ACTUALIZACIÓN

Infecciones por gérmenes anaerobios

S. Hernáez Crespo*
Servicio de Microbiología. Hospital Universitario de Álava. Vitoria-Gasteiz. Álava. España.

Palabras Clave: Resumen

- Microorganismo anaerobio Introducción y clasificación.Las bacterias anaerobias forman parte de la microbiota habitual del cuerpo
- Infecciones humano, sobre todo en las mucosas del tracto gastrointestinal, en la cavidad oral y en el tracto genitouri-
nario.
- Diagnóstico
Manifestaciones clínicas. La rotura de las barreras naturales provoca el paso de los microorganismos
- Tratamiento
anaerobios a zonas adyacentes estériles, provocando infecciones y distintos cuadros clínicos. Suelen
producir abscesos polimicrobianos con elevada morbilidad y mortalidad.
Diagnóstico. Los nuevos métodos genéticos, junto con los procedimientos quimiotaxonómicos y fenotípi-
cos ya conocidos, han conducido a la descripción de nuevas especies bacterianas implicadas en proce-
sos infecciosos y a la reclasificación de otras. La clasificación sigue realizándose en base a la capacidad
de formar esporas o no. Hablando de diagnóstico, los nuevos métodos de identificación en los laborato-
rios de microbiología, como MALDI-TOF, han mejorado mucho la identificación, produciendo diagnósticos
más fiables y más rápidos.
Tratamiento. El tratamiento de las infecciones por anaerobios requiere una combinación de medidas qui-
rúrgicas y médicas. La resistencia de las bacterias anaerobias a los antimicrobianos es creciente y ya
existen casos de multirresistencia.

Keywords: Abstract
- Anaerobic micro-organism Anaerobic bacterial infections
- Infections Introduction and classification. Anaerobic bacteria form part of the natural microbiota of the human
- Diagnosis body, especially in the mucous membranes of the gastrointestinal tract, the oral cavity and the
genitourinary tract.
- Treatment
Clinical manifestations. If the natural barriers are broken, anaerobic microorganisms are able to pass
through to adjacent, sterile areas and cause infection and different clinical pictures. Polymicrobial
abscesses usually occur, which entail high morbidity and mortality.
Diagnosis. The new genetic methods, and the chemotaxonomy and phenotypic procedures that are
already known, have resulted in the description of new bacterial species involved in infectious
processes, and in the reclassification of other species. Species are still classified based on whether or
not they are able to form spores. In terms of diagnosis, the new identification methods in microbiology
laboratories, such as MALDI-TOF, have greatly improved identification, resulting in more reliable and
rapid diagnoses.
Treatment. A combination of surgical and medical methods is required to treat anaerobic infections.
Anaerobic bacteria are becoming increasingly resistant to antimicrobials, and there are already cases of
multi-resistance.

*Correspondencia
Correo electrónico: silvia.hernaezcrespo@osakidetza.eus

Medicine. 2018;12(51):2991-9 2991

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)
Introducción
Los microorganismos anaerobios constituyen y forman parte
de la microbiota de las membranas mucosas, fundamental-
mente de la cavidad oral, del tracto gastrointestinal y del
tracto genitourinario. La alteración de estas barreras natura-
les en distintas situaciones hace que se produzca la disemina-
ción de las bacterias anaerobias, el paso a cavidades estériles,
causando procesos infecciosos. Suelen ser cuadros inespecí-
ficos de etiología mixta y polimicrobiana, con una elevada
morbimortalidad1. Las dificultades que conlleva el diagnós-
tico etiológico hacen necesaria una buena práctica y co-
nocimiento de la toma de muestras, transporte, conservación
y cultivo adecuado. La introducción de nuevos métodos
diagnósticos en los laboratorios de microbiología como
MALDI-TOF hacen posible la identificación más fiable y
más rápida y la instauración de tratamientos más adecuados.
Las bacterias anaerobias continúan manteniendo el inte-
rés del clínico, como es el caso de Clostridium difficile y los
cuadros infecciosos específicos asociados a la producción de
toxinas que produce2. Además, los avances en taxonomía han
caracterizado nuevas especies y han reclasificado otras con
implicación en cuadros clínicos1.
Concepto y aspectos microbiológicos
Se define como microorganismo anaerobio aquel que nece-
sita para su crecimiento una atmósfera con oxígeno reducido.
Generalmente las bacterias anaerobias que producen infec-
ciones son aerotolerantes y pueden sobrevivir hasta 72 horas
en atmósfera oxigenada, aunque no crezcan en los medios de
cultivo. La aerotolerancia se basa en la expresión de la enzi-
ma superóxido dismutasa que producen dichas bacterias3.
Existen cientos de especies bacterianas anaerobias que
forman parte de la microbiota humana. La mucosa oral
(boca, placa dental), el tracto gastrointestinal (colon y recto,
fundamentalmente) y el tracto genitourinario están ocupa-
dos esencialmente por microbiota anaerobia, cuya función
principal y fundamental en el cuerpo humano es proporcio-
nar resistencia a la colonización por bacterias potencialmen-
te patógenas mediante la eliminación del oxígeno y de los
nutrientes y la producción de enzimas y productos finales
tóxicos4.
La rotura de las barreras naturales fisiológicas permite
el paso de las bacterias anaerobias a las zonas adyacentes es-
tériles, provocando cuadros inespecíficos como: infecciones
intraabdominales, infecciones del tracto respiratorio, de la
boca, infecciones de piel y tejidos blandos e infecciones gine-
cológicas.
También debe considerarse la etiología anaerobia en
otros procesos infecciosos menos frecuentes como meningi-
tis, absceso cerebral, endocarditis y casos de artritis séptica.
Por último, no hay que olvidar los cuadros infecciosos
específicos producidos por las toxinas de las bacterias anae-
robias del género Clostridium como el tétanos, el botulismo o
la gangrena gaseosa. El origen de estas infecciones es exóge-
no.
2992 Medicine. 2018;12(51):2991-9
Por lo general, al tratarse de microorganismos que for-
man parte de la microbiota natural, la toma de muestras re-
sulta de extrema importancia para evitar contaminaciones y
que el diagnóstico etiológico del proceso infeccioso sea co-
rrecto. En los laboratorios de microbiología se deben esta-
blecer unos criterios de aceptación de muestras para cultivo
o de rechazo cuando sean inapropiadas (tabla 1)5.
En infecciones de cavidades cerradas o con formación de
abscesos, la muestra más adecuada es la obtenida mediante
punción tras una correcta desinfección. Las biopsias y las
muestras quirúrgicas se enviarán en contenedores estériles,
siendo adecuadas para el aislamiento de anaerobios.
La búsqueda de anaerobios en sangre siempre ha sido un
tema controvertido. La sangre se debe inocular en frascos de
hemocultivos para anaerobios.
El medio de transporte y la rapidez en el envío al labora-
torio es fundamental. Se deben utilizar procedimientos que
eliminen o disminuyan la exposición al oxígeno. En pocos
laboratorios emplean medios de transporte prerreducidos
para anaerobios. En general, el medio líquido Amies es el
más utilizado cuando sea imprescindible la toma de muestra
con torunda. En tales situaciones, se debe incluir un comen-
tario al informe final del laboratorio, indicando que no se
considera la muestra apropiada o si ha habido problemas en
el transporte6.
El procesamiento de la muestra debe ser rápido, en me-
dios selectivos, diferenciales y en medios de enriquecimien-
to. El crecimiento de las bacterias anaerobias es lento y la
identificación tradicional es difícil por la inactividad bioquí-
mica. Existen distintos sistemas comerciales en el mercado
que se basan en las propiedades bioquímicas (API 20A, Mi-
nitek, etc.) o enzimáticas (Rapid ID 32A, Vitek 2 ANC, Ra-
pIDTM ANA II, BBL Crystal Anaerobe ID Kit, API ZYM).
Los nuevos métodos en los laboratorios de microbiología,
como MALDI-TOF, han facilitado la identificación más fia-
ble y más rápida. La incubación se realiza en recipientes don-
de se ha producido el ambiente de anaerobiosis bien por
métodos tradicionales con catalizadores o por métodos de
evacuación/reemplazo de la atmósfera. Generalmente, las
bacterias anaerobias pueden observarse a las 48 horas de
incubación, pero el tipo de muestra procesada y la existencia
de microbiota mixta o no será determinante para el tiempo
que se necesita. Algunos géneros bacterianos requieren de
5-7 días.
TABLA 1
Muestras que no deben cultivarse en medios para anaerobios
Hisopado nasofaríngeo o faríngeo
Hisopados gingivales
Muestras broncoscópicas o esputos
Contenido gástrico, intestino delgado, heces, hisopados rectales, fístulas,
estomasa
Superficies de úlceras por decúbito, costras, escaras
Hisopados de piel sin descontaminación adecuada
Orina de micción espontánea
Hisopados cervicales o vaginales
a
Pueden ayudar al diagnóstico de botulismo o cuadros intestinales por Clostridium difficile o
C. perfringens.

