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ENFERMEDAD INFLAMATORIA HEPÁTICA

SEPTIEMBRE 28/2015

Cómo debemos evaluar al hepatocito?


1. Integridad del hepatocito:
a. Enzimas citosólicas hepatocelulares.
i. AST- Aspartato amino transferasa sérica. GOT
ii. ALT- Alanina amino transferasa sérica GPT
iii. LDH- Lactato- deshidrogenasa sérica

2. Función hepatocitaria:
a. Proteínas segregadas a la sangre.
i. Albúmina sérica
ii. Tiempo de protrombina (Factores V, VII, X, protrombina, fibrinógeno).

3. Función de la excreción biliar:


a. Sustancias secretadas por la bilis
i. Bilirrubina
b. Enzimas citoplasmáticas (por daño de canalículos biliares)
i. Fosfatasa alcalina sérica.

*Si estamos pensando en infecciones virales/bacterianas tendremos que buscar antígenos.

Las principales características clínicas que encontraremos serán demasiado inespecíficas y


generales sin importancia de la etiología.
 Ictericia
 Pruebas de función hepática alterada
 La mayoría de pacientes: presentan dolor abdominal (distención de la cápsula de Gleason),
relacionado con hepatomegalia.
 Alteración del color de heces y orina
 Trastornos de la coagulación

HEPATITIS ALCOHÓLICA
Acá lo que ocurre es que hay una destrucción del hepatocito y una respuesta inflamatoria. Esta
última hace que no solo vayamos a encontrar esta inflamación a nivel hepático sino que podremos
llegar a encontrar hasta síntomas clínicos que me manifiesten esto. El hecho de que ocurra
proceso inflamatorio, hace que cada vez que se consuma alcohol se destruirán células, entonces
esto será algo progresivo. Además de esto va a empezar una lesión de células del parénquima
(Células estrelladas, fusiformes, fibroblastos)

Esteatosis Esteato-hepatitis (no siempre necesita de la esteatosis)  Destrucción del hepatocito


y estroma Fibrosis Cirrosis.

Micro: zonas de apoptosis, necrosis

HÍGADO GRASO: Es el exceso de acumulo de grasa dentro del hepatocito, que hace que el
hepatocito cambie su morfología y se caracterice por la existencia de micro y macrovacuolas
grasas que se debe principalmente a la ingesta de alcohol, pero lo podemos dividir en:
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 Alcohólico: Asociado con ingesta crónica persistente del consumo de alcohol por un
tiempo prolongado.
Lo que ocurre es que el alcohol hace que se altere el metabolismo oxidativo del
hepatocito, entonces las enzimas hepáticas (de transporte, etc) se alteran y las grasas que
llegan al hígado no serán capaces de ser metabolizadas.

Es un proceso reversible. Al dejar la ingesta, el hepatocito revierte su función.


 No todos los pacientes que toman demasiada cantidad de alcohol terminan
necesariamente en cirrosis, pero si pueden presentar eventos de esteatosis y de
esteatohepatitis.

 No alcohólico: La esteatosis no es exclusiva del alcohol, puede ser por: diabetes tipo 2,
obesidad, sedentarismo, acción de ciertos fármacos, trastornos relacionados con dieta,
desnutrición, síndrome metabólico, hipertrigliceridemia, etc.
El hígado paulatinamente entra en un proceso de alteración y puede terminar en cirrosis,
sin que la causa sea el alcohol.

Si hay grasa, inflamación y daño en las células, es la esteatohepatitis.


Si hay grasa sin inflamación y daño, es hígado graso o esteatosis.

Epidemiología:
 Prevalencia:
 Hasta el 74% en obesos
 Obesidad: IMC >30
 Inclusive con IMC <30 pero con patrón de obesidad central Circunferencia
abdominal >102 cms
 Sexo:
 > Hombres y mujeres postmenopáusicas
 < Incidencia en mujeres con hormona liberadora de tirotropina (TRH)

Hablando de hígado graso no alcohólico, dentro de las enfermedades importantes están:


 Diabetes mellitus tipo ll:
 50% tienen esteatosis hepática
 Pacientes con DM + obesidad:
o 100% algún grado de esteatosis
o 50% esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)
o 19% cirrosis

