Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud

Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Dirección General Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: A PACIENTE CON NUTRICIÓN ENTERAL

Dominio: 3 Eliminación e Clase: 2 Función intestinal

intercambio

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P)

Motilidad gastrointestinal disfuncional. 101510

Código Noc: Cantidad de Desviación Moderada Mantener a: 3
Definición: 1015 residuos en el del Rango Normal Aumentar a: 5
contenido
Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad Resultado: gástrico
Función aspirado
peristáltica en el sistema gastrointestinal.
gastrointestinal.
101513 Desviación Moderada Mantener a: 3
Factores relacionados (causas) (E) Dominio 02: Dolor del Rango Normal Aumentar a: 5
Salud fisiológica abdominal
 Alimentación enteral.
Clase k:
Digestión y 101514 Desviación Moderada Mantener a: 3
Características definitorias (signos y nutrición Distensión del Rango Normal Aumentar a: 5
síntomas) abdominal
Patrón 02:
Nutrición-
 Aumento del residuo gástrico metabólico 101516 Desviación Moderada Mantener a: 3
 Dolor abdominal Regurgitación del Rango Normal Aumentar a: 5
 Regurgitación

PLACE: 1
 INTERVENCIONES (NIC): alimentación enteral por sonda
ACTIVIDADES
 Explicar el procedimiento al paciente.
 Observar que la colocación de la sonda sea la correcta.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 hrs.
 Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° durante la
eliminación.
 Controlar el peso como mínimo tres veces por semana.
INTERVENCIONES (NIC): cuidados de la sonda gastrointestinal
ACTIVIDADES
 Auscultar periódicamente los ruidos intestinales
 Enseñar al paciente y a la familia los cuidados de la sonda.
 Fijar la sonda de la parte corporal teniendo en cuenta la
comodidad e integridad de la piel del paciente.
 Irrigar la sonda según corresponda.
 Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de
inserción.
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Dirección de Enfermería
PLACE: Comisión Permanente de Enfermería 2
INTERVENCIONES (NIC):
FUNDAMENTACIÓN
 En cada procedimiento hay que explicar el procedimiento para
que sepa que es lo que se le va a realizar y no tener
inconvenientes con el px.
 Así evitaremos el riesgo de bronco aspiración.
 Identificaremos con esto el hecho de presencia de diarrea o
estreñimiento.
 Podremos saber mediante el peso si el px ha tenido los nutrimentos
necesarios para que este suba y de no ser así subir la ingesta en
nutrientes.
INTERVENCIONES (NIC):
FUNDAMENTACIÓN
 Así podremos identificar si existe o hay presencia de diarrea o
estreñimiento.
 Al enseñar al familiar y al px los cuidados ellos también podrán
contribuir al bienestar de este.
 Así podrá tener una mejor comodidad el px y así mismo cuidar
la integridad de la piel para evitar ulceras o irritación.
 Podremos evitar ulceras o irritación en el área colocada de la
sonda.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: A PACIENTE CON NUTRICIÓN ENTERAL

Dominio: 11 seguridad/ Clase: 2 Lesión física

protección

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P)

Código NOC: 191804 SIEMPRE Mantener a: 5
1918 selecciona DEMOSTRADO Aumentar a:
Riesgo de aspiración
comidas según
Resultado: su capacidad
Definición: Prevención de la deglutoria
aspiración
Vulnerable a que penetren en el árbol 191806
traqueobronquial secreciones gastrointestinales, Dominio 04: Conserva una NUNCA Mantener a: 1
orofaríngeas, solidos o líquidos, que puedan Conocimiento y consistencia DEMOSTRADO Aumentar a: 5
conducta de apropiada de
comprometer la salud.
salud. las comidas
sólidas y
Factores relacionados (causas) (E) Clase T: liquidas
Control de
riesgo y 191810
 Alimentación enteral
seguridad Se queda en
 Aumento del residuo gástrico posición NUNCA Mantener a: 1
Patrón 01: erguida durante DEMOSTRADO Aumentar a: 5
Percepción- 30 min después
manejo de la de comer.
Características definitorias (signos y salud.
síntomas)

