ISOIMUNIZACI

ON RH
Ángela Bejarano
Alexandra Melo
Ana María Muñoz
Brayan Palechor
Camilo López

Dra. Fernanda Bravo

MD, Esp. Ginecología y Obstetricia

2021
 DEFINICION
INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un feto RH
positivo en una madre RH negativa sin que haya paso
de globulos rojos fetales a la madre y sin
sensibilización.

ISOANTICUERPOS: Anticuerpos capaces de reaccionar

contra hematíes de la misma especie pero no contra
los hematíes del individuo que los produce.

ALOINMUNIZACION: Producción de isoanticuerpos

maternos como respuesta a la exposición de
antígenos de glóbulos rojos diferentes a los propios
( Producto de la gestación).

EVENTO SENSIBILIZANTE: Todo suceso que puede

favorecer el paso de eritrocitos del producto de la
gestación a la circulación materna
 GRUPOS SANGUINEOS
Membrana celular : diferentes proteínas
responsables de los distintos tipos de sangre.
• 2 tipos de proteínas principales: A1 – A2 y B
• Los que carecen de estos genes me dan el
fenotipo O
• Dan lugar a 4 grupos sanguíneos: A,B,AB y O.
• Expresan en el cromosoma 9

Otro tipo de moléculas presentes en la membrana de

los hematíes dan lugar a diversos sistemas
sanguíneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc
 FACTOR RH
• El Rh es otra proteína que se encuentra en la
superficie de los hematíes de la mayoría de la
población (85%)
• En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 6 Ags
determinantes de la mayoría de los fenotipos:
D,d,C,c,E,e

--Si una persona tiene los genes + +, el factor Rh en la sangre

será positivo.
El antígeno D es el más inmunógeno y --Si una persona tiene los genes + -, el factor Rh en la sangre
determina a las personas Rh. El gen Rh (+) es será positivo
dominante e incluso cuando se junta con un --Si una persona tiene los genes - -, el factor Rh en la sangre
será negativo.
gen Rh negativo, el positivo prevalece
 EPIDEMIOLOGIA
Se estima que aproximadamente 15 % de las personas de piel blanca y 5 – 8
% de los afroamericanos son Rh negativo, dejando un pequeño porcentaje de
entre 1 – 2 % para los asiáticos y nativos americanos

Alrededor de 1 en 80 mujeres embarazadas tienen aloanticuerpos

confiriendo riesgo de enfermedad hemolitica del feto y recien nacido,
lo que afecta 1/300 a 1/600 nacidos vivos

Se ha descrito que en los abortos espontáneos y médicos la

isoinmunización llega a ser de 5 a 25 % respectivamente.

Entre la raza blanca, una mujer Rh (-) tiene 85% de probabilidad de

aparearse con un hombre Rh(+), 60% de los cuales son heterocigotos y
40% son homocigotos en D.

Es importante resaltar que la introducción de la profilaxis con

inmunoglobulina anti D llevó de 10 – 15 % a 0,8 -1,5 % el riesgo de
aloinmunización, lo cual demuestra el impacto positivo de esta intervención
 Etiología.

1 trimestre: 3-11%

El volumen de hemorragia fetal-materna que conduce a la aloinmunización Rh D puede ser tan

pequeño como 0,1 ml o tan grande como 30 ml
 Fisiopatología.
Hemorragia fetomaterna Se produce IgM antiD. Los
Los antígenos Rh aparecen Linfocitos B maternos linfocitos b de memoria
hacia la 6 semana de vida reconocen el RhD permanecen en reposo
embrionaria. provocando reacción esperando el siguiente
inmunológica. embarazo.

Las células plasmáticas Destrucción de eritrocitos Obstruccion venosa portal

estimuladas por RhD RhD+ -> anemia fetal. y umbilical -> alteracion
producen IgG antiD que Hemolisis  Insuficiencia hepatica ->
atraviesa la placenta. medular + aumento de SRE hipoalbuminemia
 Fisiopatología.
Eritroblastosis fetal
• Resultado final de la destrucción progresiva de los
glóbulos rojos.
• Hallazgos ecográficos progresivos de hidropesía fetal:
polihidramnios, placentomegalia, hepatomegalia y
derrames pericárdicos, ascitis, edema del cuero
cabelludo, derrames pleurales y oligohidramnios

Enfermedad hemolítica del RN.

• Espectro de la enfermedad varía desde anemia
hemolítica leve y autolimitada hasta hidropesía fetal
potencialmente mortal.
• Frotis de sangre periférica de lactante isoinmunizado Rh:
anemia, reticulocitosis y macrocitosis
Fisiopatología.
 DIAGNÓSTICO
Control prenatal Número de partos previos, antecedente de
profilaxis anti-D, transfusiones, fototerapia en
-- Hemoclasificacion: RH NEGATIVO previos RN, morbimortalidad por hemolisis.