 Dislipidemias:
 Hipertrigliceridemia hallazgo más frecuente en pacientes con hígado graso no
alcohólico (HGNA)
 2/3 de pacientes dislipidemicos tienen aminotransferasas elevadas, estas nos
representan la integridad del hepatocito
 Pacientes con TGs >200 mg/dl tienen 3 veces más riesgo de tener HGNA
 HDL <35 mg/dl tiene doble riesgo de HGNA
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Factores de riesgo:
 Todos los que hemos mencionado anteriormente, sedentarismo, obesidad, diabetes,
hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, síndrome metabólico.
 Los medicamentos también tienen que ver ya que estos se metabolizan a nivel del
hígado, entonces ellos pueden alterar la funcionalidad, por eso la mayoría de
medicamentos dentro de las contraindicaciones mencionan la insuficiencia hepática.
 Antecedentes de enfermedades por virus hepatotróficos (Hepatitis viral).

Mecanismos patogénicos:
 Trastornos metabólicos intrínsecos en el hepatocito : Aumento en la síntesis mitocondrial
de ácidos grasos o disminución en la oxidación de los mismos. Existe un problema en el
metabolismo de la grasa y esto lleva a un acumulo de ésta y empieza a aparecer en el
hepatocito la vacuola de grasa. Es un trastorno directo en la célula hepática.
 Alteración en el aporte - secreción de lípidos en el hígado:
o Aumento de la cantidad de ácidos grasos procedentes de la dieta liberados hacia
el hígado (quilomicrones)
o Disminución de transporte de TAGs desde el higado hacia el exterior.
o Exceso de carbohidratos liberados hacia el hígado A nivel hepático los CHOs se
transforman en grasa

Clínica esteatosis:
 Pueden pasar asintomáticos- 75%
 Debilidad- 75%
 Dolor leve en hígado- 48%
 Edema- 10%
 Prurito- 5%. Asociado con los cuadros de depósito de la bilirrubina en la superficie
cutánea.
 Sangrado digestivo- 2%
 Ascitis- 2%

Examen físico de esteatosis:


 Hepatomegalia- 70%. No es tan dolorosa porque ha sido progresivo, la cápsula se ha
extendido gradualmente.
 Normal- 25%
 Signos de enf. Hepática- 10%
 Ojos amarillos- 3%
 Esplenomegalia- 2%
 Líquido en abdomen- 2%

Laboratorio:
 Hígado graso:
 AST, ALT, FA normales Indican la integridad del hepatocito
 Bilirrubina, Albúmina, TP normales Indican la funcionalidad del hepatocito
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 Se debe hacer una ecografía, generalmente se hace es por otro problema y


accidentalmente se observa el hígado con cambios de hipoecoicidad que sugieren
la existencia de un hígado graso.

 Esteatohepatitis:
 AST elevaciones variables
 ALT elevaciones variables Dependiendo de la cantidad de
 FA elevaciones variables hepatocitos lesionados.
 Bilirrubina, albúmina y TP se alteran en estadios finales.

Morfología:
Macro: Hígado amarillento, de aspecto oleoso.

Micro: Hepatocito lleno de unas vacuolas que son sustancia grasa. El citoplasma de estos
hepatocitos es reemplazado por el cúmulo de grasas. Dependiendo del tamaño de las vacuolas
serán micro o macro vacuolas, normalmente en el HGNA las vacuolas son pequeñas y van
aumentando hasta formar macrovacuolas, tienden a ser predominantemente microvacuolas.
El hígado graso se va a expresar de forma difusa en todos los lóbulos.

En algunos casos puede haber Colestasis (estancamiento de la bilis por disminución de su


excreción) Intracanalicular o extra-canalicular.
Lo que ocurre es que por alguna u otra causa el hígado no es capaz de metabolizar las grasas que
llegan, acá estaría afectada la función hepática.

*Colestasis: asociado con presencia de cálculos, fibrosis, etc.

