ANAMNESIS

NOMBRE: Ana Rosa Lopez Pineda

EDAD: 61 años

SEXO: femenino

OCUPACION: ama de casa

ORIGEN: Bosconia

PROCEDENCIA: Bosconia

ESCOLARIDAD: primaria

ESTADO CIVIL: unión libre

INSTITUCION DONDE SE ENCUENTRA: Clinica Medicos S.A

SERVICIO: uci

# DE HISTORIA CLINICA: 28405149

ENTIDAD DE SALUD: Asmet Salud

UNIDAD: 7

FECHA DE INGRESO: 4/04 /2012

FECHA DE RECOLECCION DE LA INFORMACION: 13/04/12

FUENTE DE INFORMACION: Paciente e historia clínica

CONFIABILIDAD: 98%
 DIAGNOSTICO: Insuficiencia Renal Cronica

 MOTIVO DE CONSULTA: paciente proveniente del servicio de

hospitalización sección B, alerta, tolerando O2 por canula nasal, con
nitrogliserian a bajas dosis con SV:

 TA: 194/98 mmhg,

 FC: 100 x min,
 FR:19 x min,
 T: 37.4 °c
 SAO2:100%

 ENFERMEDAD ACTUAL: paciente femenino de 61 años de edad

hospitalizada en sala general de hospitalización con dx de IRC en etapa
dialítica, con diálisis peritoneal, quien presenta deterioro del estado de
conciencia, desorientación, en persona y tiempo, se sospecha
encefalopatía urémica, por lo que se decide traslado a unidad de cuidados
intensivos intermedia, para monitoreo continuo.
  ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS: diabetes mellitus, HTA

INMUNOLOGICOS: refiere tener esquema de vacunación completo.

QUIRURGICOS: drenaje de abseso en pierna izquierda

PSIQUIATRICOS: No refiere

TRAUMATICOS: No refiere

ALERGICOS: No refiere

TOXICOS: No refiere

 ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes familiares de poca apreciación

 REVISION POR SISTEMA

ESTADO GENERAL: refiere tener dolor en región abdominal a nivel de fosas

iliacas, en caderas, y miembros inferiores, un poco de cansancio debido a la
estancia hospitalaria

PIEL Y ANEXOS: presenta piel palida, edematizada, sin presencia de

manchas,con cicatriz en pierna izquierda secundario a drenaje de abseso.

CABEZA: Refiere no presentar alteraciones en el perímetro cefálico, no presencia

de alopecia ni pediculosis.

OJOS: Refiere no tener trastornos en la agudeza visual,

NARIZ: Refiere tener obstrucción nasal.

OROFARINGE: Refiere no usar prótesis, manifiesta no tener modificaciones en el

gusto, no limitaciones para masticar, refiere tener buena higiene oral, y visita al
odontólogo una vez al año.

CUELLO: Refiere no tener limitación en el movimiento.

RESPIRATORIO: Refiere tener dificultad para respirar.

CARDIOVASCULAR: Refiere no tener dolor en el pecho, no presenta

modificaciones en el ritmo ni en la frecuencia cardiaca.

GASTROINTESTINAL: Refiere que tiene hambre, y le da mucha sed, refieres

que no no hace deposiciones constantes.

GENITOURINARIO: Refiere que aveces le dan ganas de orinar pero no orina

nada

MUSCULOESQUELETICO: Refiere que no puede levantarse de la cama, y ya

tiene dolor en las piernas y la cadera por el largo tiempo que lleva acostada y sin
moverse.

HEMATOPOYETICO: Refiere tener un grupo sanguíneo B+

 EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL: El paciente se encuentra en su unidad consiente,

ubicado en sus tres esferas mentales, con cateter heparinizado en miembro
superior izquierdo. presenta un dialogo claro y correcto, de estatura mediana,
aparenta la edad que tiene.

SIGNOS VITALES: TA: 156/75 mmhg, P: 80x’, R: 18x’, Tº:36.5ºC SPO2: 96%

PIEL: piel palida, edematizada, con multiples hematomas, con tono muscular
disminuido , presenta cicatriz en miembro inferior izquierdo secundario a drenaje
de abseso.

CABEZA: Normocefálica, no presenta masa ni dolor a la palpación, cabello bien

implantado, sin presencia de seborrea, ni pediculosis, sin alopecia, con buena
higiene.