COOMBS INDIRECTO Bajo riesgo: títulos < 1:16 y sin

Durante todo el embarazo, a la
semana 28, en el posparto y
en las siguientes 72 horas
posteriores a cualquier evento
sensibilizante.
• < 1:08 negativo --- Coombs
indirecto cada mes.
• >1:08 -1:32 --- Punto critico
• 1:128 --- Punto corte para
riesgo de anemia fetal
antecedentes de riesgo
Alto riesgo : títulos ≥ 1:16 o
antecedentes de riesgo:
- Muerte fetal por aloinmunización,
- Hidrops fetalis en gestación previa,
- Anemia fetal/neonatal grave
Tecnicas de diagnóstico de Rh fetal
* No Invasivas
Determinacion de ADN fetal en plasma materno:
Se puede realizar <28 ss y después cada semana.

Ecografía fetal:
Detecta el agrandamiento de órganos o acumulación de liquido.

Estudio Doppler
 ECOGRAFIA FETAL
• Diámetro vena umbilical: Solo aumenta en hidropesía avanzada.
• Grosor placentario: mayor de 3 cm signo precoz de hidropesía.
• Hepatoesplenomegalia: Dato tardío para el dx de anemia fetal
• Doble halo cefálico
• Metria cardiaca fetal: Diámetro del tracto de salida de vasos
cardiacos e índice cardiotorácico como indicadores de
cardiomegalia.
 ESTUDIO DOPPLER + CIRCULACION CEREBRAL

• Los cambios hemodinámicos para compensar la

anemia producen redistribución hacia órganos
vitales y debido a menor viscosidad, mayor
velocidad de flujo. -> Mayores de 1.5 (MoM).
• Aumento de la velocidad máxima de la arteria
cerebral fetal (ACM). La correlación entre flujo
sanguíneo y anemia fetal es mejor cuando
Hb<10mg/dl.
 MONITORIZACION DE FCF FETAL
Se correlacionan ritmos sinusoidales
Patrón sinusoidal --- de mas de 5 min con valores de Hb
<7mg/dl
Tecnicas de diagnostico de Rh fetal
-Invasivas
1. Amniocentesis: cantidad de bilirrubina
en LA, como medida indirecta del grado
de hemolisis.
2. Cordocentesis: Evalua el grado de
anemia fetal, utilidad dx y de
tratamiento transfusional.
AMNIOCENTESIS – CURVA DE LILEY

S: 75%-76%
E: 50%-77%
VPP : 53%-73%
VPN: 73%-79%

Se obtienen 10 ml de liquido amniótico,

el valor obtenido en bilirrubina debe
correlacionarse con edad y diagrama de
Liley.
 PREVENCIÓN

• La incidencia de aloinmunización Rh sin profilaxis anti-

D después de 2 partos es aproximadamente del 15%
que disminuye a menos del 1% con la profilaxis anti-D
prenatal y disminuye aún más a 0.1-0.3% después de
Profilaxis anti-D en el posparto inmediato.
• Resultan efectivas en más del 90 % de los casos y llevan
anti-D a una reducción de sensibilización a 2 % en el posparto
y 0,2 % si hubo aplicación a la semana 28
• Se conoce que esta no debe emplearse cuando ya la
paciente está sensibilizada, excepto si la sensibilización
ha sido a causa de otros antígenos diferentes al D.
 DOSIS

Dosis única intramuscular (IM) de 300 microgramos administrada a todas las mujeres
embarazadas no inmunizadas Rh negativas una vez a las 28-32 semanas

Dicha dosis es suficiente para producir protección para 30 mL de sangre traspasada del feto
hacia el compartimento materno.

La misma cantidad se repite poco después del parto dentro de las 72 h si el recién nacido
es Rh - positivo, Coombs directo negativo, y Coombs indirecto negativo. (si se omite, luego
hasta 28 días)
La mayoría de las pautas de consenso han recomendado 50 microgramos o 120
microgramos de inmunoglobulina anti-D hasta las 12 semanas de gestación y una dosis de
300 microgramos después de las 12 semanas de gestación
 MECANISMO DE ACCIÓN
Evita que la madre Rh negativa
La inmunoglobulina anti-D (Rho)
forme anticuerpos contra los
es un derivado policlonal de
eritrocitos Rh positivos del feto,
plasma de pacientes con títulos
que pueden pasar a la circulación
altos de anticuerpos IgG contra los
materna durante el nacimiento o
glóbulos rojos D positivos.
el aborto. 
El mecanismo por el cual la
inmunoglobulina anti-D suprime la
inmunización a Rh(D) positivo es
desconocido. Sin embargo, la
supresión puede relacionarse con
la eliminación de los eritrocitos en
la circulación antes de alcanzar los
sitios inmunocompetentes. Los
posibles mecanismos incluyen el
aclaramiento inducido por
macrófagos de glóbulos rojos
recubiertos con anti-D, regulación
a la baja de células B específicas
de antígeno y enmascaramiento
de antígeno.
 INDICACIONES
Eventos potenciales de sensibilización en mujeres con Rh D
negativo durante el embarazo

