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DIAGNÓSTICO PRINCIPAL (Revisión Bibliográfica):

1. Hepatopatía Alcohólica (HA)


El alcohol es una toxina hepática directa. Del 10 - 20% de alcohólicos desarrollan
una hepatitis alcohólica, siendo esta más frecuente en hombres que en mujeres;
sin embargo estas tienen una mayor susceptibilidad padecerla por menores
cantidades de consumo de alcohol. Algunas veces puede presentarse como una
enfermedad por factor hereditario y depende del Sistema Inmune de cada
individuo. Se presenta mayormente en personas entre los 40 y 50 años de
edad. La hepatitis alcohólica se origina por la ingesta abundante de etanol,
aunado a un consumo del mismo por tiempo prolongado; se puede manifestar
por esteatosis moderada a severa; en general, esta última con elevado índice de
mortalidad. Varios órganos son capaces de metabolizar el etanol; sin embargo, el
hígado es el que posee los sistemas enzimáticos más específicos. Dentro de la
fisiopatología, el Factor de Necrosis Tumoral alfa juega un papel importante en el
desarrollo del daño hepático inducido por etanol. (1, 2, 3)
a. Metabolismo Alcohólico
El etanol se metaboliza fundamentalmente por oxidación,
transformándose en acetaldehido. En las situaciones de consumo oral, las
más habituales, este proceso acontece principalmente en el hígado y se
halla fundamentalmente mediado por la enzima alcohol deshidrogenasa
(ADH). Esta enzima cataliza la conversión reversible de los alcoholes a sus
correspondientes aldehidos y cetonas utilizando NAD (Nicotinamida-
Adenina-Dinucleótido) como cofactor:

Alcohol + NAD = Aldehido (Cetona) + NADH + H+

Existen también otros dos sistemas enzimáticos hepáticos que posibilitan


esta misma reacción y que adquieren relevancia ante niveles muy elevados
de alcohol o alguna deficiencia en el sistema principal. Estos dos sistemas
son el llamado sistema microsomal oxidativo del etanol (MEOS) y el
mediado por el complejo catalasa-peróxido de hidrógeno (Compuesto I).
En un segundo paso el acetaldehído producido es metabolizado a acetato
principalmente por la aldehído deshidrogenasa hepática. Asimismo,
existen indicios claros de la existencia de un metabolismo oxidativo
extrahepático del etanol en diferentes órganos corporales tales como el
corazón, el estómago, los riñones y el cerebro. Este metabolismo está
mediado por uno o más de los sistemas enzimáticos localizados en el
hígado.

La ADH metaboliza el 80% de la cantidad total de etanol, formando


acetaldehído. Simultáneamente hay reducción del cofactor NAD a NADH.
El acetaldehído es convertido en acetato a nivel mitocondrial por la enzima
acetaldehído-deshidrogenasa (ALDH). El acetaldehído es un metabolito
altamente tóxico. Durante el consumo crónico del alcohol, la actividad de
la ADH origina exceso de NADH, alterándose el equilibrio REDOX. Este
cambio en el potencial electroquímico origina hiperlactacidemia, cetosis,
aumento en la concentración de ceglicerofosfato, y deterioro del ciclo del
ácido cítrico. Asimismo, el exceso de NADH favorece la acción de la xantin
oxidasa, que durante la degradación de las purinas libera radicales libres
de oxígeno; este hecho es la base del daño inducido por el etanol. Durante
el consumo crónico de alcohol hay gran actividad del sistema MEOS, el
cual metaboliza hasta el 10% del etanol ingerido. Esto se debe a la
inducción del citocromo P450, que libera electrones incrementando aún
más la formación de radicales libres de oxígeno. En condiciones normales
o fisiológicas, la catalasa metaboliza menos del 1% del etanol. (1, 2, 4)
b. Anatomía Patológica
El hígado graso, la hepatitis alcohólica y la cirrosis suelen considerarse
manifestaciones diferentes y progresivas de la hepatopatía alcohólica. No
obstante, sus características suelen superponerse.
i. El hígado graso (esteatosis) es la consecuencia inicial más frecuente
del consumo excesivo de alcohol y puede ser reversible. Los lípidos
macrovesiculares se acumulan en grandes gotas de triglicéridos y
desplazan al núcleo del hepatocito, en forma más notable en los
hepatocitos perivenulares. Luego, el hígado se agranda.
ii. La hepatitis alcohólica (esteatohepatitis) es una combinación del
hígado graso, la inflamación hepática generalizada y la necrosis hepática (a
menudo localizada) con diversos grados de gravedad. Los hepatocitos
dañados se presentan tumefactos con citoplasma granular (degeneración
balonizante) o contienen proteína fibrilar en el citoplasma (cuerpos de
Mallory o hialinos alcohólicos). Varios hepatocitos dañados sufren
necrosis. El diámetro de los sinusoides y las vénulas terminales hepáticas
se reduce.
iii. La cirrosis alcohólica es una hepatopatía avanzada caracterizada
por fibrosis amplia que compromete la estructura hepática normal. La
cantidad de grasa en el hígado es variable. Puede coexistir con hepatitis
alcohólica. El débil intento compensador de la regeneración hepática
produce nódulos relativamente pequeños (cirrosis micronodular). Como
consecuencia, el tamaño del hígado suele disminuir. Con el paso del
tiempo y aunque el paciente deje de consumir alcohol, la fibrosis forma
bandas anchas, que separan el tejido hepático en nódulos grandes. (5)
c. Clasificación Histopatológica:
i. Hepatitis alcohólica mínima: Se caracteriza por la presencia de
degeneración balonante con necrosis de algunos hepatocitos. Hay escasos
cuerpos de Mallory e infiltración leucocitaria leve.
“Esteatosis Hepática: Infiltración grasa leve en el área perivenular (VC=Vena Central).
La esteatosis de la Hepatopatía Alcohólica no muestra características específicas.”
ii. Hepatitis alcohólica florida: En estos casos hay marcada
degeneración balonante con necrosis parenquimal confluente y
compromiso de la mayoría de las zonas centrolobulillares. La reacción
inflamatoria es intensa a base de neutrófilos y hay hiperplasia de las
células de Kuffper. Generalmente hay presencia de cuerpos de Mallory y
fibrosis alrededor de los hepatocitos balonados y degenerados.

