Enfermedad Hepática Grasa No Alcohólica y EHNA

Definición de Enfermedad hepática Grasa No Alcohólica (EHGNA)

Se define por el hallazgo histológico de 5% o más de esteatosis macrovesicular de los hepatocitos en un Px sin
consumo considerable de alcohol NI presencia de otras causas de infiltración grasa.
Consumo de alcohol
Hombres  >30 g/día (>21 bebidas a la semana)
2 años
Mujeres  >20g/día (>14 a la semana)
La mayoría de los pacientes con EHGNA presentan  DM2, HAS, Obesidad y dislipidemia (Sx metabólico).
La EHGNA tiene un amplio espectro:
1. Esteatosis simple o relacionada con hígado graso no alcohólico (ERHGNA).
2. Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)
3. Cirrosis relacionada con EHGNA y hepatocarcinoma.
ERHGNA representa 70 – 75% de TODOS los pacientes con EHGNA.

Factores de riesgo de EHGNA

Relación establecida Relación emergente
Obesidad SOP
DM2 Hipotiroidismo
Dislipidemia Apnea obstructiva del sueño
Síndrome metabólico Hipopituitarismo
Hipogonadismo
 Obesidad  FR más frecuente (90%)
 DM2 y resistencia a la insulina  Segundo más frecuente (75%).

Clasificación de EHGNA (causas frecuentes)

Puede ser de causa primaria y secundaria

 Primaria (mas común)  resistencia a la insulina, obesidad, DM2 y dislipidemia.

 Secundaria (mucho menos frecuentes)  Medicamentos, toxinas, metales o anomalías de metabolismo.
 Medicamentos: Amiodarona, Glucocorticoides, Estrógenos, Tamoxifeno, Tx antirretroviral.
o Metales: Sales de bario, Cromos y Fósforos.
o Metabolismo: Galactosemia, Enfermedad de Wilson, Homocistinuria.

Fisiopatología de EHGNA y ENHA

Multifactorial.
Teoría “del doble golpe”  consiste en una mala regulación del metabolismo de ácidos grasos que provoca
esteatosis, que provoca alteraciones de la adaptación celular y vías de señalización, que después hace susceptible al
hepatocito a factores genéticos y ambientales que pueden concluir en inflamación, fibrosis y después cirrosis.

 Primer golpe  Desregulación de metabolismo de ácidos grasos.

 Segundo golpe  Susceptibilidad a factores genéticos y ambientales.
Metabolismo de lípidos
1. Absorción intestinal y lipolisis del tejido adiposo  ácidos grasos libres.
2. Almacenamiento de AGL en forma de triglicéridos en hígado.
3. Oxidación de AGL a triglicéridos por las mitocondrias y síntesis de esteres de colesterol y fosfolípidos que se
secretan en forma de VLDL.
Los reguladores del metabolismo de AGL son las catecolaminas, hormonas del crecimiento, glucagón e insulina.
Exceso de AGL al hígado  saturación de mecanismos de regulación  favorece la lipogénesis y no la lipolisis 
causa acumulación de triglicéridos en tejido hepático.
Factores más frecuentes relacionados con esteatosis  Resistencia a la insulina e hiperlipidemia.
La DM y obesidad provocan aumento de AGL en el plasma debido al exceso de la secreción de AGL de los adipocitos
resistentes a la insulina.

Enfermedad hepática no alcohólica (EHNA)

Se considera la progresión de la EHGNA
25 – 30% de los pacientes con EHGNA
Característica  Daño hepatocelular (inflamación y balonizacion), fibrosis y cirrosis hepática.
20% desarrolla cirrosis y riesgo de carcinoma hepatocelular.

Prevalencia
Prevalencia global  20 – 30% en países desarrollados.
EHGNA causa más común de enfermedad hepática crónica, afecta 80 – 100 millones.
En 2013 se convirtió en la segunda causa de enfermedad hepática de los pacientes en lista de espera para trasplante.
La prevalencia, mortalidad y morbilidad aumentan con la edad.
Más frecuente en la población hispana que caucásica y en edades mas tempranas.

 Los afectados ingieren mas HCo’s, mayor sedentarismo y acantosis nigricans  obesidad y resistencia a insulina.