Historia natural de hígado graso:


1. Esteatosis
2. Hepatocito se llena de microvacuolas de grasa.
3. Hepatocito se puede estallar y se liberan sustancias que atraen células inflamatorias.
4. Esteatohepatitis Acá aparecen trastornos más evidentes, nauseas, vómitos, dolor.
5. Cirrosis
 La esteatohepatitis es reversible en relación al hígado graso alcohólico, se quita el
estímulo del trago y todo se recupera.
 En el hígado graso no alcohólico lo más importante es manejar los niveles de
azúcar y lípidos y en cualquier momento este puede terminar en esteatohepatitis
y cirrosis.

Alteraciones histológicas:
 La biopsia no es imprescindible
 Hallazgos similares a EHNA
 Esteatosis: Infiltración grasa central
 Esteatohepatitis: Inflamación añadida
o Degeneración balonizante del hepatocito
o Hialina de Mallory (como CBP, Wilson, Amiodarona)
o Infiltración por PMN
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 Fibrosis: Si se presenta necrosis y la inflamación continua


o Fibrosis central perivenular
o Fibrosis perihepatocitaria (chicken – wire)
 Cirrosis: Cuando empiezan a confluir las zonas de necrosis
o Nódulos (micronodular) y fibrosis

Tratamiento:
 Dieta Ingesta de frutas y verduras, disminución de consumo de grasas trans,
azucares refinadas.
 Ejercicio
 Hábitos adecuados de vida

HEPATITIS VIRAL
Hay una serie de microorganismos que pueden generar una serie de respuestas inflamatorias en el
hígado estando ubicados en otra parte del organismo, es decir llegaremos a una hepatitis de una
manera indirecta.

Pero cuando hablamos de hepatitis viral nos referimos a virus hepatotróficos (afectan únicamente
al hígado) hepatitis A, B, C, D, E.

Citomegalovirus: lesión directa sobre el hepatocito.


No son hepatotróficos
Virus relacionado con la fiebre amarilla: lesión sobre hepatocito

Síndromes relacionados con la hepatitis viral:


 Infección aguda asintomática con recuperación Solo indicios serológicos que
representan una alteración a nivel del hígado
 Hepatitis aguda sintomática con recuperación Acá encontraremos algunas fases
o Incubación
o Pre ictérica sintomática
o Ictérica sintomática
o Convalecencia o recuperación.
 Hepatitis crónica sin o con progresión a cirrosis Síntomas, bioquímica o serología por
más de 6 meses.
 Hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva o submasiva <0,01%, es muy rara y
cuando se da es principalmente por el virus de la hepatitis A y E

Clasificación: Lo usual
Agudas ViralHA y HE principalmente
Hepatitis
Autoinmunes
HBV, HCV, HDV

HEPATITIS VIRAL AGUDA:


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 Es una infección generalizada que afecta sobre todo el hígado


 Es causada principalmente por agentes víricos: hepatitis A, B, C, D y E
 Algunos son autoinmunes y están relacionados con ciertas enfermedades como la
enfermedad de Wilson, o enfermedades de depósito metabólico, que van a ser
principalmente crónicas, sobre todo los B, C y D.
 Producen enfermedades similares, pero morfológicamente son diferentes,
serológicamente también se van a encontrar pruebas para detección diferentes, porque
cada uno de ellos tienen una serie de propiedades específicas tanto antigénicas como
moleculares, esto es importante para saber cómo será el proceso de progresión y saber
tratarlo.
 Dentro de las hepatitis tenemos una muy importante que es la fiebre amarilla, esta me
causa otra serie de alteraciones.
 Las hepatitis hepatotróficas solamente me van a afectar el hígado, lo que pasa es que en
afectar también una serie de sustancias cuando se afecta el hígado se pueden afectar las
sustancias que él produce, una de ellas es la albumina, los factores de la coagulación,
entonces pueden acompañarse de síntomas hematológicos.

 Cuando se tiene un estudio de una biopsia hepática, con la existencia probable de una
hepatitis viral, el patólogo se acompaña de las pruebas serológicas, el paciente como
complicación puede presentar sangrado, problemas de coagulación ya que es un
procedimiento invasivo y se puede generar un hemoperitoneo.
En la biopsia hepática se puede observar el estadio de inflamación con la necrosis y el
grado de la lesión con la fibrosis, si la fibrosis es localizada, si se está extendiendo o si ya
está establecida y me indica que hay cirrosis como tal.
La hepatitis que se estudia con biopsia principalmente son las crónicas para ver que grado
de severidad lleva y si ya está evolucionando a cirrosis.