Clasificación y patogenia
En los últimos años, los nuevos métodos genéticos (hibrida-
ción ADN-ADN, secuenciación del ARNr 16S y de otros
genes) junto con los procedimientos quimiotaxonómicos
(perfiles de ácidos grasos, proteínas, etc.) y fenotípicos ya co-
nocidos, han conducido a la descripción de nuevas especies
bacterianas implicadas en procesos infecciosos y a la reclasi-
ficación de otras.
La clasificación sigue realizándose en base a la capacidad
de formar esporas o no.
Anaerobios no esporulados
Bacilos Gram negativos
Existe una gran cantidad de bacilos Gram negativos colo-
nizando las mucosas naturales, pero las infecciones se rela-
cionan con un grupo reducido de géneros y especies. Los
géneros más importantes son: Bacteroides, Fusobacterium, Pa-
rabacteroides, Porphyromonas, Prevotella y Alloprevotella.
Las especies que más se han recuperado en clínica han
sido Bacteroides fragilis y Bacteroides thetaiotaomicron, sobre
todo en infecciones subdiafragmáticas por formar parte de la
microbiota intestinal y mayor resistencia a los antibióticos.
Se van describiendo especies y géneros nuevos asociados a
infecciones y reclasificación de algunas bacterias en otros
grupos o géneros. A continuación se citan algunos ejemplos:
Leptotrichia hongkongensis (bacteriemia)7; Parabacteroides gor-
donii (bacteriemia)8; Phocaeicola abscessus (absceso cerebral)9;
Porphyromonas bennonis (abscesos)10; Anaerobiospirillum succi-
niproducens (bacteriemia)11; Desulfovibrio desulfuricans (bacte-
riemia)11; Christensenella minuta (bacteriemia)12 y Bacteroides
pyogenes (bacteriemia)13.
Cocos Gram negativos
Son los anaerobios que menos se aíslan de muestras clínicas.
El género Veillonella ha sido el más conocido, formando par-
te de la cavidad oral. Se han descrito casos de endocarditis,
sepsis con osteomielitis, absceso epidural, meningitis, bacte-
riemia, etc.
Otros géneros son: Acidaminococcus, Dialister, Megasphaera
y Negativicoccus. También en este caso, con la secuenciación
del ARNr 16S se siguen identificando y aislando nuevas es-
pecies, como es el caso de Negativicoccus succinicivorans en una
infección de partes blandas14 y en una bacteriemia15.
Bacilos Gram positivos
La mayoría de las infecciones por bacilos Gram positivos no
esporulados pertenecen a los géneros Actinomyces, Eggerthe-
lla, Lactobacillus, Mobiluncus y Propionibacterium.
Especies de los géneros Bifidobacterium y Eubacterium
forman, como todos, parte de las mucosas y raramente pro-
ducen infecciones en el hombre.
Son aislados como parte de la flora polimicrobiana en
distintas infecciones. Solo algunas especies de Actinomyces: A.
israelli, A. gerencseriae y A. graevenitzii son aisladas en cultivo
puro productoras de cuadros de actinomicosis, poniendo en
evidencia su poder patógeno16.
INFECCIONES POR GÉRMENES ANAEROBIOS
En los últimos años han aparecido nuevos géneros como
Gordonibacter, Paraeggerthella, Scardovia, Catabacter, Moryella y
Solobacterium2.
Cocos Gram positivos
Después del género Bacteroides, son los anaerobios que más se
aíslan en clínica. Como venimos comentando con la mayoría
de anaerobios, forman parte de las mucosas, causando infeccio-
nes al romperse barreras y pasar a compartimentos estériles.
Los géneros de cocos Gram positivos anaerobios más co-
munes en los últimos años son: Peptostreptococcus, Gemella,
Anaerococcus, Fastidiosipila, Finegoldia, Parvimonas, Peptoni-
philus, Schleiferella y Murdochiella2. La descripción de nuevas
especies es continua, aislándose en heridas, endocarditis y
abscesos en diferentes localizaciones.
Aspectos patogénicos de anaerobios no esporulados
Como ya se ha comentado, los cuadros infecciosos suelen ser
inespecíficos, polimicrobianos y mixtos, aunque cada vez es
más frecuente la implicación de nuevas bacterias anaero-
bias en bacteriemias asociadas a diferentes cuadros clínicos
(tabla 2), aunque se necesitan más estudios para valorar su
incidencia17.
Las bacterias anaerobias no esporuladas y otros anaero-
bios producen el daño por varios factores de virulencia, co-
menzando con: a) adhesión al tejido humano mediante dife-
rentes estructuras; b) evasión de la respuesta inmunitaria; c)
la producción de diversas sustancias como toxinas o enzimas
y d) por los propios constituyentes de la superficie bacteriana
que contribuyen a la capacidad patógena.
Bacteroides fragilis sintetiza pili, fimbrias y hemaglutininas
que facilitan la adhesión. Las especies de Bacteroides produ-
cen una amplia variedad de enzimas: neuraminidasa, protea-
sa, hidrolasa, hialuronidasa, condroitin sulfatasa, fibrinolisina
y superóxido dismutasa que aumentan su patogenicidad. Las
cepas de B. fragilis enterotoxigénico sintetizan una enteroto-
xina metaloproteasa termolábil dependiente de zinc, conoci-
da como fragilisina. La evasión del sistema inmune se debe a
la producción de ácidos grasos de cadena corta que inhiben
la actividad bactericida de los neutrófilos. El factor de viru-
lencia más importante es el lipopolisacárido capsular (LPS)18.
Porphyromonas gingivalis sintetiza enzimas proteolíticas, fim-
brias, polisacárido capsular con actividad proinflamatoria po-
tente, LPS, hemaglutinina y hemolisinas. Todo ello se ha impli-
cado en el inicio y desarrollo de la enfermedad periodontal19.
Fusobacterium necrophorum también produce toxinas reco-
nocidas como factores de virulencia: leucotoxina, endotoxina,
hemolisina. Varias adhesinas facilitan la agregación y la adhe-
rencia a la placa gingival causando inflamación gingival. Ge-
nera un potente LPS que libera citoquinas proinflamatorias20.
Proteasas y productos metabólicos como ácidos grasos
volátiles y aminas son los factores de virulencia más impor-
tantes en Prevotella.
Anaerobios esporulados
El género Clostridium ha sido el más importante y conocido
de este grupo de anaerobios. Comprende muchas especies
Medicine. 2018;12(51):2991-9 2993
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

