Diapo 4

El alcohol se absorbe en el estómago y en el intestino delgado y alrededor del 90% es

metabolizado en el hígado, mientras que el resto es eliminado por el riñón o a través de
los pulmones. En el interior de la célula hepática, el alcohol sufre dos procesos oxidativos
mediante los cuales pasa a acetaldehído y posteriormente a acetato. El primer paso
oxidativo se produce principalmente en el citoplasma del hepatocito y está catalizado por
la enzima alcoholdeshidrogenasa. En una menor proporción el alcohol se oxida en los
microsomas a través de una vía metabólica específica denominada sistema oxidativo
microsomal para la oxidación del etanol(SMOE). Las consecuencias de la oxidación del
alcohol son la producción de acetaldehído y un desequilibrio redox, ya que se produce
nicotinamida adenina dinucleótido reducida (NADH) a partir de la nicotinamida adenina
dinucleótido (NAD+), que actúa como coenzima aceptando hidrogeniones. El segundo
paso oxidativo consiste en la formación de acetato a partir del acetaldehído, acción
catalizada por un acetaldehído deshidrogenasa con el concurso también de NAD, que se
reduce a NADH. La mayoría de efectos tóxicos del alcohol son debidos a la desproporción
NADH/NAD y a la acción tóxica directa del acetaldehído.
Diapo 5

A la desproporción NAD/NADH se la responsabiliza de multitud de trastornos metabólicos

que se observan con el consumo crónico de alcohol y que afectan principalmente a los
glúcidos, lípidos y algunas hormonas esteroideas. El desequlibrio redox favorece una
mayor formación de lactato a partir del piruvato, lo que puede generar una acidosis láctica
o una hiperuricemia por interferencia del lactato con la excreción del ácido úrico. El
aumento de NADH también interfiere con la gluconeogénesis a partir de los aminoácidos,
lo que puede explicar la hipoglucemia que presentan algunos alcohólicos. El desequilibrio
redox inhibe también la oxidación de los ácidos grasos y favorece la producción de
glicerofosfato, los dos componentes necesarios para la síntesis de triglicéridos, cuyo
acúmulo da lugar a la esteatosis.
El acetaldehído posee una gran capacidad para reaccionar con los grupos tiol y amino de
las proteínas, afectando sus funciones biológicas. En estudios experimentales se ha
demostrado que el acetaldehído altera numerosas funciones mitocondriales, incluyendo
su propia oxidación, lo que hace que se acumule cada vez más y que termine por dañar a
las membranas mitocondriales e inhibir la utilización de oxígeno y la síntesis de adenosina
trifosfato (ATP). Es probable que estas alteraciones también se produzcan en el hombre y
sean las responsables de las marcadas lesiones mitocondriales que se observan en los
alcohólicos. El acetaldehído también altera la función de las proteínas del citoesqueleto
que mantienen la arquitectura celular, provocando alteraciones en el tráfico vesicular de
proteínas, tanto en los procesos de endocitosis como de secreción. Estos fenómenos
explicarían, en parte, el aumento de tamaño y el abalonamiento de los hepatocitos debido
a la retención intracelular de proteínas solubles que se asocia a un aumento de iones y
agua para intentar mantener la presión oncótica. El acetaldehído también es capaz de
unirse a grupos tiol de ciertas moléculas como la cisteína y el glutatión, que son capaces
de aceptar radicales de oxígeno y proteger contra la lipoperoxidación de las membranas.
Estudios experimentales demuestran que la administración prolongada de alcohol
produce una depleción de glutatión y un aumento de la peroxidación lipídica. Todo esto
llevaría al daño del hepatocito.
Diapo 6

Diapo 7

El depósito de grasa en el citoplasma de los hepatocitos es la lesión más frecuente y se

observa, en mayor o menor grado, en la mayoría de los alcohólicos como lesión única o
acompañando a otras alteraciones más graves. La esteatosis es la consecuencia de los
cambios del metabolismo de los lípidos ocasionados por el alcohol y se caracteriza por el
depósito de vacuolas de grasa de distinto tamaño en los hepatocitos, que se van uniendo
hasta formar una gran vacuola sin membrana que ocupa todo el citoplasma y desplaza al
núcleo hacia la periferia de la célula (fig. 2). En ocasiones se asocia a daño celular y se
produce una respuesta inflamatoria con pa rticipación de linfocitos y macrófagos,
constituyendo los lipogranulomas. La esteatosis se localiza preferentemente en las áreas
centrolobulillares, aunque puede extenderse a todo el lobulillo.