Patogenia:
Acá los virus son hepatotróficos, ellos lo que hacen es meterse dentro del hepatocito y aprovechar
su código genético, ellos pueden:
1. Lesión directa sobre la célula hepática Si es severo me produce una hepatitis aguda
fulminante y si me afecta directamente el hepatocito pero no es tan severo me va a
producir una hepatitis aguda sintomática.
2. Inducción de una respuesta inmunológica contra los Ags del virus Sobre todo los virus
crónicos (B, C y D), lo que hace que se expresen síntomas no es el virus, es la respuesta
inmunológica del paciente, es decir la respuesta inflamatoria principalmente relacionada
con la acción de los linfocitos, ellos llegan y producen alteraciones a nivel de los
hepatocitos, van a liberar sustancias y van a producir síntomas, la destrucción del
hepatocito y la aparición de la fibrosis.

El grado de inflamación y necrosis depende de la respuesta inmunológica del individuo,


independiente del tipo de virus se expresará de esta manera:
 Si es muy rápida esa respuesta inmunológica durante la fase aguda de la infección: causará
daño celular pero elimina el virus.
 Si es una respuesta inmunitaria marginal, es una respuesta más lenta, delimitada
progresiva: no se elimina el virus, hay una respuesta inflamatoria que trata de delimitar al
hepatocito pero no destruye el virus, entonces permanece allí y se conduce a un estado
crónico y portador.
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 Si es una respuesta inmunitaria acelerada o exagerada: se presentará una hepatitis


fulminante con necrosis masiva.

Lo que vemos tanto en la aguda como en la crónica es que es una reacción inmunológica:
 Cuando esa respuesta es adecuada: se trata de destruir el virus que está en el interior del
hepatocito. El hepatocito será destruido. Esto es lo que ocurre con el VHA, esta VHA
nunca tendrá a un portador asintomático, su entrada siempre lleva a que la respuesta
inmunológica lo elimine. En cambio el VHB se esconde y provoca una respuesta inmune
progresiva y persistente, es decir lo lleva a procesos crónicos.

Las manifestaciones de la hepatitis aguda se pueden dividir en 3 fases después del periodo de
incubación:

1. Periodo prodrómico o pre-ictérico:


a. Síntomas que indican afección general
i. Anorexia
ii. Nauseas
iii. Vómitos
iv. Fatiga
v. Artralgia
vi. Mialgia
b. Aumento variable de las aminotransferasa AST y ALT.

2. Periodo ictérico: Aparece 5-10 días después de la fase pre-ictérica.


a. Aumento de la bilirrubina
b. Los síntomas prodrómicos pueden empeorar al comenzar la ictericia, seguida de
una mejora clínica progresiva.
c. Hepatomegalia y prurito intenso y generalizado.

3. Fase de convalecencia: Desaparecen la mayoría de los síntomas. Desaparece el tinte


ictérico, se recupera el paciente.
La recuperación clínica completa varía según el tipo de virus (2- 12 semanas). Este tiempo
es mayor en la hepatitis B y C, es decir que estas dos también pueden presentar un
periodo de hepatitis aguda, lo que pasa es que ésta se termina prolongando.

Estudios de laboratorio:
 Integridad del hepatocito:
o Enzimas citosólicas hepatocelulares:
 Aspartato – aminotranserasa sérica
 Alanina – aminotransferasa sérica
 Lactato – deshidrogenasa sérica
 Función hepatocitaria:
o Proteínas segregadas a la sangre:
 Albumina sérica
 Tiempo de protrombina (factores V, VII, X, protrombina y fibrinógeno)
o Metabolismo hepatocitario:
 Amonio sérico
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 Función de la excreción biliar:


o Sustancias secretadas por la bilis
 Bilirrubina
o Enzimas citoplasmáticas: por daño de canalículos biliares
 Fosfatasa alcalina sérica

Hallazgos microscópicos en la hepatitis aguda: independiente del virus.