CARA: simétrica, con movimientos involuntarios, presenta sensación táctil en toda

la cara, sin cicatriz, sin presencia de masas, ni dolor al palpar.

OJOS: cejas y pestañas bien implantadas, se observa unión en los bordes

palpebrales, integridad del aparato lagrimal con permeabilidad, iris café, hay
integridad de la esclara y de la cornea, pupilas isocoricas, reactivas ala luz.

OIDOS: pabellón auricular simétrico, sensible al tacto, íntegros, no hay adenopatía

en la región pre y pos auricular, tiene buena agudeza auditiva por ambos oídos;
escucha perfectamente.

NARIZ: presencia de canula nasal, pasando O2 a 3 litros por minuto.

BOCA: Labios hidratados, Mucosa oral rosada, con movimientos de la lengua sin
alteraciones, con prótesis en buen estado.

CUELLO: simétrico, con pulsaciones de 80x’, sin masa, sin dolor a la palpación.

TORAX: Simétrico, , no presenta masa en axilas, sin dolor a la palpación, se

observan electros para monitorización cardiaca no invasiva.

CORAZON: en la auscultación cardiaca se escuchan con claridad los ruidos

cardiacos, sin alteración de ritmo y frecuencia cardiaca.
ABDOMEN:, blando, depresible, sin dolor al palpar, con cateter peritoneal para
procedimiento de diálisis.

GENITALES: integros.

MUSCULO ESQUELETICOS: simetría en ambos miembros superiores e

inferiores, piel hidratada, con tono muscular disminuido, miembro superior derecho
con multiples hematomas, presenta brasalete para monitorización de cifras
tencionales, miembro superior izquierdo con oximetro de pulso.

NEUROLOGICO: Paciente consiente, alerta al llamado, orientado en sus tres

esferas mentales (persona, tiempo y lugar).
 VALORACIÓN NEUROLÓGICA

 NIVEL DE CONCIENCIA: somnoliento

 EVALUACION DEL CONTENIDO DE LA CONCIENCIA: 13/15

ESCALA DE GLASGOW

 FUNCION PUPILAR
1. estimar el tamaño y forma pupilar: 2mm isocoricas
2. evaluar la reacción pupilar a la luz: normoreactivas a la luz
3. valorar los movimientos oculares: presentes sin alteracion

 FUNCION MOTORA:
1. Tono muscular: conservado
2. Fuerza muscular: valorada según escala de daniels, grado III
3. Masa muscular: atrofia muscular

 SENSIBILIDAD: superficial y profunda sin alteración.

 REFLEJOS: superficiales hipoactivos, profundos ausentes

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

(PAE)

KATERINE TRUJILLO

DOCENTE

BILLY JOHELIS SAURITH BLANCO

ESTUDIANTE

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD DE SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERIA

VALLEDUPAR

2012
 UNIVERSIDAD POLPULAR DEL CESAR
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA ENFERMERIA
2012

PLAN DE ATENCION DE ENERMERIA

NOMBRE: ANA ROSA LOPEZ PINEDA

INSTITUCION: clínica Medicos S.A
DX. MEDICO: Insuficiencia Renal Cronica
INTERVENTOR: Billy johelis saurith blanco
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: alteración de la eliminación urinaria R/C
proceso patológico (IRC)

OBJETIVO: brindar cuidados de enfermería con el fin de contribuir a mejorar el

estado de salud del paciente.

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE JUSTIFICACION EVALUACION

ENFERMERIA ENFERMERIA
Control periódico de la
manejo de la eliminación urinaria,
eliminacion urinaria incluyendo la frecuencia,
consistencia, olor, volumen
y color, si procede.
El control periódico En la atención brindada
de eliminación al paciente se meatuvo
urinaria permite el control estricto de los
identificar si el liquidos administrados y
paciente esta eliminado, en busca de
presentando la mejoría del paciente.
retención de
liquidos y permitirá
revalorar las
medidas
terapéuticas a llevar
acabo con el
paciente.

Tener atento cuidado en Los pacientes

los liquidos administrados
al paciente
renales por lo
general presentan
gran dificultad para
la eliminación
efectiva de los
desechos que se
producen en su
cuerpo, por ende
se debe mantener
un estricto control
en la administración
de los liquidos,
para evitar una
posible
edematizacion
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FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA ENFERMERIA
2012

PLAN DE ATENCION DE ENERMERIA

NOMBRE: ANA ROSA LOPEZ PINEDA

INSTITUCION: clínica Medicos S.A
DX. MEDICO: Insuficiencia Renal Cronica
INTERVENTOR: Billy johelis saurith blanco
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: exceso del volumen de liquidos R/C
disminución de la diuresis.