TABLA 2 Estos cuadros infecciosos son

Principales infecciones producidas por anaerobios los más comunes en la práctica clí-
nica, pero hay otros procesos, más
Infecciones por anaerobios
raros, pero que también tenemos
Origen endógeno Origen exógeno
que tener en cuenta: meningitis,
Cavidad abdominal Peritonitis Colitis pseudomembranosa por C. difficile endocarditis o artritis séptica, por
Absceso intraabdominal Botulismo de origen alimentario
ejemplo (fig. 1).
Apendicitis Botulismo infantil
Los distintos cuadros clínicos
Absceso hepático Botulismo por heridas
se describen con signos y síntomas
Infección de herida quirúrgica Gastroenteritis por C. perfringens
específicos que hacen sospechar la
Infección de vías biliares Gangrena gaseosa
infección por anaerobios, como
Cabeza y cuello Sinusitis Celulitis crepitante
por ejemplo: infección con crepi-
Otitis media Tétanos
Infecciones por mordedura
tación, gas, olor fétido, signos de
Periodontitis
Infección del conducto radicular Aborto séptico
gingivoestomatitis, síndrome de
Absceso periodontal
Lemierre.
Infecciones oculares A continuación se describen
Cavidad torácica Empiema las infecciones más comunes pro-
Absceso pulmonar ducidas por anaerobios, los géne-
Neumonía por aspiración ros más frecuentes y las complica-
Cavidad pélvica/vagina Enfermedad inflamatoria pélvica ciones que conllevan. (fig. 1).
Absceso vaginal
Infecciones de piel y tejidos blandos Úlcera de pie diabético
Absceso cutáneo Infección de boca, cabeza
Sistema nervioso central Absceso cerebral y cuello
Empiema subdural
Absceso epidural
Bacteriemias
La enfermedad periodontal y la
infección diseminada originada
en la cavidad bucal tienen un cla-
ro componente anaerobio. Suelen
que se pueden encontrar en suelos, aguas y también forman- ser infecciones mixtas con microorganismos anaerobios fa-
do parte de la microbiota animal. Las especies más importan- cultativos como Eikenella y Capnocytophaga. La formación
tes por los cuadros clínicos específicos que producen son: de biofilm desempeña un papel importante en las infeccio-
C. perfringens, C. tetani, C. botulinum y C. difficile. nes dentales y periodontitis crónicas23. La infección puede
La secuenciación del ARNr 16S ha permitido la descrip- llegar hasta la mandíbula provocando osteomielitis. La gin-
ción de dos nuevos géneros: Flavonifractor y Robinsoniella21,22. givitis necrosante, cuadro clínico raro con necrosis, hemo-
rragia y mal olor, está producida fundamentalmente por
Aspectos patogénicos Porphyromonas gingivalis y Prevotella melaninogenica (fig. 1).
Son bacterias con gran capacidad de sobrevivir en condicio- Otras especies del género Prevotella se aíslan en estos
nes extremas por la formación de esporas que les confieren cuadros infecciosos como P. buccae, P. oralis o P. disiens, espe-
resistencia. cies del género Fusobaceterium, Bacteroides ureolyticus y cocos
Dependiendo de la especie producen diferentes tipos de Gram positivos del género Peptostreptococcus.
toxinas con cuadros específicos asociados: toxinas histolíti- Las infecciones en la faringe pueden llegar a ser impor-
cas, enterotoxinas y neurotoxinas (tabla 3). tantes si no se tratan adecuadamente, formando abscesos con
tromboflebitis supurada de la vena yugular, con bacteriemias
Cuadros clínicos
TABLA 3
Principales toxinas producidas por anaerobios
Los cuadros clínicos producidos por bacterias anaerobias sue-
len ser inespecíficos, de etiología mixta y de origen endógeno. Cuadro clínico Microorganismo Toxina
Los cuadros específicos son los producidos por las toxinas del Infección de partes blandas
género Clostridium, fundamentalmente, y de origen exógeno. Gangrena gaseosa C. perfringens _-toxina
La alteración de las barreras o mucosas naturales del Infecciones gastrointestinales
cuerpo humano hace posible el paso de las bacterias anaero- Intoxicación alimentaria C. perfringens tipo A Enterotoxina
bias, junto con otras anaerobias facultativas, a cavidades esté- Enteritis necrosante C. perfringens tipo C `-toxina
riles, produciendo distintas infecciones. Pacientes con enfer- Colitis relacionada con antibióticos C. difficile Toxina A/B
medades crónicas, inmunodeprimidos, con desnutrición, Enterocolitis neutropénica C. septicum (otros) ¿?
cirugías recientes, alteraciones inmunológicas, edad avanza- Síndromes neurológicos
da, neoplasias, etc. son candidatos a desarrollar este tipo de Tétanos C. tetani Tetanospasmina