 Aspecto edematoso: Degeneración por balonización
 Colestasis: tapones de bilis en los canalículos y pigmentación marrón en los hepatocitos.
 Podemos ver pigmento relacionado también con hemorragia
 Agregados de macrófagos (células de Kuppfer)
 Veremos células inflamatorias mononucleares, pero en algunos casos veremos uno que
otro neutrófilo que me indican que el proceso está activo (están limpiando desechos)
 Apoptosis: veremos hepatocitos aislados. Es causada por LTc
 Necrosis confluente de hepatocitos, necrosis en puente entre las regiones portal- portal,
central-central o portal- central.
 A veces uno puede ver el virus con H-E, se verán los cuerpos de Mallory que son
acumulaciones eosinofílicas hallados en los hepatocitos.
 Pérdida de la estructura radial.
 Hipertrofia e hiperplasia de las células de Kupffer.
 Inflamación mixta en los espacios porta, hepatitis periportal.
 Reacción ductular.

Hepatitis viral A
 ARN sin envoltura
 Es más frecuente en la infancia
 Suele ser una enfermedad benigna y auto limitada, una vez aparece no vuelve a aparecer.
 No produce hepatitis crónica ni estado de portador asintomático y muy rara vez causa
hepatitis fulminante (<0,01%).
 Se disemina por la ingestión de agua o alimentos contaminados con el virus 
Contaminación oro – fecal
 Tiene un periodo de incubación de 1-6 semanas.
 Viremias cortas: por lo tanto usualmente no se transmite por saliva, etc.
 Está presente en el hígado, y empieza a ser excretado por la bilis (por eso la encontramos
en heces), heces y sangre durante la fase final del periodo de incubación y en la fase pre-
ictérica.
 El VHA se excreta en heces durante 2 semanas antes y 1 después del inicio la ictericia, es
decir estará en la fase preictérica o prodrómica y una vez se presentan las manifestaciones
ictéricas estará una semana después. Entonces el paciente sin hallazgos físicos
importantes ya puede estar presentando y contagiando el virus.

Epidemiología:
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 Principalmente se encuentra en zonas costeras, se puede meter dentro de mariscos y


peces y de esta manera podemos consumirlo.
 Hombre: huésped natural.
 Bajas condiciones socio-económicas.
 Lugares cerrados
 Ingestión de mariscos mal cocidos.
 Homosexualidad
 Viajeros.

Patogenia:
 Entrada oral
 Periodo de incubación de 2-6 semanas (promedio de 15
días)
 Aparato gastrointestinal
 Replicación en el intestino delgado y duodeno
 Vía hematógena
 Se ubica en el hígado
 Replicación dentro de hepatocitos
 Estasis biliar, se mezcla con ella.
 Aparecerá en las heces.
 El Ac IgG específico es protector no volverá a haber
infección por este virus.
o El Ag no se detecta fácilmente, el Ac si.

Síntomas:
 Periodo pre-ictérico: fiebre, anorexia, mialgia, vómitos, diarrea, dolor abdominal,
hepatomegalia, coluria, acolia.
 Periodo ictérico: Ictericia. Se cura espontáneamente en un 99%
 Hepatitis A anictérica: más frecuente en niños.

Complicaciones: Son muy raras


 Insuficiencia renal aguda
 Eritema multiforme
 Hepatitis aguda fulminante porque se puede desarrollar una respuesta inmunológica
muy desarrollada.

Diagnóstico serológico:
 IgM: Me indica que hay infección aguda, aparece en el comienzo de los síntomas.
 En el momento en que la IgM está elevada: virus
activo.
 La eliminación fecal del virus termina cuando los
títulos del IgM aumentan.
o El Ag empieza a desaparecer cuando los títulos
de IgM aumentan.
 La IgM permanece un poco elevada y desciende en
pocos meses y en seguida de la aparición de IgG anti-
VHA.
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 La IgG persiste durante años, otorgando protección inmunitaria frente a la reinfección por
cualquier cepa de VHA. Esta IgG es como la cicatriz de haber tenido hepatitis A.

Pronóstico:
 Buen pronóstico. La mayoría de los pacientes se recuperan de 4-8 semanas
 La hepatitis de tipo A nunca se vuelve crónica.
 Una vez que una persona se recupera de la hepatitis A, queda inmune frente al virus de la
hepatitis A para el resto de su vida y nunca vuelve a padecer la enfermedad.