OBJETIVO: proporcionar cuidados de enfermería encaminados a contribuir con la

mejoría del paciente y favorecer su proceso de la eliminación de desechos.

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE JUSTIFICACION EVALUACION

ENFERMERIA ENFERMERIA
Llevar control estricto de .en los pacientes Con respecto a este
manejo de los liquidos liquidos administrados y con enfermedad diagnostico, en la
y electrolitos eliminados por hora renal se atención de enfermería
que se le proporciono al
Ve intervenida la
paciente, siempre se
necesidad de resalto el cuidado
eliminación de acerca de los liquidos,
desechos orgánicos teniendo en cuenta la
y la de comer y patología de base.
beber
adecuadamente,
por ende
Esta actividad,
permite reprogramar
la ingesta de líquido
para tratar de
conservar el
volumen adecuado
de diuresis frente a
la patología.
 El edema es el
Vigilar estado de la piel, si signo
hay presencia de turgencia patognomónico de
cutánea, edema, que existe una
deshidratación o retención de
resequedad. líquidos en el
espacio intersticial,
por lo cual es
necesario hacer una
valoración de la piel
y de esta manera
comprobar
presencia de
turgencia como
respuesta a la
presión que ejerce
el líquido retenido
en las paredes de la
piel.

Los pacientes con

Tomar TA, FC y ritmo problemas renales
cardiaco. hacen una
disminución parcial
o total del filtrado de
la sangre debido a
esta particularidad
se produce una
disminución del
gasto urinario y la
sangre (limpia)que
llega hasta el
corazón es
insuficiente. Es por
esto que el corazón
se ve obligado a
aumentar el
inotropismo (fuerza
de
contractibilidad) y
 el cronotropismo
(frec. de las
contracciones)para
tratar de compensar
la demanda de
sangre de otros
órganos y por lo
tanto el aumento de
la TA y la FC se
produce secundario
a esta causa.

La información al
Explicar al paciente y apaciente y
familiares la razón del por familiares en cuanto
que tiene tantas al proceso de la
restricciones de liquidos y recuperación y a
de alimentos todo lo concerniente
a su patología,
contribuye a formar
una relación de
ayuda reciproca, y
permite del mismo
tiempo, a
concientizar al
paciente y
familiares, sobre un
mejor estilo de vida
y la importancia de
modificar dichos
habitos.

Administrar sucralfato 1gr Medicamento que

manejo de los v.o c/8h En medio ácido
medicamentos. produce un gel
viscoso que se
adhiere a las
proteínas del cráter
ulceroso,
tapizándolo y
protegiéndolo de la
acción corrosiva del
jugo gástrico.
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NOMBRE: ANA ROSA LOPEZ PINEDA

INSTITUCION: clínica Medicos S.A
DX. MEDICO: Insuficiencia Renal Cronica
INTERVENTOR: Billy johelis saurith blanco
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Alteración de la nutrición R/C Proceso
patológico (Insuficiencia Renal crónica ).

OBJETIVO: brindar un cuidado de enfermería, con el fin de proporcionar los

requerimientos nutricionales adecuados que sean necesarios para que el paciente
presenta mejoría
INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE JUSTIFICACION EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA
Brindar educación al Al educar al
Brindar educación a la paciente y familiares sobre paciente y a sus
paciente y familiares. la importancia de llevar a familiares sobre la
cabo el manejo de la importancia de
alimentación. cumplir con la dieta
recomendada lleva
a que todos los
integrantes del
núcleo familiar
colaboren en el
manejo de la dieta.

Proporcionar una dieta El sodio es uno de

hipo sódica e hipograsa al los principales
paciente al paciente con causantes de la
IRA y IRC. aparición de la
retención de
liquidos la
hipertencion arterial
y el edema, por lo
tanto, debe
restringirse a
 niveles capaces de
evitar su aparición,
pero se debe tener
en cuenta que
restringirse en
exceso, podría
causar una
peligrosa
deshidratación.
En la insuficiencia
Renal hay alto
riesgo de
arteriosclerosis y de
muerte por
enfermedad
cardiovascular, por
lo que es importante
establecer una dieta
hipo grasa para
disminuir este factor
de riesgo.