“Hepatitis Alcohólica: Hepatocito degenerado conteniendo un cuerpo de Mallory (CM),


rodeado de neutrófilos (flechas). Los cuerpos de Mallory no son específicos de
Hepatopatía Alcohólica, pero su presencia asociada a infiltrado de neutrófilos en el área
centrolobulillar, es prácticamente diagnóstico de Hepatitis Alcohólica.”
iii. Hepatitis alcohólica severa: Se caracteriza por afectación intensa
de la zona perivenular, con formación de puentes necróticos centro-
centrales y centro-portales. En casos severos la necrosis celular origina
áreas de colapso, con formación de puentes fibróticos. La denominada
necrosis hialina esclerosante se observa en casos extremos como resultado
de pérdida masiva de hepatocitos.
“Hepatitis Alcohólica severa: Vista a bajo aumento del área centrolobulillar mostrando
una cicatriz pálida central (CC). Los Hepatocitos adyacentes contienen cuerpos de
Mallory(punta de flecha), así como vacuolas grasas (G). Se observan además
numerosos neutrófilos (flechas).”
iv. En fases avanzadas hay desorganización de la arquitectura hepática,
quedando el parénquima rodeado de puentes necróticos.

“Fibrosis en hepatitis alcohólica severa. Es difícil identificar la vena centrolobulillar


(VC) en el centr de la cicatriz (SC). Hay fibrosis perisinusoidal (flechas, he=hepatocito;
sin=sinusoide), que adopta la imagen de "malla de alambre" en el área que ha
colapsado (punta de flecha). Tinción para reticulina (Método de Gordon y Sweet).”
(6)
d. Manifestaciones Clínicas
Puede no haber síntomas o los síntomas pueden presentarse lentamente.
Esto depende de qué tan bien esté funcionando el hígado. Los síntomas
tienden a ser peores después de un período de consumo excesivo de
alcohol.
Los primeros síntomas son:

 Pérdida de energía
 Poco apetito y pérdida de peso
 Náuseas
 Dolor estomacal
 Vasos sanguíneos pequeños y rojos en forma de araña en la piel
Conforme el funcionamiento del hígado empeora, los síntomas pueden
incluir:

 Acumulación de líquido en las piernas (edema) y en el abdomen


(ascitis)
 Color amarillo en la piel, las membranas mucosas o los ojos
(ictericia)
 Enrojecimiento en las palmas de las manos
 En los hombres, impotencia, encogimiento de los testículos e
hinchazón de los pechos
 Propensión a la formación de hematomas y sangrado anormal
 Confusión o problemas para pensar
 Heces de color pálido o color arcilla (7)
e. Medios Diagnósticos
La hepatitis alcohólica es un síndrome pobremente definido donde se
asocian una variedad de síntomas y signos. La presencia de anorexia,
fatiga, letargia, dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho, se han
descrito como síntomas frecuentes. La ictericia se presenta en un 10-15%
de casos. Aproximadamente el 60% de pacientes con hepatitis alcohólica
leve o moderada no presentan sintomatología.

La hepatitis alcohólica severa se caracteriza por la presencia de


leucocitosis marcada, fiebre e ictericia e incluso puede presentarse como
un cuadro de falla hepática aguda. La presencia de encefalopatía es difícil
de evaluar, pues debe considerarse en el diagnóstico diferencial
deficiencias nutricionales y daño encefálico producido por el alcohol
(Wernicke-Korsakoff).