Hepatitis viral B
 Virus ADN.
 Es muy resistente y puede tolerar condiciones de humedad y temperatura extremas.
 Puede producir:
o Hepatitis aguda con recuperación
o Hepatitis crónica no progresiva
o Hepatitis crónica que puede evolucionar a cirrosis
o Hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva.
o Portador asintomático.
Lo usual es que ella genere una hepatitis crónica y la HA y HE generen la hepatitis
aguda, pero ella también la puede generar.

 La sangre y los fluidos corporales representan el principal vehículo de transmisión.


o Semen, saliva, sudor, lágrimas, leche materna, secreciones patológicas.
 Tiene un proceso de incubación prolongada (4-26 semanas).
 El virus se mantiene en la sangre
 Tiene vacuna.

Modo de transmisión: Depende de la zona geográfica donde se encuentre el paciente


 Sitios de alta prevalencia:
o Transmision perinatal 90%
 Prevalencia intermedia:
o Transmisión horizontal
 Cortes leves, aperturas de piel o mucosas
 Baja prevalencia:
o Relaciones hetero u homosexuales
o Abuso de sustancias intravenosas
o Transfusiones

Transmisión: Algunos medios son:


 Jeringas, agujas o bisturís esterilizados de manera inapropiada.
 Perforaciones corporales- piercings.
 Saliva, lavado nasofaríngeo, semen, líquido menstrual y secreciones vaginales.
 Vía oral, relaciones sexuales u otra exposición íntima.
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 Esta infección se puede obtener por cualquier secreción y por vía perinatal, llega al hígado
y empieza a crecer, se puede replicar, se puede liberar el virus y en nuestra sangre
producir cuadros de viremia y allí diseminarse.

Epidemiología:
 Drogadictos
 Pacientes sometidos a múltiples transfusiones sanguíneas
 Pacientes con trasplante de órganos
 Pacientes con hemodiálisis
 Personas promiscuas.
 65%  Enfermedad subclínica:
 100% se recupera
 25%  Hepatitis aguda:
 99% se recupera
 1% hepatitis fulminante Muerte o trasplante
 5 – 10%  Hepatitis crónica:
 60% Recuperación pero siendo portador
 20 – 30% cirrosis
Muerte o trasplante
 2 – 3% carcinoma escamocelular

Patogenia:
 Entrada por vía sanguínea o contacto con secreciones corporales
 Reacción inmunológica
 Complejos inmunes circulantes
 Activación del complemento
 Inflamación
 Necrosis del hepatocito- esto ocurre por lo que el virus está en su interior y la inflamación
está destruirlo. Encontraremos neutrófilos recogiendo desechos, siendo atraído por esas
células destruidas.
 Fibrosis
 Cirrosis
 Cáncer de hígado- carcinoma hepatocelular, su mecanismo no se ha podido aclarar.

Fisiopatogenia de la infección por este virus:


 Virus no citopático
 Inflamación hepática depende de la respuesta inmune del individuo, la inflamación es la
que destruye al hepatocito
o Respuesta inmune eficiente curación y control de la infección- Falla hepática.
o Respuesta inmune deficiente Aumenta riesgo de cronicidad.
 La infección crónica produce fibrosis progresiva y cirrosis.
 La infección crónica puede producir carcinoma hepatocelular, cuyo mecanismo de
desarrollo no se ha podido aclarar.
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Serológicamente: Presenta una serie de Ags que se pueden detectar a nivel serológico
 Primero que todo identificaremos el antígeno viral, que será el antígeno de
superficieHBsAg, este es el primero en aparecer y el que me indica que el virus se
encuentra de manera activa, que está en la sangre.
o Si hay antígeno también hay anticuerpo, anti – HbsAg.

 Simultáneamente aparece el Ag del núcleo  HBcAg, este tiene a su vez un antígeno


HBeAg que corresponde a la región perinuclear y es el que implica una persistencia
contínua en la replicación del virus.

 IgM de tipo anti HBc aparece inmediatamente con inicio de síntomas y después es
reemplazado por IgG

 Existe otro muy importante que es la polimerasa ADN como transcriptasa inversa, que
se transforma en ARN y en su perfil ADN para que siga proliferando.