Muestreo de
Amenaza de aborto
vellosidades coriónicas, Evacuación del
espontáneo o Embarazo ectópico
amniocentesis, embarazo molar
espontáneo
cordocentesis

Interrupción
Muerte fetal
terapéutica del Hemorragia anteparto Trauma abdominal
intrauterina
embarazo
TRATAMIENTO FETAL
De acuerdo al la cuantificación de bilirrubina en
liquido amniótico y su correlación con SS, con el
nomograma de Liley hay tres posibilidades:
1. Afectación leve: conducta expectante y
controles periódicos hasta la inducción del parto
entre 36-38 SS.
2. Afectación moderada o grave: inducción del
parto o cesárea según condiciones obstétricas
tras conseguir maduración del feto.
3. Afectación grave con feto inmaduro sin
posibilidades de maduración: Transfusión fetal
intrauterina.
-Títulos altos (≥1:16) de Ac irregulares Títulos bajos (<1:16) de Ac irregulares:
-Presencia de antecedentes de alto no están asociados con enfermedad
riesgo, independiente de los Ac hemolítica fetal o neonatal.
irregulares (o Muerte fetal debida a
isoinmunización o Hidrops fetal en
embarazos anteriores o Antecedente
de anemia fetal/neonatal grave
(transfusión in útero o
exanguinotransfusión))
-Isoinmunización anti-Kell
-Isoinmunización anti-Rhc
 Transfusión Intrauterina
Anemia hemolítica severa con prematuridad con poca
probabilidad de sobrevida a la evacuación. Ultimo recurso
sin el que no sobrevivirían hasta las 34 SS inútero.

Intravascular por cordocentesis .Sangre O-, pobre en

leucocitos y negativa para marcadores infecciosos.

La cantidad depende del peso y edad gestacional  obtener

un HCTO de 40%.

Si no esta severamente anémico, la siguiente se realiza cada

2 semanas.
Si se encuentra severamente anémico o hidrópico, la mitad
de la sangre necesaria para HCTO 40% y el resto 48 h
después para evitar descompensación cardiaca.
La transfusión intrauterina está indicada cuando Hb obtenida
a través de la cordocentesis se encuentre por debajo de - 4
DE, para la edad gestacional.
Seguimiento
Nueva Cordocentesis

VS-ACM: después de una

Valoración primera transfusión se
semanal utiliza el mismo cut-off
(>1.5 MoM)

Estimación de caída de
Hto fetal en un 0.9%
diario después de 2
Valorar transfusiones y del 0.6%
Control de después de 3
realización de
VS- ACM y transfusiones.
NST a partir
Eco semanal
de las 28 sem
Finalización de la gestación en gestante
isoinmunizada de alto riesgo

• Momento exacto de finalización tendrá en cuenta el intervalo

Fetos transfundidos:
de transfusión (en base al comportamiento previo en
36-38 s
transfusiones anteriores) y las pruebas de BF

• En general a las 38 ss
Fetos no • Si existe riesgo de anemia moderada o grave (VS-ACM > 1.5
transfundidos
MoM o hidrops) a partir de las 36 ss (en EG previas)
 Vía del parto

Sospecha de anemia moderada o leve (con o sin transfusión

previa), no existe contraindicación para el parto vaginal, pero se
tendrán en cuenta: condiciones obstétricas, requiere vigilancia
con monitorización continua y control bioquímico fetal.

Sospecha de anemia fetal grave (NST no reactivo persistente o

patrón sinusoidal o presencia de hidrops): se considera la
cesárea como vía de elección.
 SITUACIONES ESPECIALES
Antecedente de hidrops fetal o muerte fetal antes de las 20
semanas

Gestación > 35 semanas con diagnóstico reciente

A partir de las 35 semanas (especialmente en diagnóstico
tardío y malos antecedentes) la VS-ACM pierde especificidad.
Se puede realizar amniocentesis y espectofotometría del
líquido amniótico a