Cirrosis

La cirrosis es un trastorno que se define por sus características histopatológicas y

tiene muchas manifestaciones y complicaciones clínicas, algunas de las cuales
pueden ser letales. En el pasado se consideraba que la cirrosis era irreversible; sin
embargo, es evidente que cuando se elimina la agresión fundamental que ha
producido la cirrosis, se puede resolver la fibrosis. Esto es más perceptible con el
tratamiento satisfactorio de la hepatitis C crónica; sin embargo, la resolución de la
fibrosis también se observa en pacientes con hemocromatosis que se han tratado
en forma satisfactoria y enfermos con hepatopatía alcohólica que han suspendido
el consumo de alcohol. Sea cual sea la causa de la cirrosis, las características
patológicas consisten en la aparición de fibrosis de un grado tal que se produce
una distorsión estructural y se forman nódulos de regeneración. Esto da por
resultado una disminución de la masa hepatocelular y, por tanto, de la función, lo
mismo que alteraciones en el flujo sanguíneo. La estimulación de la fibrosis ocurre
cuando se activan las células estrelladas hepáticas, lo cual conlleva la formación
de mayores cantidades de colágeno y otros compuestos de la matriz extracelular.
Las manifestaciones clínicas de la cirrosis son resultado de cambios patológicos y
reflejan la gravedad de la hepatopatía. La hipertensión portal es una complicación
importante de la cirrosis descompensada e interviene en la aparición de la ascitis y
la hemorragia por várices esofagogástricas, dos complicaciones que significan una
cirrosis descompensada. La disfunción hepatocelular resulta en ictericia,
trastornos de la coagulación e hipoalbuminemia y contribuye a la encefalopatía
portosistémica. Las complicaciones de la cirrosis son, en esencia, las mismas, sea
cual sea la causa.

Cirrosis Alcohólica

El consumo crónico y excesivo de bebidas alcohólicas resulta en diferentes tipos

de hepatopatía crónica, como la hepatopatía, hepatitis y cirrosis alcohólicas.
Asimismo, el consumo excesivo de alcohol contribuye a la lesión hepática en
pacientes con otras hepatopatías, como hepatitis C, hemocromatosis y en los
enfermos con hígado graso relacionado con la obesidad. El consumo crónico de
alcohol produce fibrosis sin que ocurra inflamación o necrosis concomitantes. La
fibrosis puede ser centrolobulillar, pericelular o periportal. Cuando la fibrosis
alcanza cierto grado, se destruye la estructura normal del hígado y se sustituyen
los hepatocitos con nódulos regenerativos.
Patogenia
El etanol se absorbe en su mayor parte por el intestino delgado y, en menor grado,
por el estómago. La alcohol deshidrogena gástrica inicia el metabolismo del
alcohol. Tres sistemas enzimáticos realizan el metabolismo hepático del alcohol:
Alcohol deshidrogena citosólica, el sistema microsómico oxidante de etanol
(MEOS) y la catalasa peroxisómica. La mayor parte de la oxidación del etanol
ocurre por medio de la alcohol deshidrogena para formar acetaldehído, el cual es
una molécula muy reactiva que puede tener múltiples efectos. Por último, el
acetaldehído es metabolizado a acetato por la deshidrogenasa de aldehído. La
ingestión de etanol incrementa la acumulación intracelular de triglicéridos al
aumentar la captación de ácidos grasos y reducir la oxidación de ácidos grasos y
la secreción de lipoproteína. Se altera la síntesis de proteína, la glucosilación y la
secreción. La lesión oxidativa de las membranas del hepatocito ocurre a
consecuencia de la formación de especies de oxígeno reactivo; el acetaldehído es
una molécula muy reactiva que se combina con proteínas para formar aductos de
proteína y acetaldehído, los cuales interfieren en las actividades enzimáticas
específicas, entre las que se incluyen la formación de microtúbulos y el tránsito de
proteína hepática. Después de la lesión del hepatocito mediada por acetaldehído,
determinadas especies de oxígeno reactivo desencadenan la activación de las
células de Kupffer. En consecuencia, se producen citocinas profibrinógenas que
inician y perpetúan la activación de la célula estrellada, con la producción
resultante de un exceso de colágeno y matriz extracelular. El tejido conjuntivo
aparece en las zonas periportales y pericentrales y tarde o temprano conecta las
tríadas portales con las venas centrales formando nódulos regenerativos. Se
produce una lisis de hepatocitos y con el aumento en la producción y
almacenamiento de colágeno, aunado a una destrucción constante del hepatocito,
el hígado se contrae y se retrae. En general, este proceso tarda de años a
décadas y son necesarias lesiones repetidas.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con hepatopatía alcohólica presentan síntomas no específicos
como dolor vago en el cuadrante superior derecho, fiebre, náusea y vómito,
diarrea, anorexia y malestar general. Otra posibilidad es que tengan
complicaciones más específicas de la hepatopatía crónica, como son ascitis,
edema o hemorragia de la porción superior del tubo digestivo. En la exploración
física el hígado y el bazo suelen estar aumentados de tamaño y el borde hepático
es firme y nodular. Otros datos frecuentes incluyen ictericia de la esclerótica,
eritema palmar, telangiectasias, crecimiento de la glándula parótida, hipocratismo
digital, emaciación muscular o la aparición de edema y ascitis.
Los varones pueden tener una disminución del pelo corporal y ginecomastia, lo
mismo que atrofia testicular, lo cual es consecuencia de anomalías hormonales o
de un efecto tóxico directo del alcohol sobre los testículos.
En las mujeres con cirrosis alcohólica avanzada suelen ocurrir irregularidades
menstruales y algunas pueden presentar amenorrea. Los cambios suelen
revertirse después de suspender el consumo de alcohol.
Es posible que ocurra anemia por hemorragia de tubo digestivo crónica,
deficiencias nutricionales o hiperesplenismo causado por la hipertensión portal o
como un efecto supresor directo del alcohol sobre la médula ósea.
La bilirrubina total sérica es normal o está aumentada en caso de enfermedad
avanzada. La bilirrubina directa a menudo se encuentra un poco alta en pacientes
con bilirrubina total normal, pero es típico que la anomalía evolucione conforme se
agrava la enfermedad. Los tiempos de protrombina a menudo están prolongados y
por lo general no responden a la administración de vitamina K parenteral. Las
concentraciones séricas de sodio suelen ser normales, excepto que los pacientes
tengan ascitis, en cuyo caso están reducidas, lo cual en gran parte se debe a la
ingestión excesiva de agua libre. Lo habitual es que se incrementen las
concentraciones séricas de la alanina y la aspartato aminotransferasa.