 La proteína HBx Se relaciona con la replicación viral y se asocia con la patogenia del
carcinoma hepatocelular, es decir que los pacientes con este hepatocarcinoma,
previamente expresan con mayor facilidad esta proteína.

 Periodo de ventana: podemos decir si hay o no infección, serológicamente es


imperceptible, no aparece ni el antígeno ni el anticuerpo de superficie. Esta se da porque
el anticuerpo contra el antígeno de superficie se demora un poco en aparecer.

 En infecciones crónicas no desaparece el HbsAg y por lo tanto no desaparece el HBcAg, ni


el HBeAg, no se encuentra el anticuerpo de superficie.

Infección aguda:
 1 – 5% Infección crónica:
o 5 – 10% Cáncer de hígado
o 30% Cirrosis:
Trasplante de hígado - muerte
 Cáncer de hígado
 Insuficiencia hepática

Complicaciones den la hepatitis B


Se da por la persistencia del Ag. De superficie.
 Hepatocarcinoma
 Cirrosis:
o Insuficiencia hepático
o Hipertensión portal

Hepatitis C
 RNA con envoltura
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 Tasa de mutación elevada Esto lleva que la respuesta inmune no sea tan eficiente. Por
esta razón no tiene vacuna, porque la respuesta cada vez es diferente
 La mayoría de los pacientes infectados progresan a enfermedad crónica.
 La sangre es el principal vehículo de transmisión.
 Tiene un periodo de incubación prolongado (2-26 semanas)
 Acá es mucho más frecuente que se adquiera el carcinoma hepatocelular

Epidemiología:
 Grupos en riesgo:
o Pacientes que fueron transfundidos antes de 1990
o Pacientes que usan o usaron drogas inyectadas
o Personas con antecedentes familiares o personales de HVC o HIV.
o Personas promiscuas
o Aquellas que se colocaron piercings o se realizaron la circuncisión.
o Personal sanitario.
o Prevalencia nivel mundial 3%
o No se conocen bien la vía de entrada del virus.

Patología:
 Periodo de incubación de 6-12 semanas.
 Alrededor del 90% de los pacientes resultan con Anti- VHC al cabo de 5 meses luego de la
infección.
 Se relaciona con hepatitis insidiosa y hepatitis crónica 10-18 años
 Cirrosis hepatocarcinoma 5-10 años.
 La mayoría de los casos son hepatitis recurrentes.
 Portadores crónicos- 85%

Complicaciones:
 70-90% desarrollan hepatitis crónica
 10-20% corren el riesgo de parecer hepatitis crónica activa y cirrosis.
 Alrededor de 25.000 personas mueren por enfermedad hepática crónica y cirrosis
asociada a hepatitis C
 La infección con frecuencia produce carcinoma hepatocelular.

Serología
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 Debido a la mutación es muy difícil encontrar al virus claramente y que no se puedan crear
las vacunas.
 Inicialmente buscaremos el Ag del virus
 Posteriormente encontraremos el Ac circulante Aparece 5 semanas después.
 El ARN del VHC se detecta en sangre durante 1-3 semanas, coincidiendo con la elevación
sérica de las transaminasas.
 Durante la infección aguda se detectan anticuerpos Anti-VHC solo en el 50-70% de los
pacientes, el resto aparecen después de 3-6 semanas.
 En la infección crónica, el ARN circulante del VHC persiste en muchos pacientes a pesar de
la presencia de Acs neutralizantes y elevación episódica de las transaminasas séricas.
 Micro: agregados linfoides.

HEPATITIS CRÓNICA:
Se define como la evidencia sintomática, bioquímica o serológica de la prolongación o de la
reaparición en una enfermedad hepática durante más de 6 meses, asociada a inflamación y
necrosis histológicamente documentada.

Más relacionado con hepatitis B y C. También lo relacionamos con:


 Agentes infecciosos: de origen viral VHB, VHC y VHB + VHD
 Agentes no infecciosos:
o Tóxicos (etanol) alcoholismo crónico.
o Metabólicas enfermedad de Wilson, hemocromatosis.
o Deficiencia de alfa-1 antitripsina.
o Fármacos anestésicos, anticonvulsivantes.
o Autoinmunes LES.