infecciones (tabla 2). Botulismo C. botulinum Toxina botulínica

2994 Medicine. 2018;12(51):2991-9


Cerebro
Oral/dental
Aspiración
pulmonar Endocarditis
Intraabdominal
Piel y tejido
blando
Pelvis
Fig. 1. Localizaciones más frecuentes en infecciones por anaerobios.
y embolias sépticas en pulmones, corazón y cerebro. Este
cuadro complejo se conoce con el nombre de síndrome de
Lemierre24 y está causado sobre todo por Fusobacterium ne-
crophorum.
Infecciones pleuropulmonares
Generalmente son complicaciones de las enfermedades pe-
riodontales o por aspiración de microbiota bucofaríngea.
Son infecciones polimicrobianas con microorganismos im-
plicados en dichos cuadros y pertenecientes a la flora habi-
tual del tracto respiratorio superior. Bacteroides, Prevotella,
Fusobacterium y Peptostreptococcus son los géneros más impor-
tates25,26. Los cuadros más significativos son: la neumonía por
aspiración con evolución lenta, donde se requiere de una
biopsia pulmonar para realizar el diagnóstico, la neumonía
necrosante con formación de microabscesos, el absceso pul-
monar y el empiema.
La evolución de los cuadros clínicos es lenta y en fases
avanzadas los esputos y líquidos pleurales son pútridos.
Infecciones intraabdominales
Generalmente, las infecciones intraabdominales son mixtas y
polimicrobianas, con aislamiento de 4 a 5 especies bacteria-
nas. Las especies del género Bacteroides, en concreto B. fragi-
lis, son las que más se aíslan en los abscesos (intraperitoneales
y viscerales). Otros anaerobios son Peptostreptococcus micros,
Prevotella intermedia, y especies de Fusobacterium. El paso de
las bacterias intestinales al peritoneo por rotura de la integri-
dad de la mucosa intestinal por distintos factores produce
una peritonitis bacteriana secundaria.
Hay excepciones en las que la causa infecciosa se debe a
una única especie: la peritonitis «espontánea», abscesos pan-
creáticos y colecistitis aguda.
INFECCIONES POR GÉRMENES ANAEROBIOS
Los abscesos hepáticos son los más frecuentes y las espe-
cies de Bacteroides los patógenos más importantes.
B. fragilis se ha relacionado con cuadros de gastroenteri-
tis, con diarreas acuosas provocadas por una enterotoxina
conocida como fragilisina27.
Infecciones intrapélvicas
Son cuadros de etiología mixta con microorganismos perte-
necientes a la flora microbiana de la vagina y del aparato
genital femenino. Se encuentran anaerobios en los abscesos
intrapélvicos, abortos sépticos, en casos de endometritis, en
abscesos tuboováricos, en la enfermedad inflamatoria pélvica
y en infecciones posquirúrgicas28. Se aísla con frecuencia en:
Prevotella bivia, P. disiens, P. melaninogenica y Peptostreptococcus,
junto con bacterias aerobias como Gardnerela vaginalis, Es-
cherichia coli y estreptococos del grupo B (fig. 2).
La vaginosis bacteriana también es un proceso donde
predominan los anaerobios, caracterizado por flujo malo-
liente e inflamación. Se ven implicadas Gardnerella vaginalis
y especies de Prevotella y Mobiluncus.
Infecciones del sistema nervioso central
Los cuadros más frecuentes producidos por anaerobios son
los abscesos cerebrales, bien por extensión directa de infec-
ciones contiguas como sinusitis, otitis, infección dental, trau-
matismos o por diseminación hematógena desde un foco a
distancia.
Suelen ser polimicrobianas y las especies más comunes
son Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides y cocos Gram posi-
tivos anaerobios.
La meningitis es rara. Los casos más frecuentes han sido
producidos por B. fragilis29.
Los bacilos gramnegativos anaerobios también han pro-
ducido raramente empiema subdural, abscesos epidurales
craneales y raquídeos30.
Infecciones de piel, tejidos blandos, huesos
y articulaciones
Las infecciones de piel y tejidos blandos por anaerobios sue-
len producirse cuando existen daños por traumatismos o in-
suficiencia vascular, y una contaminación con flora oral o
fecal. Por ello, las infecciones suelen ser mixtas. General-
mente se pueden aislar especies de Bacteroides y Peptostrepto-
coccus junto con enterococos y clostridios (fig. 1).
Especies del género Bacteroides producen infecciones en
heridas tras cirugía intestinal y especies de Prevotella causan
infecciones de heridas posquirúrgicas ginecológicas.
También están involucrados los anaerobios en infeccio-
nes por mordedura, en quistes pilonidales infectados, en in-
fecciones de úlceras de decúbito y en úlceras diabéticas.
Cuadros que requieren mención aparte son: la gangrena
gaseosa o mionecrosis, producida por C. perfringens funda-
mentalmente, C. septicum y C. histolyticum, y la gangrena de
Medicine. 2018;12(51):2991-9 2995
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)
Fournier, celulitis que afecta a escroto, periné y pared ante-
rior del abdomen con implicación bacteriana aerobia y anae-
robia.
La osteomielitis y la artritis séptica generalmente son
consecuencia de las infecciones de tejidos blandos adyacen-
tes. En las articulaciones se aíslan sobre todo especies de