Establecer una relación de El asesoramiento

asesoramiento asesoramiento. nutricional permite
nutricional que el paciente
continue con sus
cuidados
alimenticios en
casa, evitando asi
que presente
nuevamente un
desequilibrio

El paciente tiene el
Determinar la ingesta y los derecho de ser
hábitos alimentarios del parte de la toma de
paciente, en conjunto con deciciones acerca
el mismo de su dieta y
nutrición.
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PLAN DE ATENCION DE ENERMERIA

NOMBRE: ANA ROSA LOPEZ PINEDA

INSTITUCION: clínica Medicos S.A
DX. MEDICO: Insuficiencia Renal Cronica
INTERVENTOR: Billy johelis saurith blanco
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Alteración de la integridad tisular R/C
procedimiento invasivo (Diálisis).

OBJETIVO: brindar cuidados de enfermería encaminados a disminuir el daño

tisular en la paciente.
INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE JUSTIFICACION EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA
Brindar educación sobre la Explicarle al Se realizaron los
Educación a paciente realización del paciente como debe cuidados pertinentes,
y a familiares. procedimiento (Diálisis) y realizarse la diálisis para mantener la salud
del paciente, evitando
la importancia de la en casa y que es de
siempre cualquier
realización diaria en casa. vital importancia actividad que atentara
para su salud, contra su bienestar.
ayuda a que el
paciente centre su
atención en la
realización del
procedimiento, y en
hacerlo de una
manera adecuada
que favorezca su
mejoría.

Incentivar al paciente a Al dejar que el

que se realice el paciente se realice
procedimiento el mismo y el procedimiento
corregirle a través de la ayuda a que
educación si presenta despierte la
fallas. habilidad y destreza
 para hacerlo en
casa, y sienta la
necesidad de
hacerlo sabiendo
que asi se cuida asi
mismo y lo hace de
la mejor manera.

Educar al paciente sobre

Un buen lavado de
la importancia de
Manejo de la diálisis. manos ayuda a
realizarse un buen lavado
reducir en un 90%
de manos antes de realizar
la posibilidad de
el procedimiento de
contraer
diálisis, o manipular su
complicaciones
cateter.
como la infección.

Realizarse el
procedimiento de diálisis
diariamente con las Al realizarse la
técnicas asépticas diálisis todos los
establecidas y orientadas días ayuda a drenar
por enfermería. el liquido en el
peritoneo y de esa
manera mejora su
estado de salud,
además de esto
aplicar una técnica
aséptica al
momento de
realizarse el
procedimiento
servirá como
barrera contra las
infecciones.
Cuidados con el Evitar la manipulación del
cateter
cateter peritoneal
Cambiar los apósitos que
recubren el cateter si es
necesario.
Vigilar la piel que rodea el
cateter peritoneal
El cateter peritoneal
es un dispositivo
que necesita el
mayos cuidado por
parte del paciente y
del equipo de salud,
por lo tanto se debe
evitar lo máximo
posible la
manipulación del
mismo para evitar la
proliferación de
microorganismos
patógenos y por
ende una infección
El cambio de los
apósitos que
recubren el cateter
peritoneal, es uno
de los principales
pasos para evitar la
proliferación de
organismos
patógenos, y evitar
asi una posible
infeccion
Es necesario,
mantener la
atención en el
cateter peritoneal, y
en la piel de esta
zona, en busca de
cualquier signo de
infección, como
rubor, calor,
enrrogecimiento,
tumor, erc
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NOMBRE: ANA ROSA LOPEZ PINEDA

INSTITUCION: clínica Medicos S.A
DX. MEDICO: Insuficiencia Renal Cronica
INTERVENTOR: Billy johelis saurith blanco
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: riesgo de ulceras por presión r/c reposo
absoluto en cama e inmovilidad fisica.

OBJETIVO: Brindar atención de enfermería al paciente para evitar, o disminuir la

aparición de ulceras por presión evitando asi que se complique su estado de
salud.

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE JUSTIFICACION EVALUACION

ENFERMERIA ENFERMERIA
cuidados con la piel Observar las
características y cambios
en la coloración de la piel.
Se realizaron algunas
de las actividades
Los cambios de la planeadas, se hidrato la
coloración de la piel piel del paciente, se
nos indican que se evaluo su riesgo de
está presentando presentar upp por medio
de la escala de Norton
una lesión de origen
etc… y diversos
isquémico cuidados direccionados
localizada en la piel a el beneficio del
y tejidos paciente.
subyacentes
producida por la
presión prolongada
del paciente.