En ocasiones predominan las manifestaciones propias de una hepatopatía crónica,

particularmente las que son consecuencia de una hipertensión portal como ascitis o
hemorragia digestiva por varices esofágicas. Con menor frecuencia la hepatitis alcohólica
cursa con signos y síntomas de insuficiencia hepatocelular grave, falleciendo los
pacientes a los pocos días con una insuficiencia renal grave e insuficiencia hepática
aguda.
Cirrosis hepática alcohólica

La cirrosis alcohólica, conocida como cirrosis micronodular, se caracteriza por la

presencia de nódulos de regeneración rodeados de tejido fibroso que reemplazan a la
estructura lobulillar normal

Entre el 5% y el 15% de los pacientes con una cirrosis alcohólica desarrollan un

carcinoma hepatocelular.
La cirrosis hepática alcohólica presenta las mismas manifestaciones clínicas que la
cirrosis de otra etiología, junto a alteraciones ligadas al alcoholismo. En este sentido son
más evidentes los signos de desnutrición e hipovitaminosis, la hipertrofia parotídea y la
retracción palmar de Dupuytren. También son frecuentes manifestaciones extrahepáticas
de alcoholismo crónico, como una polineuropatía, trastornos de conducta o cuadros
delirantes indicativos de un síndrome de abstinencia. En los exámenes plasmáticos, se
puede ver una hipertransaminasemia y un aumento de la GGT, aunque los datos más
sugestivos de cirrosis son el aumento de la gammaglobulina, el descenso de la tasa de
protrombina y una trombopenia como reflejo del grado de hiperesplenismo. Cuando la
enfermedad progresa, aparecen los signos propios de hipertensión portal como ascitis,
circulación colateral y varices esofágicas con la posibilidad de hemorragia digestiva alta y
cuando el grado de disfunción hepatocelular es muy marcado son frecuentes los
episodios de encefalopatía hepática. Ante un deterioro rápido del paciente debe
sospecharse el desarrollo de un hepatocarcinoma que actualmente puede detectarse en
fases iniciales mediante la realización de ecografías periódicas de control.
Hepatitis crónica alcohólica
Los alcohólicos presentan en ocasiones lesiones adehepáticas semejantes a una hepatitis
crónica de etiología vírica, pero el hecho de que se recuperen tras la supresión de la
ingesta de alcohol es muy sugestivo de que el agente responsable de la enfermedad sea
el alcohol. La hepatitis crónica que presentan los alcohólicos no tiene unas características
clínicas definidas y, en general, se detecta al practicar una biopsia hepática. En estos
casos los niveles de ALT suelen ser inferiores a los que se detectan en las hepatitis
crónicas por virus C. Asimismo es más frecuente que exista un aumento del cociente
AST/ALT, del volumen eritrocitario y una menor concentración sérica de proteínas totales
y de albúmina. Estos últimos datos serían consecuencia de la desnutrición asociada al
alcoholismo. La determinación sistemática de los anticuerpos frente al virus C permite
delimitar mejor la responsabilidad del alcohol en estas hepatitis crónicas.
Pronóstico

La esteatosis hepática simple tiene un buen pronóstico, aunque la evolución puede ser
menos favorable en aquellos pacientes que siguen bebiendo. Recientemente se ha
descrito que los pacientes con una esteatosis sin fibrosis, seguidos durante un período
prolongado de tiempo, también pueden evolucionar a una cirrosis. En estos casos se ha
visto que la persistencia de la ingesta de alcohol, la intensidad de las lesiones en la
biopsia inicial y el sexo femenino son los factores de mal pronóstico.

La mortalidad inmediata de la hepatitis alcohólica oscila entre el 10% y el 25% de los

casos. Los signos de mal pronóstico que comportan una elevada mortalidad durante el
primer mes después del diagnóstico son una hiperbilirrubinemia superior a 12 mg/dl, una
tasa de protrombina inferior al 50%, la encefalopatía hepática y la insuficiencia renal.

La cirrosis hepática compensada en los pacientes que dejan de beber tiene una
supervivencia acumulada media relativamente prolongada que puede llegar a ser de casi
diez años. Los signos de mal pronóstico son el aumento de la ictericia en ausencia de una
hepatitis alcohólica o de una obstrucción extrahepática, la presencia de ascitis refractaria
al tratamiento diurético, la encefalopatía, la hemorragia digestiva alta por rotura de varices
esofágicas (esofagogástricas) y la insuficiencia renal funcional progresiva. En los
pacientes que permanecían estables y presentaban un rápido deterioro del estado general
debe siempre considerarse la posibilidad de que hayan desarrollado un hepatocarcinoma.