Fusobacterium y en hueso la etiología es variada.
Endocarditis
Las bacterias anaerobias no son una causa frecuente de en-
docarditis, y la presentación clínica no muestra diferencias
significativas con otras etiologías. Las especies implicadas
con más frecuencia son: P. acnés, Lactobacillus spp., Clostridium
spp., Peptostreptococcus spp. y B. fragilis31.
Bacteriemia
El anaerobio aislado con más frecuencia en las bacteriemias
es B. fragilis. La bacteriemia por anaerobios habitualmente es
secundaria a focos infecciosos intestinales, del aparato geni-
tal femenino, del aparato respiratorio o de tejidos blandos.
La bacteriemia por Fusobacterium se asocia con infeccio-
nes bucofaríngeas o pulmonares y P. disiens o P. bivia se co-
rrelacionan con infecciones obstétricas y ginecológicas.
Existe controversia sobre la realización o no de hemocul-
tivos anaerobios en los laboratorios de microbiología, al ob-
servarse un descenso en la frecuencia de bacteriemias por
anaerobios. La morbilidad y la mortalidad, junto con el in-
cremento de resistencias y otras causas, hacen que los hemo-
cultivos anaerobios sigan estando justificados.
Infecciones por anaerobios esporulados:
género Clostridium
Clostridium perfringens
C. perfringens tiene capacidad de producir potentes exotoxi-
nas responsables de ocasionar graves cuadros tóxicos como la
celulitis crepitante (_-toxina), la mionecrosis o gangrena ga-
seosa (`-toxina) e intoxicaciones alimentarias (enterotoxina).
La celulitis crepitante afecta a tejidos subcutáneos o re-
troperitoneales. Generalmente aparece tras un traumatismo,
con crepitación con la palpación por la presencia de gas, ede-
ma, poco dolor y exudado oscuro maloliente. Puede evolu-
cionar a un cuadro sistémico, con toxemia, extensión rápida
y fulminante. La gangrena gaseosa surge principalmente tras
un traumatismo o como complicación de cirugía colónica o
de tracto biliar, después de un aborto séptico, parto u otra
manipulación ginecológica. El curso es muy rápido y devas-
tador, con necrosis muscular y grave toxicidad sistémica, con
piel edematosa, aparición de bullas hemorrágicas y enfisema
subcutáneo. El exudado abundante es marrón, serosanguino-
lento con olor dulzón. El gas es un signo tardío. El trata-
miento es muy urgente, y se basa en medidas quirúrgica con
desbridamiento, extirpación del tejido afectado y administra-
ción de antibióticos en altas dosis.
2996 Medicine. 2018;12(51):2991-9
Produce menos del 3% de las bacteriemias y se produce
principalmente en pacientes con carcinoma intestinal, leuce-
mia o sida. Otras infecciones asociadas a diversos factores del
huésped son: infecciones intraabdominales, infecciones bilia-
res e infecciones del tracto genital femenino, principalmente
abscesos tubo-ováricos o pélvicos.
Clostridium botulinum
Es el agente etiológico del botulismo. Produce siete toxinas
botulínicas y las siguientes formas clínicas.
Botulismo alimentario tras la ingestión de toxinas. Ini-
cialmente el paciente refiere náuseas y sequedad de boca y
puede haber diarrea. Se desarrolla una neuropatía craneal
bilateral aguda, junto con debilidad descendente simétrica.
La alteración se ve en primer lugar en los ojos, se produce
disfagia y disartria, extendiéndose la debilidad a las extremi-
dades superiores, el tronco y las extremidades inferiores.
Puede haber insuficiencia respiratoria por obstrucción de la
vía o por debilidad del diafragma.
Botulismo neonatal. El cuadro se produce al ingerir las es-
poras que germinan en el intestino, con la consiguiente pro-
ducción de toxinas. Los niños inicialmente presentan estre-
ñimiento, hipotonía, babeo y llanto débil. Puede progresar a
neuropatías craneales e insuficiencia respiratoria.
Botulismo de las heridas. No existen pródromos gastroin-
testinales, pero por lo demás es similar. Puede darse la for-
mación de abscesos.
Botulismo inhalatorio. Los signos y síntomas son los mis-
mos que en caso de ingestión. Supone un motivo de preocu-
pación en la era del bioterrorismo.
Por otra parte, la toxina botulínica se utiliza en trata-
mientos estéticos, para tratar varios síndromes de dolor cró-
nico y en fisuras anales32.
Clostridium tetani
El tétanos se divide en cuatro formas clínicas que enumera-
mos a continuación.
Tétanos generalizado. Es la forma más reconocida con el
trismo y la risa sardónica característica. Existe un espasmo
generalizado, el paciente no pierde la consciencia y sufre un
dolor intenso. Pueden obstruirse las vías respiratorias altas.
Tétanos localizado. La rigidez se da en los músculos cerca-
nos al lugar de inoculación de las esporas. Con frecuencia se
soluciona espontáneamente.
Tétanos cefálico. Es la enfermedad localizada que afecta a
la musculatura dependiente de los nervios craneales tras una
herida en la cabeza.
Tétanos neonatal. Consecuencia de la infección del cordón
umbilical, con debilidad generalizada e imposibilidad para
alimentarse. La mortalidad es superior al 90%33.