Diagnóstico
Se considera que los pacientes que tienen alguna de las manifestaciones clínicas
antes mencionadas, datos de la exploración física o estudios de laboratorio, tienen
una hepatopatía alcohólica. Sin embargo, para establecer el diagnóstico es
necesario saber con toda seguridad que el paciente continúa consumiendo alcohol
en forma excesiva.

Tratamiento
El tratamiento de pacientes con hepatopatía alcohólica incluye principalmente la
abstinencia; un buen estado nutricional y supervisión médica a largo plazo para
tratar las complicaciones subyacentes que ocurran. Las complicaciones como la
ascitis y el edema, la hemorragia por várices o la encefalopatía portosistémica
necesitan atención y tratamiento específicos. Se administran glucocorticoides en
pacientes con hepatitis alcohólica grave. Se ha demostrado mejoría de la
supervivencia en algunos estudios. Otros tratamientos que se han utilizado son la
pentoxifilina oral, que disminuye la producción del factor de necrosis tumoral a
(TNF-a) y otras citocinas proinflamatorias. A diferencia de los glucocorticoides, que
se acompañan de complicaciones, la pentoxifilina es relativamente fácil de
administrar y tiene escasos efectos secundarios. Se han utilizado esteroides
anabólicos, propiltiouracilo, antioxidantes, colquicina y penicilamina pero no
muestran alguna ventaja clara y no se recomiendan. Como ya se mencionó, la
parte fundamental del tratamiento es suspender el consumo de alcohol.
Experiencias recientes con fármacos que disminuyen la avidez por el alcohol,
como el acamprosato cálcico, han sido favorables. Muchos pacientes pueden
tomar otros medicamentos necesarios aun cuando tengan cirrosis. El empleo de
paracetamol suele ser recomendable en pacientes con hepatopatía. Sin embargo,
si se consumen no más de 2 g de este fármaco al día, en general no hay
problemas.

Principales complicaciones de la cirrosis

La evolución clínica de los pacientes con cirrosis avanzada a menudo se complica
por el número de secuelas importantes relacionadas con la enfermedad, sea cual
sea la causa fundamental de la hepatopatía. Estas incluyen hipertensión portal y
sus consecuencias de hemorragia por várices gastroesofágicas, esplenomegalia,
ascitis, encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome
hepatorrenal y carcinoma hepatocelular

Encefalopatía hepática
Es una complicación grave de la hepatopatía crónica y se define en términos
generales como una alteración en el estado mental y en el funcionamiento
cognitivo que se presenta en pacientes con insuficiencia hepática.
La encefalopatía es mucho más frecuente en sujetos con hepatopatía crónica. Las
neurotoxinas derivadas del intestino que no son eliminadas por el hígado debido a
los cortocircuitos vasculares y la disminución en la masa hepática llegan al
encéfalo y ocasionan los síntomas que se conocen como encefalopatía hepática.
Es típico observar un incremento de las concentraciones de amoniaco en
pacientes con encefalopatía hepática, pero la correlación entre la gravedad de la
hepatopatía y la magnitud del aumento de las concentraciones de amoniaco a
menudo no es satisfactoria y la mayoría de los hepatólogos no se basa en las
concentraciones de amoniaco para establecer un diagnóstico. Otros compuestos y
metabolitos que contribuyen a la aparición de encefalopatía son algunos
neurotransmisores falsos y mercaptanos.
Manifestaciones clínicas
Cambios en el estado mental ocurren en un lapso de semanas a meses. Se
observa edema cerebral en estos pacientes, con encefalopatía grave que se
acompaña de edema de la sustancia gris. La herniación cerebral es una
complicación temida del edema cerebral en la insuficiencia hepática aguda y el
tratamiento tiene como propósito disminuir el edema con manito! y la
administración prudente de líquidos intravenosos. Los cirróticos a menudo
padecen encefalopatía como resultado de episodios desencadenantes como
hipopotasemia, infección, incremento en la carga de proteína alimentaria o
trastornos electrolíticos. Los pacientes pueden estar confusos o mostrar un cambio
en la personalidad. De hecho, se muestran muy violentos y difíciles de tratar;
también pueden tener mucho sueño y dificultades para despertarse. En los
enfermos con encefalopatía, suele haber asterixis. Ésta se desencadena haciendo
que el paciente extienda los brazos y doble las muñecas hacia atrás. Con esta
maniobra, los individuos con encefalopatía tienen un movimiento súbito de la
muñeca hacia adelante.
Diagnostico
El diagnóstico de encefalopatía hepática es clínico y electroencefalograma. Los
niveles de amonio no es una prueba diagnostica para diagnosticar esta patología.

Tratamiento
Lactulosa, 15-45 ml vía oral o por sonda nasogástrica dos a cuatro veces al día
Rifaximina: es un antibiótico de amplio espectro no sistemático, se usa en dosis de
550mg vía oral dos veces al día