Hepatitis alcohólica aguda

Definición
Síndrome progresivo de lesión inflamatoria relacionada con la ingestión crónica y excesiva del etanol.

 Pacientes con afecciones graves  fiebre + hepatomegalia + leucocitosis + ictericia + coagulopatías +

manifestaciones de hipertensión portal (ascitis, encefalopatía hepática, varices esofágicas).
 Pacientes con afecciones leves  asintomáticos o síntomas inespecíficos.
En los estudios microscópicos se observa:
1. Necrosis centrilobulillar de los hepatocitos.
2. Infiltración neutrofílica.
3. Megamitocrondrias.
4. Cuerpos de Mallory.
5. Depósito de colágeno en la zona 3 de Rappaport.

Acompañantes comunes de hepatitis alcohólica  Esteatosis y cirrosis hepáticas.

La HAA persistente evoluciona a cirrosis hepática si el consumo continua.
Si el consumo disminuye la hepatitis se resuelve en semanas o meses

Consumo de alcohol de riesgo  >60 g/día hombres y >40 g/día mujeres superior a 5 años.
 Riesgo x5 en ingestiones de >80g/día
 Riesgo x25 en ingestiones >160 g/día.

Fórmula para gramos de alcohol

Frecuencia y epidemiologia
 Alcohol primera causa de cirrosis en el mundo occidental.
 Causante del 44% de las 26,000 muertes por cirrosis en EUA por año.
 Edad mayor de prevalencia en abuso de etanol  20 – 60 años.
 Mujeres son las más susceptibles a lesiones hepáticas por alcohol.

Fisiopatogenia
Hay 3 sistemas enzimáticos encargados de la oxidación del etanol:

 Sistema alcohol-deshidrogenasa del citosol (ADH).

 Sistema microsomal de oxidación del etanol (MEOS).
 Sistema catalasa peroxisomal.

Sistema alcohol-deshidrogenasa del citosol (ADH)

 Metaboliza el 80% del etanol ingerido
 Conversión de etanol a acetaldehído mediante complejo NAD-NADH.
 El acetaldehído se convierte a acetato mediante la alcohol deshidrogenasa (ALDH) en la mitocondria.
 Acetato  TOXICO.

Sistema microsomal de oxidación del etanol (MEOS)

 Metaboliza el 10% del etanol ingerido.
 Conversión del etanol a acetaldehído mediante NADPH (retículo endoplásmico) y el citocromo P450 2EI.
 Libera electrones y radicales libres.

Sistema catalasa peroxisomal

 Metaboliza el 1% del etanol.
 Conversión mediante peróxido de hidrogeno como agente oxidante.
ACETATO  metabolito reactivo que lesiona las células hepáticas.
Zona más afectada  zona centrolobulillar (perivenular) conocida
como Zona 3 de Rappaport.

Mecanismos que provocan lesión celular

Daño de la membrana celular
 El etanol y acetaldehído alteran la permeabilidad y transporte de membranas celulares.
 Modifican las membranas mitocondriales  megamitocondrias.
 Alteración de los lípidos de la membrana celular actúan como neoantigenos que desencadenan respuesta
inmune y destrucción por respuesta humoral y celular

Hipermetabolismo del hepatocito

 Lesión hepática aguda es mas visible en la zona 3 (perivenular), es sensible al daño por hipoxia.
 El etanol mediante la MEOS reduce la captura de energía y altera la formación de ATP.

Estrés oxidativo (radicales libres)

 Radicales libres producidos por el metabolismo del etanol mediante catalasa peroxisomal  superóxido e
hidroperóxidos.
 Agotan las defensas hepáticas antioxidantes (selenio, cinc, Vitamina E) y provoca lesión celular.

Esteatosis
 La oxidación del etanol requiere NAD, la oxidación de los lípidos también exige NAD, por lo tanto, al agotarse el
NAD por la oxidación del etanol se inhibe la oxidación de los ácidos grasos y provoca acumulación dentro del
hepatocito.
 La acumulación sucede cuando hay ingesta de alcohol, con la abstinencia se resuelve la esteatosis.

Etapas de la lesión hepática

Esteatosis
es un proceso benigno e irreversible si se abandona el consumo de alcohol excesivo.
Si la esteatosis se extiende produce con el tiempo la ruptura de hepatocitos llenos de lípidos y provoca inflamación,
formación de granulomas y fibrosis.
Esteatohepatitis  ruptura ce hepatocitos, inflamación, granulomas y fibrosis.

Cuadro clínico
La HAA puede presentarse en el paciente no cirrótico como en el cirrótico.

Hígado no cirróticos
Se observa después de la ingesta superior a lo normal de alcohol:

 Astenia, adinamia y anorexia.

 Pérdida de peso.
 Fiebre
 Ictericia.
 Dolor en hipocondrio derecho
 Hepatomegalia.
Laboratorios  Aumento de BL directa, aumento de transaminasa sin llegar al grado de lesión (predominio AST),
puede estar elevada también la GGT y FA.
Puede estar acompañada de trombocitopenia, leucocitosis, neutrofilia y anemia.
Hígado cirrótico
Forma grave  signos de hipertensión portal, ascitis, desnutrición y encefalopatías.
Laboratorios  Aumento de BL mas que del paciente no cirrótico, hipoalbuminemia y disminución de TP.
Manifestaciones secundarias a hipertensión portal  cabeza de Medusa, esplenomegalia, asterixis, edema periférico,
alteraciones de vello corporal, ginecomastia y peritonitis espontánea.

Estudios solicitados para el diagnostico

1. BH:
o Leucocitosis neutrofílica con bandemia.
o Anemia con aumento de VCM.
o Trombocitopenia (secuestro esplénico por HT portal)
2. PFH:
o AST elevada moderadamente y ALT en limites normales o poco elevados.
o AST/ALT >1 esclarece el diagnostico de cirrosis.
o FA de forma moderada a elevada (pocas veces rebasa 500 U/L) y GGT puede estar elevada.
o Puede haber hipoalbuminemia y cambios en el TP
3. Biomarcadores serológicos:
o Proteína C reactiva
4. Estudios de imagen:
o Ultrasonido  hígado hiperecogénico y aumentado.
o TAC y MRI  detectar enfermedades adyacentes.
5. Procedimientos invasivos:
o Biopsia (percutánea o transyugular)  confirmar el Dx

Evolución y pronostico
Función discriminatoria de Maddrey (FDM)  Se basa en el TP y Bilirrubina
FDM = (4.6 x TP) + BL total/100 mL
 >32  pronóstico grave, mortalidad 50% en 30 días (se asume que solo está bajo Tx de apoyo).

Escala MELD (Model for End Stage Liver Disease)

MEDL = 9.57 (creatinina sérica) + 3.78 (bilirrubina) + 11.2 (INR) + 6.43

Medidas terapéuticas para HAA

Depende de la etapa de la enfermedad
En la etapa de esteatosis  abstinencia de etanol, eliminar fármacos que estimulan la esteatosis, disminuir dieta rica
en grasas y carbohidratos.

 Infliximab  anticuerpo monoclonal, antagonista de TNF- alfa.

 Pentoxifilina  estimula la síntesis de proteínas y reparación celular.
 Insulina y glucagón  promueve reparación celular y regeneración.
 Colquicina  interfiere con el transporte y movimiento de colágeno e inhibe la fibrogénesis.
 Glucocorticoides  inhiben la respuesta inmune inflamatoria.