Clostridium difficile
Causa una infección del colon que se manifiesta como un
cuadro diarreico que aparece con frecuencia tras el uso de
antibióticos y la alteración de la microbiota2. Han aumenta-
do los casos en los últimos años de diarrea asociada a C. diffi-
cile, con una peor respuesta clínica al tratamiento, mayor
porcentaje de recaídas, con un aumento de morbimortalidad
importante. Las personas mayores de 65 años, ingresadas en
hospitales o residencias, con un consumo elevado de antibió-
ticos y con otras comorbilidades, son las más propensas a
padecer esta enfermedad. También se describen brotes a ni-
vel comunitario.
El aumento de la gravedad e importancia de C. difficile en
los últimos años se debe a la aparición y diseminación de una
cepa epidémica en ciertas áreas: cepa B1/NAP1/027. Se aso-
cia a una mayor virulencia a la expresión de una toxina bina-
ria y muestra resistencia a fluorquinolonas.
La diarrea suele aparecer en el trascurso del tratamiento
antibiótico o después, y el cuadro clínico es amplio, varía
desde portador asintomático hasta diarrea fulminante.
Las heces no suelen mostrar sangre pero sí mucosidad y
la consistencia es variable. Hay fiebre, dolor abdominal, leu-
cocitosis, hipoalbuminemia y aumento de la proteína C reac-
tiva34-36.
Los casos graves pueden provocar íleo adinámico, con un
elevado riesgo de complicaciones como perforación intesti-
nal, megacolon tóxico, sepsis y fallecimiento del paciente.
Suele haber recaídas o reinfecciones. Es muy importante
el diagnóstico precoz y el tratamiento correcto para mejorar el
pronóstico de la enfermedad.
Diagnóstico de las infecciones por
anaerobios
Muchas infecciones por anaerobios se diagnostican porque
se sospecha la presencia de anaerobios, por una infección
cercana a mucosas con microbiota anaerobia habitual, como
el tubo digestivo, la cavidad bucal o el aparato genital feme-
nino. El diagnóstico muchas veces es clínico, ya que el culti-
vo suele ser complicado por la etiología mixta de los proce-
sos, por recogidas incorrectas de las muestras, por un
transporte inadecuado al laboratorio de estas y por las pro-
pias características de los anaerobios.
Los signos que acompañan a las infecciones por anaero-
bios como el olor fétido o la presencia de gas, aunque no
siempre están presentes, y la falta de respuesta a un trata-
miento antibiótico hace pensar en la presencia de ellos.
En los casos en los que se sospecha bacteriemia o se pue-
den tomar biopsias de zonas normalmente estériles, el culti-
vo tiene mucha utilidad.
El cultivo, por otra parte, es muy importante por el au-
mento de resistencia antibiótica. Se requieren estudios de
sensibilidad para comprobar la evolución de la resistencia,
sobre todo en las especies más importantes a nivel de clínica,
para establecer pautas de tratamiento empíricas adecuadas y
para comprobar la actividad de los nuevos antimicrobianos37.
La toma de muestra correcta y el transporte al laborato-
rio adecuado y rápido es fundamental si se quiere tener re-
INFECCIONES POR GÉRMENES ANAEROBIOS
sultados fiables del cultivo. Siempre se debe evitar la conta-
minación con la microbiota natural, prefiriéndose la recogida
de pus o el tejido infectado a la recogida con hisopos.
El transporte y procesamiento debe ser lo más rápido
posible, y el cultivo se realizará en medios enriquecidos, se-
lectivos y diferenciales. La tinción de Gram puede servir de
mucha ayuda diagnóstica. El cultivo de los microorganismos
anaerobios, aparte de las condiciones de toma de la muestra
y transporte ya mencionados, requiere un periodo de incuba-
ción más prolongado. Como mínimo, no se debe descartar
ningún cultivo antes de los 5 días de incubación.
La introducción de la tecnología MALDI-TOF MS
(Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight
Mass Spectrometry) ha supuesto un gran avance para la iden-
tificación de microorganismos en los servicios de microbio-
logía clínica. Existen distintos estudios que demuestran la
eficacia de MALDI-TOF MS en la identificación de bacte-
rias anaerobias38. Claramente, es el método de elección por
su fiabilidad y rapidez.
Existen casos especiales como el tétanos, donde el diag-
nóstico es fundamentalmente clínico. El diagnóstico de bo-
tulismo se basa en una buena anamnesis, dependiendo del
tipo de botulismo que se sospeche. El botulismo alimenta-
rio se confirma mediante la detección de la toxina en los
alimentos implicados, en suero, heces o en jugos gástricos
del paciente. El botulismo de las heridas se determina me-
diante un cultivo de la herida o detectando la toxina en sue-
ro o heridas. El diagnóstico rápido de la diarrea asociada a
C. difficile se ha resuelto con la introducción de pruebas
rápidas y técnicas de amplificación del ADN, detectando la
glutamato deshidrogenasa y las toxinas A y B a partir de
muestras de heces.
Tratamiento de las infecciones por
anaerobios
El tratamiento de las infecciones por anaerobios requiere
una combinación de medidas quirúrgicas y médicas. La recu-
peración del paciente depende de acciones encaminadas a
neutralizar la toxina, impedir el crecimiento del microorga-
nismo y evitar la diseminación sistémica. Las nuevas técnicas
de imagen facilitan el drenaje de los abscesos o desbrida-
miento de los tejidos necróticos, necesario en el manejo clí-
nico de este tipo de infecciones, junto con una terapia anti-
microbiana apropiada.
La elección del antibiótico en el tratamiento empírico
debe tener en cuenta varias cosas: cubrir bacterias aerobias y
anaerobias, debido generalmente a la etiología mixta de estas
infecciones, que alcance la concentración adecuada en el lu-
gar de la infección, que induzca poca o ninguna resistencia y
que tenga poca toxicidad y gran estabilidad.
Generalmente, el tratamiento inicial es empírico, debido
a la lentitud de crecimiento de los microorganismos anaero-
bios que hace que haya que esperar varios días para tener un
antibiograma. El antibiótico elegido dependerá de los datos
de resistencia y sensibilidad de la zona o del hospital del mi-
croorganismo implicado en el proceso infeccioso con más
frecuencia.
Medicine. 2018;12(51):2991-9 2997
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)
La resistencia de las bacterias anaerobias frente a los an-
timicrobianos es creciente y puede ocasionar problemas te-
rapéuticos de difícil abordaje. En los casos de multirresisten-
cia, las pruebas de sensibilidad determinan el fármaco de
elección. Las especies de Bacteroides y Parabacteroides son las
que mayor problema presentan39.
Generalmente, carbapenem, piperacilina-tazobactam o
metronidazol, asociado a un antibiótico con actividad frente
a microorganismos aerobios, sigue siendo el tratamiento más
apropiado. Metronidazol es hoy en día el fármaco de elec-
ción, salvo para tratar infecciones por cocos Gram positivos
que son resistentes y bacilos Gram positivos no esporula-
dos que son poco sensibles40.
Las bacterias anaerobias poseen resistencia intrínseca a
algunos antimicrobianos, como a los aminoglucósidos y a los
monobactámicos, y las primeras quinolonas presentan poca