Evaluar el riesgo de
presentar upp con la
escala de Norton.
La escala de Norton
es la utilizada para
valorar el riesgo de
upp
Aplicar cremas hidratantes Realizar masajes a
sobre la piel y realizar la piel con crea
masajes pasivos. frecuentemente
evita que la piel se
rasgue por la
resequedad de la
misma produciendo
lesiones en ella, y
estimula la
adecuada
circulación.

Mantener la piel limpia y La piel debe

seca. mantenerse limpia y
seca ya que la
humedad ablanda y
lacera los tejidos
favoreciendo a la
aparición de las
ulceras por presión.

Realizar cambios de
posición. La presión
prolongada y
constante sobre una
área del cuerpo
disminuye la
irrigación sanguínea
de los tejidos,
produciendo ulceras
por presión. Los
cambios de
posiciones ayudan a
evitar la formación
ya que el flujo
sanguíneo
transcurre
 correctamente.

Realizar arreglo de la Las arrugas de la

unidad: la sabana debe cama aumentan la
estar sin arrugas. presión sobre las
zonas del cuerpo
produciendo
lesiones en la piel y
los tejidos
subcutáneos.

Colocar en las Las rodillas en las

prominencias óseas prominencias óseas
apoyo: almohadillas. favorecen
disminuyendo la
fricción y
protegiendo así la
piel.

Los ejercicios en la
Colaborar con la cama favorecen a la
fisioterapeuta en la circulación
realización de la terapia sanguínea y de
física al paciente. igual manera
contribuye a
disminuir el riesgo
de escaras.
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NOMBRE: ANA ROSA LOPEZ PINEDA

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DX. MEDICO: Insuficiencia Renal Cronica
INTERVENTOR: Billy johelis saurith blanco
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Patrón respiratorio ineficaz r/c exceso de
volumen de líquidos, ingesta inadecuada y ansiedad.
OBJETIVO: brindar cuidados de enfermería, con el fin del mejorar el patrón
respiratorio de la paciente.

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE JUSTIFICACION EVALUACION

ENFERMERIA ENFERMERIA
manejo de las vias Colocar al paciente en la La posición flower,
aereas. posición que permita que es la posición que
el potencial de ventilación permite una máxima
sea el máximo posible. ventilación de vías
aéreas,
promoviendo
además la
comodidad del
paciente.

Fomentar una respiración Los ejercicios

lenta y profunda, respiratorios,
permiten al paciente
mantener la
comodidad,
evitando periodos
de tos.

oxigenoterapia Administrar O2 por canula Se le administra

nasal a 3 litros xmin oxigeno al paciente
para mantener la
saturación de

- Vigilar el flujo de litro de
oxígeno.
Comprobar
periódicamente el
dispositivo de aporte de
oxígeno para asegurar que
se administra la
concentración prescrita.
- Utilizar un enfoque
manejo de la ansiedad sereno que dé seguridad.
- Explicar todos los
procedimientos,
incluyendo las posibles
sanciones que se han de
experimentar durante el
procedimiento.
oxigeno
La cantidad de litros
por minuto, debe
ser la adecuada
para la paciente,
evitando asi
cualquier posible
complicación
La canula nasal,
siempre debe estar
permeable, evitando
acodaduras, o el
retiro de las fosas
nasales.
El paciente en su
estado de enfermo,
necesita encontrar
en el personal de
salud
específicamente en
su cuidador, alguien
idóneo para su
cuidado, y una
persona que
intervenga de
manera holística en
su recuperación.
El paciente esta en
todo su derecho de
saber todo acerca
de su patología de
su tratamiento y de
cada uno de los
procedimeinto que
le van a realizar.
El paciente necesita
ser escuchado y ser
por ende parte de
su misma
recuperacio, esto
 nos lleva a tener
Escuchar con atención una mayor empatía
con el, y a saber de
manera inmediata
como se esta
sintiendo y que
necesidades
necesitan ser
satisfechas.
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NOMBRE: ANA ROSA LOPEZ PINEDA

INSTITUCION: clínica Medicos S.A
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INTERVENTOR: Billy johelis saurith blanco
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
OBJETIVO:
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