Manifestaciones clínicas de EHGNA y EHNA

EHGNA  hallazgo incidental de esteatosis por estudios de imagen o alteración de PFH.
La mayoría de las veces son asintomáticos.
Síntomas con muy poca frecuencia  fatiga, debilidad y dolor en CSD (Síndrome de fatiga crónica)
Hallazgo físico más importante  hepatomegalia (75%).
Manifestaciones clínicas del Sx. Metabólico son las más comunes  sobrepeso, obesidad, acantosis nigricans, HAS,
dislipidemia.
Estigmas de hepatopatía  telangiectasias, eritema palmar, Signo de Medusa, ascitis, uñas Terry, esplenomegalia y
asterixis SOLO en px con cirrosis.

Diagnóstico
Para el Dx de EHGNA se requiere 
Datos clínicos + Comorbilidades +
Antropometría + estudios de
imagen/histología.
Dato de laboratorio más frecuente  Elevación de transaminasas <5 veces lo normal con PREDOMINIO ALT. (en la
hepatopatía por alcohol es al revés, predominio AST ***Corroborar***),
Diagnostico de certeza
No invasivos  Ultrasonografía, TAC y MRI.
Invasivos  Biopsia percutánea (mejor para Dx de EHNA, útil para cuantificar el grado de inflamación y fibrosis).
NO se debe realizar de manera confirmatoria, no tiene ningún efecto en el manejo y pronostico.
Indicaciones  Elevación persistente de Transaminasas (>6meses >1.5 veces su valor normal)

Características histopatológicas
La fibrosis es el mayor predictor de morbilidad y mortalidad.
La histopatología es INDISTINGUIBLE del daño hepático ocasionado por alcohol.
Hallazgos comunes:
1. Esteatosis
2. Necrosis hepatocelular
3. Infiltrado inflamatorio
4. Cuerpos de Mallory
5. Fibrosis
6. Cirrosis.
La EHNA es INDISTINGUIBLE de la hepatitis alcohólica y la forman 3 hallazgos principales:
1. Esteatosis
2. Inflamación
3. Balonizacion celular.

Tratamiento
Cambios en el estilo de vida
Dieta y ejercicio son los pilares del Tx de HEGNA.
La reducción de peso mejora la histología hepática de forma proporcional a la cantidad de peso perdido, la perdida del
10% mejora los hallazgos histopatológicos.
El ejercicio mejora la resistencia a la insulina.
Se recomienda dieta hipocalóricas (1,000 – 1,200 Kcal/día en mujeres y 1,200 – 1,600 Kcal/día en hombres)
Objetivo  perdida de 0.5 – 1kg por semana.
Cafeína  factor protector, 2 tazas de café al día reducen el riesgo de EHGNA (reducción de fibrosis en Px con EHNA).

Farmacoterapia
Enfocado a la reducción de la resistencia a la insulina.
1. Metformina: Manejo de la DM y el Sx. Metabólico.
Efecto adverso  Diarrea, calambres, Acidosis láctica por desviación del metabolismo hacia la cetogénesis.
2. Pioglitazona: Agonista selectivo del receptor Y (en el musculo y tejido periférico) del activador de la
proliferación de peroxisoma, mecanismo principal es la disminución de la resistencia a la insulina periférica y
hepática y de la gluconeogénesis.
Efectos adversos  Aumento de peso, disminución de la densidad ósea (etapas posmenopáusicas)
3. Vitamina E: Mejora las cifras de AST y ALT, esteatosis y daño hepático por EHNA en Px sin diabetes. El
mecanismo es la supresión de la peroxidación de lípidos y de estrés oxidativo.
Perlas clínicas
Pacientes más frecuentes con hígado graso simple (sin otra enfermedad):
1. diabéticos
2. Obesos
3. Paciente a candidato a Cx bariátrica.
4. Paciente con factores de riesgo de litiasis biliar.
Hígado en Ecografía:
1. Oscuro  liquido
2. Blanco  solido
El hígado normal tiene a verse como “vidrio despulido”, en caso de hígado graso se ve cada vez más oscuro (vesículas
de grasa).
Biopsia hepática:
Para ver si hay cirrosis.
Manejo del paciente con hígado graso.
1. Ultrasonido.
2. En caso de duda se realiza biopsia.
3. Detectar o descartar cirrosis
4. Tratamiento.
Tratamiento
El objetivo no es evitar el hígado graso, es evitar que progrese a cirrosis.
1. Cambios en estilo de vida (dieta, ejercicio cardiovascular como caminar o correr)
2. El único tratamiento que puede revertir el hígado graso es la cirugía bariátrica.
3. En la obesidad mórbida (IMC >40) la única opción es la cirugía.