La presencia de insuficiencia renal, que empeora el pronóstico, puede


deberse a sepsis, uso de drogas nefrotóxicas, hipovolemia o a la presencia
del síndrome hepatorrenal.
Se ha reportado mayor incidencia de infecciones por bacterias Gram-
negativas, siendo los bajos niveles de complemento y la reducida
capacidad de opsonización los principales defectos inmunológicos.

En ausencia de un diagnóstico histológico definitivo, el diagnóstico clínico


de la hepatitis alcohólica aguda se basa en los siguientes parámetros:
 Historia de ingesta crónica de alcohol (80 g/día en varones o de 60
g/día en las mujeres).
 Hepatomegalia.
 Bilirrubina sérica mayor de 80 umol/l.
 Prolongación del tiempo de protrombina.
 Aumento en el nivel sérico de transaminasa glutámico oxalacética
(aunque no guarda relación con la severidad del daño).
Otros hallazgos que contribuyen al diagnóstico son:
 Fiebre.
 Leucocitosis en ausencia de infección.
 Elevación de garrimaglutamiltranspeptidasa (GGT).
 Relación TGO/TGP por encima de 2.
 Presencia de ascitis.
 Presencia de encefalopatía.
 Esteatosis o cambios compatibles con hepatopatía difusa,
diagnosticados por ultrasonografía.

La alteración de las pruebas de función hepática no tienen relación con la


severidad del daño hepático. Sin embargo, se ha descrito que los niveles de
garrimaglutamil transpeptidasa disminuyen rápidamente en la primera
semana de abstinencia. Es importante mencionar que un 60% de pacientes
con hepatopatía alcohólica crónica tienen aumento de la inmunoglobulina
A (3 veces por encima del valor normal). Los niveles séricos de creatinina y
urea, así como el nivel de sodio urinario van a ser de utilidad para
determinar si hay insuficiencia renal asociada. (5)
f. Tratamiento
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: Algunas actividades que puede hacer
para ayudar a cuidar su enfermedad hepática son:

 Dejar de consumir alcohol.


 Comer una dieta saludable baja en sal.
 Recibir vacunas para enfermedades como la influenza, hepatitis A y
hepatitis B, y neumonía neumocócica.
 Hablar con su proveedor acerca de todas los medicamentos que
toma, incluso hierbas y suplementos, y medicamentos de venta
libre.

MEDICAMENTOS POR PARTE DE SU MÉDICO:

 "Pastillas de agua" (diuréticos) para eliminar el líquido acumulado


 Vitamina K o productos de la sangre para prevenir sangrado
excesivo
 Medicamentos para la confusión mental
 Antibióticos para las infecciones

OTROS TRATAMIENTOS:

 Tratamientos endoscópicos para las venas ensanchadas en el


esófago (várices esofágicas)
 Eliminación del líquido del abdomen (paracentesis)
 Colocación de una derivación portosistémica intrahepática
transyugular (TIPS) para restablecer el flujo sanguíneo en el hígado

Cuando la cirrosis progresa a enfermedad hepática en etapa terminal, se


puede necesitar un trasplante de hígado. (7)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Robbins S, Cotran RS, Kumar V, Collins T. Hígado y vesícula biliar; Efectos del
alcohol; Hepatopatía alcohólica. En: Patología Estructural y Funcional. 9 ed.
Madrid: ELSEVIER SAUNDERS, 2015; P. 417-419, 842 - 843.
2. Higuera de la Tijera M, Pérez Hernández J, Caamaño A. Hepatitis Alcohólica
[Internet]. 4ta ed. México: HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO; 2009 [citado 12
May 2018]. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gral/hg-
2009/hg094h.pdf
3. Cabezas J. Hepatitis Alcohólica [Internet]. España: Asociación Española para el
Estudio del Hígado; 2017 [citado 12 May 2018]. Disponible en: http://aeeh.es/wp-
content/uploads/2017/11/2017-11-11_AlcHep.pdf
4. Aragón C, Miquel M, Correa M, Sanchis-Segura C. Alcohol y Metabolismo
Humano [Internet]. 1a ed. España: Universitat Jaume I. Castelló; 2002 [citado 12
May 2018]. Disponible en: http://file:///C:/Users/ruths157/Downloads/541-1043-1-
SM.pdf
5. Orfanidis N. Hepatopatía Alcohólica [Internet]. MANUAL MSD. 2018 [citado 12
May 2018]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-hep%C3%A1ticos-y-
biliares/hepatopat%C3%ADa-alcoh%C3%B3lica/hepatopat%C3%ADa-
alcoh%C3%B3lica
6. M D, N R. Hepatitis Alcohólica. Revista de Gastroenterología del Perú [Internet].
1998 [citado 12 May 2018];18(2). Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/gastro/vol_18n2/hepatitis_alcoholica.htm
Philips M. Enfermedad Hepática Alcohólica [Internet]. MedlinePlus. 2018 [citado 12 May 2018].
Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000281.htm