
bastón o
andador.

.Educación a la . Para promover

paciente y familia la participación
sobre la activa de la
importancia de la paciente en su
actividad física propio cuidado y
regular. asegurar que los
familiares
comprendan la
importancia de
fomentar la
actividad física.
Social 5: Comunicarse con otras personas. Relación familiar.

Datos Objetivos Intervenciones Fundamentación

Se ingresa al Promover la . Establecer una . Establecer una
hospital a interacción relación relación de
paciente de 80 social de la terapéutica con confianza con la
años paciente la paciente. paciente para
acompañada durante su fomentar su
por su hija. hospitalización participación
para evitar el activa en el
aislamiento cuidado y
social y aumentar su
mejorar así su bienestar
bienestar emocional.
emocional.
. Fomentar la . Controlar que se
comunicación y permitan las
el contacto con visitas de
familiares y familiares y
amigos. amigos para
fomentar la
comunicación y el
contacto social de
la paciente
durante su
hospitalización.

. Proporcionar . Para ayudarles a

apoyo emocional manejar los
a la paciente y a cambios
la familia. emocionales y
psicológicos que
puedan estar
experimentando
debido al ingreso
hospitalario.
Bibliografía:
1. Autor: Priscilla LeMone, Karen Burke
2. Título: Enfermería Medicoquirúrgica. Pensamiento crítico en la
asistencia del paciente.
a. Volumen 1: Unidad 3, Fisiopatología y patrones de salud.
i. Asistencia de enfermería de los pacientes con una
alteración del equilibrio hídrico, electrolítico y
acidobásico, pág. 194.
b. Volumen 2: Unidad 4, Respuestas a la alteración de la
estructura y la función de la piel.
i. Valoración de los pacientes con trastornos de la piel,
pág 421.
c. Volumen 3: Unidad 7, Respuestas a la alteración de la
eliminación intestinal.
i. Valoración de los pacientes con trastornos de la
eliminación intestinal, pág 740.
d. Volumen 4: Unidad 10, Respuestas a la alteración de la
perfusión de los tejidos periféricos.
i. Asistencia de enfermería de los pacientes con
trastornos vasculares periféricos, Pág 1153.
3. Edición: 4ta Edición.
4. Datos de publicación:

5. Apuntes de Cátedra de la materia Enfermería Médica 2 del año

2021. Universidad de Buenos Aires. Profesora: Erica Quisbert.

Abigail Touza Mindori.