PLACE: 3
 INTERVENCIONES (NIC): precauciones para evitar la aspiración
ACTIVIDADES
 Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las
secreciones.
 Colocación erguida a más de 30° a 90° en la alimentación.
 Mantener la cabecera elevada 30-45 min después de la
alimentación
 Comprobar el residuo de la NSG o de la sonda antes de la
alimentación.
 Evitar la alimentación si los residuos son voluminosos (más de
250mL)
INTERVENCIONES (NIC): sondaje gastrointestinal
ACTIVIDADES
 Proporcionar un vaso de agua o fragmentos de hielo para que
el px degluta.
 Colocar al paciente en decúbito lateral derecho (sonda
deudonal).
 Comprobar la correcta colocación de la sonda, observando si
hay signos y síntomas de ubicación traqueal.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: A PACIENTE CON NUTRICIÓN ENTERAL
PLACE: 4
INTERVENCIONES (NIC):
FUNDAMENTACIÓN
 Así podremos observar si este tiene algún tipo de anomalía y
detectar a tiempo problemas intestinales.
 Podremos tener así al px para que no exista algún tipo de
riesgo de aspiración
 Mantener así la posición del px ayudara a que mejore la
ingesta de los alimentos.
 Al revisar el residuo podremos identificar si es conveniente el
administrar la alimentación.
 Evitarlo ayudara a que no haya un excedente de alimento y
haya problemas de distención abdominal.
INTERVENCIONES (NIC):
FUNDAMENTACIÓN
 Al dar agua ayudara a facilitar la colocación de la sonda
nasogástrica y/o orofaringe
 Así facilitara el movimiento de la sonda en el deudeno.
 Hay que corroborar la colocación correcta de esta así
podremos evitar riesgo de bronco aspiración del px.
 Dominio: 11 seguridad/ Clase: 2 lesión física
protección

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P)

Código Noc:
Deterioro de la mucosa oral 1101
110104
Hidratación Comprometido Mantener a: 2
Definición: Aumentar a: 5
Resultado:
Integridad tisular
Lesión en los labios, tejidos blandos, cavidad oral y/o piel, y
110115
orofaringe. membranas Comprometido Mantener a: 2
mucosas Lesiones
Aumentar a: 5
cutáneas
Factores relacionados (causas) (E) Dominio 02:
 Deterioro de la capacidad para deglutir Salud fisiológica 110116
Lesiones de la Comprometido Mantener a: 2
 Halitosis Aumentar a: 5
Clase L: mucosa
 Lesión oral Integridad tisular
 Úlceras orales
Características definitorias (signos y Patrón 02: 110117 Gravemente Mantener a: 1
nutricional- Halitosis Comprometido Aumentar a: 4
síntomas)
metabólica

 Factores mecánicos (dispositivo de

alimentación)

INTERVENCIONES (NIC): Fomentar la salud Bucal INTERVENCIONES (NIC):

PLACE: 5
 ACTIVIDADES
 Monitorizar el estado de la boca del paciente.
 Determinar la rutina habitual de higiene dental.
 Instruir al paciente o familiares sobre la frecuencia y la calidad
de la atención de la salud oral.
 Proporcionar cuidado oral para el paciente.
 Limpiar la boca con gasas con agua estéril o solución salina .
INTERVENCIONES (NIC): restablecimiento de la salud bucal
ACTIVIDADES
 Monitorizar el estado de la boca del paciente.
 Indicar al paciente que utilicen un cepillo con cerdas suaves, o
esponja.
 Administrar medicamentos antimicrobianos y antiinflamatorios.
 Aplicar lubricante o agua estéril para humedecer los labios y la
mucosa oral.
 Aumentar la ingesta de agua.
PLACE: 6
FUNDAMENTACIÓN
 Identificaremos en qué estado se encuentra el estado de la
mucosa oral, para ver si mejora o empeora.
 Determinar la rutina podremos tener horarios específicos para
la limpieza de la cavidad oral.
 Podremos aconsejar de los familiares en caso de que los px no
hagan caso a las conductas de limpieza de la cavidad bucal
 Después de cada comida será de suma importancia limpiar la
cavidad oral junto con dientes para poder eliminar mal alimento
INTERVENCIONES (NIC):
FUNDAMENTACIÓN
 Identificaremos en qué estado se encuentra el estado de la
mucosa oral, para ver si mejora o empeora.
 Puede usar un cepillo de cerdas suaves para evitar que se
lastime o igual usar la gasa para que sea una técnica más
delicada.
 Al administrar los medicamentos podrá disminuir la patología
que presente el px en la cavidad oral.
 Así podremos mantener hidratada la mucosa oral.