Tratamiento

En la hepatopatía alcohólica deben considerarse varias posibilidades de tratamiento:

La primera y más esencial es la abstinencia de alcohol, medidas generales, una serie de

terapéuticas pretendidamente específicas que se han ido introduciendo en los últimos
años y cuya eficacia aún no está establecida y, finalmente, la medida más eficiente es el
trasplante hepático

En la esteatosis hepática, la abstinencia de alcohol suele ser suficiente para conseguir la

desaparición de las lesiones. En la hepatitis alcohólica, la persistencia de la ingestión de
alcohol desempeña un papel fundamental en la evolución de la enfermedad, aunque
algunas mujeres desarrollan cirrosis a pesar de la abstinencia. En la cirrosis alcohólica,
aunque el efecto de la abstinencia es controvertido, existen estudios que demuestran que
aumenta la supervivencia y retrasa la aparición de complicaciones.

Medidas generales

En el tratamiento de la enfermedad hepática alcohólica, en especial en las formas graves

que requieren hospitalización, es fundamental aplicar de manera precoz una serie de
medidas generales que por sí solas permiten reducir la mortalidad inmediata de estos
pacientes. Con frecuencia los pacientes con hepatitis alcohólica ingresan con signos de
deshidratación y desnutrición. La rehidratación, la corrección de los trastornos hidro-
electrolíticos y un aporte calórico suficiente son capaces de mejorar notablemente el
estado general del enfermo. También es conveniente administrar preparados vitamínicos
del complejo B y vitamina K. Es importante el tratamiento adecuado de las infecciones y
otras complicaciones como la ascitis, la encefalopatía y la hemorragia digestiva.
Finalmente se debe prevenir y tratar el síndrome de abstinencia.

La posibilidad de que la esteatosis hepática pueda evolucionar a formas más graves de

hepatopatía alcohólica ha estimulado la búsqueda de tratamientos específicos de la
misma. Estudios experimentales han demostrado que la administración de metadoxina
(piridoxol L,2 pirrolidona-5-carboxilato) durante tres meses a un grupo de pacientes con
una esteatosis hepática alcohólica produjo una mejoría más rápida y marcada de las
pruebas de función hepática y de los signos ecográficos de esteatosis que en los
pacientes que recibieron placebo. Por ello, la metadoxina podría ser útil en el tratamiento
de la esteatosis hepática,(incluso en los pacientes con un cierto grado de fibrosis).
El tratamiento de los pacientes con hepatitis alcohólica leve o moderada consiste sólo en
abstinencia de alcohol y soporte nutricional. Es en la hepatitis alcohólica grave, con uno o
más signos de mal pronóstico y una elevada mortalidad inmediata, donde son necesarios
otros tratamientos (es más que nada soporte dijo ella).

Los corticosteroides se han utilizado debido a su acción antiinflamatoria, a su capacidad

para influir en los mecanismos inmunológicos que están alterados en esta enfermedad, a
su efecto sobre el estado nutricional y a su acción antifibrogénica. En total se han
efectuado trece estudios controlados y los metaanálisis de estos estudios sugieren que
podrían ser útiles en los pacientes con una hepatitis alcohólica especialmente grave. Este
hecho parece confirmarse en los dos últimos estudios, en los que la administración de
corticoides a un grupo homogéneo de pacientes con una hepatitis alcohólica grave
consiguió reducir significativamente la mortalidad inmediata de los pacientes.

Dada la alta incidencia de deficiencias nutricionales que presentan los pacientes con una
hepatitis alcohólica, se han ensayado en su tratamiento diversas pautas terapéuticas con
suplementos de aminoácidos por vía parenteral o enteral. La mayoría de los estudios han
demostrado que este tratamiento tiene un efecto beneficioso sobre el estado nutricional y
sobre las pruebas de función hepática, aunque sin producir cambios en la mortalidad.

Clásicamente el tratamiento de la cirrosis consiste en abstinencia de alcohol y el

tratamiento de las complicaciones como ascitis, hemorragia digestiva, encefalopatía e
infecciones.

Actualmente y después de haber sido motivo de controversia durante años, el trasplante

hepático en la cirrosis alcohólica avanzada es una opción terapéutica aceptada en la
mayoría de los centros, y de hecho la cirrosis alcohólica representa un 20%-25% del total
de los trasplantes. Los resultados en estos pacientes son muy buenos, mejores que en las
cirrosis de etiología vírica, y el porcentaje de recidivas es relativamente bajo. Para obtener
estos buenos resultados es necesaria una cuidadosa selección de los pacientes que
incluye la exclusión de patología orgánica asociada, un soporte sociofamiliar adecuado,
que los pacientes tengan conciencia de su dependencia y un período de abstinencia
previa al trasplante de al menos seis meses.