actividad. Ha aumentado la resistencia a penicilina G, clinda-
micina, cefoxitina, amoxicilina-clavulánico y moxifloxacino,
por lo que estos fármacos no deben emplearse como terapia
empírica. Tigeciclina y linezolid son alternativas en casos de
resistencia.
Hay pocos estudios de nuevas moléculas frente a anaero-
bios. Ranbezolid es una oxazolidinona con buena actividad
frente anaerobios incluido B. fragilis. El tratamiento de la
diarrea asociada a C. difficile, evitando las recurrencias, es un
tema muy discutido actualmente. Se están utilizando nuevos
fármacos como fidaxomicina, que produce menos alteración
de la flora intestinal y es tan eficaz como vancomicina, inhi-
biendo la producción de toxina in vitro41,42 y, por otro lado,
está siendo muy estudiado el trasplante de heces como alter-
nativa a los fármacos en las recurrencias.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔
1. rr Betriu C. Picazo JJ. El papel de los anaerobios en patología in-
fecciosa. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:141-3.
✔
2. rr García-Sánchez JE, García-Sánchez E, Martín del Rey A, Gar-
cía-Merino E. Las bacterias anaerobias 150 años después de su des-
cubrimiento por Pasteur. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2015;33(2):119-28.
✔
3. Tally FP, Stewart PR, Sutter VL, Rosenblatt JE. Oxygen tolerance of
fresh clinical anaerobic bacteria. J Clin Microbiol. 1975;1:161-4.
✔
4. Hentges DJ. The anaerobic microflora of the human body. Clin Infect
Dis. 1993;16Suppl4:S175-80.
5. r Winn WC, Allen SD, Janda WM, Koneman EW, Procop GW, Paul C.
Schrenckenberger PC, et al. Koneman Diagnóstico microbiológico.
Madrid: Editorial Médica Panamericana S.A.; 2008. p. 849.
✔
6. Peeters B, Magerman K, Waumans L, Cartuyvels R. Laboratory survey
and literature review of anaerobic bacteriology: foundations of a clini-
cally orientated and evidence-based workup for anaerobic cultures. Diagn
Microbiol Infect Dis. 2016;86:15-22.
2998 Medicine. 2018;12(51):2991-9
7. Couturier MR, Slechta ES, Goulston C, Fisher MA, Hanson KE. Lepto-
trichia bacteremia in patients receiving high-dose chemotherapy. J Clin
Microbiol. 2012;50:1228-32.
8. Sakamoto M, Suzuki N, Matsunaga K, Koshihara K, Seki M, Komiya H,
et al. Parabacteroides gordonii sp. nov., isolated from human blood cultures.
Int J Syst Evol Microbiol. 2009;59:2843-7.
9. Al Malsama M, Raoult D, Roux V. Phocaeicola abscessus sp. nov., an anaero-
bic bacterium isolated from a human brain abscess sample. Int J Syst Evol
Microbiol. 2009;59:2232-7.
10. Summanen PH, Lawson PA, Finegold SM. Porphyromonas bennonis sp.
nov., isolated from human clinical specimens. Int J Syst Evol Microbiol.
2009;59:1727-32.
11. Predari SC, de Paulis AN, Bertona E, Guevara Nuñez D, Suárez JP, Cas-
tello L. Anaerobiospirillum succiniproducens and Desulfovibrio desulfuricans in 2
cases of insidious bacteremia. Rev Argent Miccrobiol. 2017;49(2):146-52.
12. Alonso BL, Irigoyen von Sierakowski A, Sáez Nieto JA, Rosel AB. First
report of human infection by Chritensenella minuta, a gram-negative,
strickly anaerobic road that inhabits the human intestine. Anaerobe.
2017;44:124-5.
13. Park JE, Park SY, Song DJ, Huh HJ, Ki CS, Peck KR, et al. A case of
Bacteroides pyogenes bacteremia secondary to liver abscess. Anaerobe
2017;42:78-80.
14. Marchandin H, Teyssier C, Campos J, Jean-Pierre H, Roger F, Gay B, et
al. Negativicoccus succinivorans gen. nov., sp. nov., isolated from human
clinical samples, emended description of the family Veillonellaceae and de-
scription of Negativicutes classis nov., Selenomonadales ord. nov. and Acid-
aminococcaceae fam. nov. in the bacterial phylum Firmicutes. Int J Syst
Evol Microbiol. 2010;60:1271-9.
15. Church DL, Simmono KE, Sporina J, Lloyd T, Gregson DB. Identifica-
tion by 16S rRNA gene sequencing of Negativicoccus succinivorans recov-
ered from the blood of a patient with hemochromatosis and pancreatitis.
J Clin Microbiol. 2011;49:3082-4.
16. Versalovic J, Caroll KC, Funke J, Jorgensen JH, Landry ML, Wamock
DW. Manual of clinical microbiology. 10ª ed. Washington: ASM Press;
2011.
✔
17. Bassa A, García-Gasalla M, Losada IA, Payeras A, Pareja A, Garau M, et
al. Bacteriemia por anaerobios estrictos: estudio de 68 pacientes. Enferm
Infecc Microbiol Clin. 2010;28:144-9.
✔
18. Quesada-Gómez C. Infecciones en humanos por bacterias anaerobias del
género Bacteroides: actualización en aspectos taxonómicos, bioquímicos,
inmunoloógicos, patogénicos y clínicos. Rev Biomed. 2010;21:89-96.
19. Ogawa T, Asai Y, Hashimoto M, Takeuchi O, Kurita T, Yoshikai Y, et al.
Cell activation by Porphyromonas gingivalis lipid A molecule through Toll-
like receptor 4- and myeloid differentiation factor 88-dependent signal-
ing pathway. Int Immunol. 2002;14:1325-32.
✔
20. Roberts GL. Fusobacterial infections: an underestimated threat. Br J
Biomed Sci. 2000;57:156-62.
21. Carlier JP, Bedora-Faure M, K’ouas G, Alauzet C, Mory F. Proposal to
unify Clostridium orbiscindens and Eubacterium plautii, with description of
Flavonifractor plautii gen. nov., comb. nov., and reassignment of Bacteroides
capillosus to Pseudoflavonifractor capillosus gen. nov., comb.nov. Int J Syst
Evol Miocrobiol. 2010;60:585-90.
22. Cotta MA, Whitehead TR, Falsen E, Moore E, Lawson PA. Robinsoniella
peoriensis gen., nov., sp. nov., isolated from a swine-manure storage pit and
human clinical source. Int J Syst Evol Microbiol. 2009;59:150-5.
✔
23. Larsen T, Fiehn NE. Dental biofilm infection-an update. APMIS.
2017;125(4):376-84.
✔
24. Chirinos JA, Lichstein DM, García J. The evolution of Lemierre syn-
drome: report of 2 cases and review of the literature. Medicine.
2002;81:458-65.
✔
25. Bartlett JG. Anaerobic bacteria infections of the lung and pleural space.
Clin Infect Dis. 1993;16Suppl:S248-55.
✔
26. Levison ME. Anaerobic pleuropulmonary infection. Curr Opin Infect
Dis. 2001;14:187-91.
27. Wu S, Shin J, Zhang G, Cohen M, Franco A, Sears CL. The Bacteroides
fragilis toxin binds to a specific intestinal epithelial cell receptor. Infect
Immunity. 2006;74:5382-90.
✔
28. Eschenbach DA. Bacterial vaginosis and anaerobes in obstetric gyneco-
✔
logic infection. Clin Infect Dis. 1993;16Suppl:S282-7.
29. Feder HM, Jr. Bacteroides fragilis meningitis. Rev Infect Dis. 1987;9:783-6.
30. Swartz MN. Central nervous system infections. En: Finegold SM,
George WL, editors. Anaerobic infections in humans. New York: Aca-
demic Rress; 1989. p. 155-212.
✔
31. Kestler M, Muñoz P, Marín M, Goenaga MA, Idígoras Viedma P, de Alar-
cón A, et al. Endocarditis caused by anaerobic bacteria. Anerobe.
2017;47:33-8.
✔
32. Schantz EJ, Johnson EA. Botulinum toxin: The story of its development
for the treatment of human disease. Perspect Biol Med. 1997;40:317.
33. Anlar B, Yalaz K, Dizmen R. Long-term prognosis after neonatal tetanus.
Dev Med Child Neurol. 1989;31:76-80.
✔
34. Sunenshine RH, McDonald LC. Clostridium difficile-associated disease:
new challenges from an established pathogens. Cleve Clin J Med.
2006;73:187-97.
✔
35. Kelly CP, LaMont JT. Clostridium difficile-more difficult than ever.
N Eng J Med. 2008;359:1932-40.