Micro: Variedades
 Hepatitis crónica persistente o pasiva Infiltrado inflamatorio en
el espacio porta. Hay escasos focos de necrosis y por ende pocos
focos de fibrosis. Asintomática y pocas manifestaciones
bioquímicas.
 Hepatitis crónica activa Infiltrado peri-portal con necrosis en
placas. Lisis de los hepatocitos. Alteración de los canalículos
biliares. Distorsión de la arquitectura del lobulillo por fibrosis.

Síntomas: Fatiga, malestar, pérdida de apetito, crisis ictérica moderada.


Hallazgos físicos: arañas vasculares, eritema palmar, hepatomegalia leve, dolor hepático,
esplenomegalia.
Estudios de laboratorio:
o Persistente elevación de los niveles séricos de las transaminasas.
o Leve aumento de lo niveles de fosfatasa alcalinas.
o Tiempo de protrombina prolongado
o Hiperglobulinemia, hiperbilirrubinemia.

ENFERMEDAD HEPÁTICA METABÓLICA


ENFERMEDAD INFLAMATORIA HEPÁTICA
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Trastornos hereditarios del metabolismo:


1. Hemocromatosis: trastorno hereditario de transmisión homocigota recesiva:
a. Se caracteriza por una acumulación excesiva de hierro en el cuerpo, el cual se
deposita principalmente en órganos parenquimatosos como el hígado o el
páncreas.
b. Se produce por una excesiva absorción de hierro.
c. Como consecuencia de la administración parenteral de hierro.
d. Mutación del gen HFE que regula la absorción intestinal de hierro de la dieta.

 Hepatocito se llena de hierro, se destruye y termina generando inflamación.

Enfermedad de Wilson:
 Alteración en la excreción del cobre.
 Es una enfermedad autosómica recesiva definida por la acumulación de niveles tóxicos de
cobre en algunos tejidos y órganos, principalmente hígado, cerebro y retina.
 Mutación del gen ATP7B que codifica para una ATPasa transportadora transmembrana de
cobre, localizada en la membrana canalicular del hepatocito.
 La alteración de la excreción biliar lleva a una acumulación de cobre en el hígado y
ocasiona una lesión tóxica por la formación de formas reactivas de oxígeno.
 El cobre no unido a la ceruloplasmina pasa desde el hígado a la circulación, ocasionando
hemólisis y cambios patológicos en otros órganos: cerebro, articulaciones, riñones.

ENFERMEDAD INDUCIDA POR FÁRMACOS O TOXINAS


 El principal órgano del cuerpo involucrado en el metabolismo y desintoxicación  está
sujeto a daño potencial por una enorme cantidad de productos químicos, tanto
farmacéuticos como ambientales.
 El daño puede resultar de:
o Toxicidad directa
o Conversión hepática de una sustancia xenobiótica a una toxina activa.
o Mecanismos inmunitarios, por un fármaco o metabolito activo que actúa como
Hapteno para convertir una proteína celular en una agente inmunógeno.

 Se caracteriza por:
o La lesión puede ser inmediata o tardar semanas- meses en desarrollarse.
o La lesión puede adoptar la forma de necrosis hepatocitaria, Colestasis o alteración
funcional hepática de comienzo insidioso.
o En clínica es histológicamente indistinguible de la hepatitis viral crónica, los
marcadores serológicos de infección viral son fundamentalmente para establecer
la distinción.

ENFERMEDAD AUTOINMUNE
 Es más frecuente en mujeres 78%, jóvenes y perimenopáusicas.
 Ausencia de marcadores serológicos virales.
 Niveles séricos de IgG y gamma globulinas elevados.
 Títulos elevados de autoanticuerpos en el 80% de los casos, ant-musculo liso (SMA) y/o
antimicrosomas de hígado y riñón.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA HEPÁTICA
SEPTIEMBRE 28/2015

 Hasta el 60% de los pacientes presentan simultáneamente otras enfermedades


autoinmunes LES, tiroiditis de Hashimoto, Síndrome de SJorgen, artritis reumatoidea,
colitis ulcerosa.
 Lesión inmunológica dirigida contra el hepatocito.

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