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HISTORIA CLNICA________________________________________N128051_

DATOS DE FILIACIN
Sexo: Masculino
Procedencia: Zamora
Edad: 70 aos
Residencia: Zamora
Ocupacin: Agricultor
Estado Civil: Soltero
Religin: Catlica
Fecha de ingreso: 28/05/2015
Fecha de realizacin de historia clnica: 30/03/2015
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor Abdominal
Alza trmica
Ictericia

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace aproximadamente 6 meses presenta dolor abdominal
tipo clico en hipocondrio derecho intermitente de leve intensidad, adems
ictericia generalizada y prurito. Hace 48 horas el cuadro progresa el dolor se
intensifica a moderada intensidad se suma nausea que lleva al vmito tipo
bilioso por varias ocasiones, presenta alza trmica no cuantificada por lo que
acude a este centro de salud
REVISIN DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
Dolor de espina iliaca izquierda
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
HTA diagnsticado hace 1 ao con tto

ANTECEDENTES FAMILIARES

Hermano con hipertensin

ESTILO DE VIDA
Dieta suficiente en calidad y cantidad
Ejercicio no realiza
Horas de sueo: 6 horas
Hbitos txicos: no consume

CONDICIN SOCIOECONMICA
Casa cuenta con los servicios bsicos
FUENTE Directa


EXAMEN FSICO

Signos Vitales

Actua
l

Pulso
Presin
Arterial

Temperatur
a

Frecuencia
Respiratoria

20

88
140/9
0
36,8

Actitud: Decbito dorsal

EXAMEN REGIONAL

Piel y anexos: ictrica, caliente. Cabello de implantacin y distribucin normal,


uas mal estado de conservacin de higiene llenado capilar 2 segundos
Cabeza: normal
o Ojos: isocricas, escleras ictricas
o Odos: otoscopia no valorada
o Nariz: fosas nasales permeables
o Boca: mucosa hmeda
Cuello: simtrico y sin adenopatas
Trax:
o Inspeccin: simtrico
o Palpacin: elasticidad y expansibilidad normal, frmito conservado
o Percusin: claro pulmonar
o Auscultacin: Murmullo vesicular normal
rea cardiaca R1-R2 de tono e intensidad sin alteracin, sincrnicos con el
pulso
Abdomen:
o Inspeccin: Normal
o Auscultacin: RHA +/++
o Palpacin: abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin
profunda en epigastrio e hipocondrio derecho
o Percusin: timpanismo conservado
Regin lumbar: no valorado
Regin inguino-genital: No valorado
Regin ano-perineal: No valorado
Extremidades : simtricos
Examen neurolgico
o Estado mental desorientado en tiempo y espacio
o Escala de Glasgow 15/15
o Nervios craneales sin alteracin
o Examen motor
Masa muscular disminuida
Fuerza muscular MSD 4/5 MSI 4/5 MID 4/5 MII 4/5
Reflejos cutneos
Reflejos tendinosos
o Examen sensitivo sensibilidad superficial y profunda sin alteracin
o Cerebelo prueba dedo-nariz y de la marioneta sin alteracin
o Signos menngeos ausentes
o Marcha no valorada

Exmenes complementarios

Ca 19.1 3.1 (0.0-34)