✔
36. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, Kelly CP, Loo VG, McDonald LC,
et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in
adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of Amer-
ica (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect
Control Hosp Epidemiol. 2010;31:431-55.
37. Jousimies-Somer HR, Summanen P, Citron DM, Baron EJ, Wexler HM,
Finegold SM. Wadsworth-KTL Anaerobic bacteriology manual. 6ª ed.
Belmont, CA: Star Publishing Co.;2002.
✔
38. Rodríguez-Sánchez B, Alcalá L, Marín M, Ruiz A, Alonso E, Bouza E.
Evaluation of MALDI-TOF MS (Matrix-Assisted Laser Desorption/Ion-
ization Time-of-Flight Mass Spectrometry) for routine identification of
anaerobic bacteria. Anaerobe. 2016;42:101-7.
INFECCIONES POR GÉRMENES ANAEROBIOS
39. Treviño M, Areses P, Peñalver MD, Cortizo S, Pardo F, del Molino ML,
et al. Susceptibility trends of Bacteroides fragilis group and characteriza-
tion of carbapenemasa-producing strains by automed REP-PCR and
MALDI-TOF. Anaerobe. 2012;18:37-43.
40. Löfmark S, Edlund C, Nord CE. Metronidazole is still the drug of choice for
treatment of anaerobic infections. Clin Infect Dis. 2010;50Suppl1: S16-23.
✔
41. Tannock GW, Munro K, Taylor C, Lawley B, Young W, Byrne B, et al. A
new macrocyclic antibiotic, fidaxomicin (OPT-80), causes less alteration
to the bowel microbiota of Clostridium difficile-infected patients than does
vancomycin. Microbiology. 2010;156:3354-9.
42. Babakhani F, Bouillaut L, Sears P, Sims C, Gómez A, Soneshein AL. Fi-
daxomicin inhibits toxin production in Clostridium difficile. J Antimicrob
Chemother. 2013;68:515-22.
Medicine. 2018;12(51):2991-9 2999